RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN Tabla 52. Indicaciones preferentes de fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica y objetivos de control según la guía K/DOQI 2004 sobre hipertensión y fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica 29 Situación a tratar Indicación Objetivo Grado de preferente de control recomendación Nefropatía incipiente* secundaria a diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 IECA o ARAII ‡ PA < 130/80 mm Hg A con PA ≥ 130/80 mm Hg Nefropatía incipiente* secundaria a diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 IECA o ARAII ‡ A con PA < 130/80 mm Hg Nefropatía establecida † secundaria a diabetes tipo 1 y presión IECA ‡ PA < 130/80 mm Hg A arterial ≥ 130/80 mm Hg Nefropatía establecida † secundaria a diabetes tipo 2 y presión ARAII ‡ PA < 130/80 mm Hg A arterial ≥ 130/80 mm Hg Nefropatía no diabética con presión arterial ≥ 130/80 mm Hg e IECA o ARAII ‡ PA < 130/80 mm Hg A índice proteínas/creatinina en orina ≥ 200 mg/g Nefropatía no diabética con presión arterial < 130/80 mm Hg e IECA o ARAII ‡ C índice proteínas/creatinina en orina ≥ 200 mg/g Nefropatía no diabética con índice proteínas/creatinina en orina Ninguna PA < 130/80 mm Hg < 200 mg/g preferencia ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; K/DOQI, Kidney Disease Outcome Quality Initiative; PA, presión arterial. * Nefropatía diabética incipiente: microalbuminuria, índice albúmina/creatinina 30-300 mg/g. † Nefropatía diabética establecida: proteinuria, índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, o insuficiencia renal. ‡ IECA y ARAII deben utilizarse a dosis medias o altas. paralelos (Tabla 47). En la Tabla 51 se exponen las definiciones de enfermedad renal, indicaciones farmacológicas y objetivos de control en las principales guías sobre el manejo de la HTA 13,33,34,205,206,550,663-667 . En la Tabla 52 se exponen las indicaciones preferentes de fármacos antihipertensivos en la ERC, objetivos de control y grados de recomendación según la guía K/DOQI 2004 sobre HTA y fármacos antihipertensivos en la ERC 29 . Tabla 53. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas y alfabloqueantes Indicación Indicación Contraindicación Contraindicación evidente posible evidente posible Diuréticos Insuficiencia cardiaca Diabetes, osteoporosis Gota Dislipemia* HTA sistólica aislada Varón con actividad Edad avanzada sexual Betabloqueantes Cardiopatía isquémica Migraña, hipertiroidismo Asma bronquial Arteriopatía periférica Insuficiencia cardiaca † Fibrilación auricular EPOC Deportistas Taquiarritmias Temblor esencial Bloqueo AV Actividad física importante grados 2-3 Dislipemia Depresión Calcioantagonistas HTA sistólica aislada ‡ Arteriopatía periférica Bloqueo AV Insuficiencia cardíaca § Edad avanzada ‡ Fibrilación auricular § grados 2-3 § Cardiopatía isquémica Alfabloqueantes Hiperplasia benigna de Dislipemia Hipotensión ortostática próstata AV, auriculoventricular; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA, hipertensión arterial. Tomada de la Guía SEH-LELHA 2002 550 * Para dosis altas. † Carvedilol, bisoprolol y metoprolol: iniciar el tratamiento con dosis mínimas e ir aumentándolas lentamente con estrecha monitorización clínica. ‡ Calcioantagonistas dihidropiridínicos. § Verapamil y diltiazem. 98
TRATAMIENTO DE LA HTA EN ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL Tabla 54. Fármacos antihipertensivos: rangos e intervalos de dosis Continuación (Tabla 54) DIURÉTICOS Diuréticos tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Diuréticos de asa Furosemida Torasemida Diuréticos distales Amiloride Espironolactona Triamterene BETABLOQUEANTES Betabloqueantes Atenolol Bisoprolol Carteolol Metoprolol Nebivolol Oxprenolol Propranolol Alfa-Betabloqueantes Carvedilol Labetalol ANTAGONISTAS DEL CALCIO Dihidropiridínicos Amlodipino Barnidipino Felodipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino No dihidropiridínicos Diltiazem Verapamil IECA Y ARAII IECA Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Rango de dosis (mg/día) 12,5-50 12,5-50 1,25-2,5 10-20 40-240 2,5-20 2,5-5 25-100 25-100 25-100 2,5-10 2,5-10 50-200 2,5-5 160-480 40-320 12,5-50 200-1.200 2,5-10 10-20 2,5-20 2-6 5-20 10-20 60-120 30-90 10-40 10-40 120-360 120-480 10-40 25-150 1-5 5-40 3-6 10-40 2,5-10 5-40 2-8 5-80 1,25-10 0,5-4 Intervalo de dosis (horas) 24-48 24 24 24 8-12 12-24 24 12-24 12-24 12-24 24 24 24 24 12-24 8-12 12 8 –12 24 24 24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24 8-24 12-24 24 8-12 12-24 12-24 24 12-24 24 24 24 24 24 24 IECA Y ARAII ARAII Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Alfabloqueantes Doxazosina Prazosina Terazosina Urapidil * Fármacos de acción central Alfametildopa Clonidina Moxonidina Vasodilatadores arteriales Hidralacina Minoxidil 8-32 600-1.200 75-300 25-100 10-40 40-80 80-320 1-16 1-15 1-20 60-180 500-2.000 0,3-1,2 0,2-0,6 50-300 2,5-40 24 24 24 24 24 24 24 12-24 12 12-24 12 8-12 12 24 8-12 12-24 ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. * Urapidil es un antagonista α1, α2 y de receptores de 5-hidroxitriptamina. Los fármacos se exponen por orden alfabético dentro de cada grupo. En la Tabla 48 figuran las recomendaciones de la presente guía para conseguir los objetivos de nefroprotección y prevención cardiovascular en el paciente con ERC. Como se ha comentado, en la mayoría de las ocasiones será preciso utilizar una combinación de 2 o más fármacos para conseguir el objetivo de un control de la PA. En la Tabla 53 se exponen las indicaciones especiales y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos de segundo, tercer y cuarto escalón en el tratamiento del paciente con ERC. En ocasiones puede plantearse una disyuntiva entre los fármacos a utilizar en el esquema de protección renal y los fármacos indicados en la prevención cardiovascular, especialmente secundaria, por lo que será preciso una individualización concreta del tratamiento. En la Tabla 54 figuran los fármacos antihipertensivos comercializados en España, las dosis y los periodos de administración. Continúa 99
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