RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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M. GOROSTIDI Y R. MARÍN ciencia renal y proteinuria < 1 g/24 horas presentaron un ritmo de deterioro de función renal más lento que los pacientes con proteinuria de mayor grado. En los pacientes con proteinuria de > 1 g/24 horas el control de la PA a cifras inferiores a 125/75 mm Hg frenó el deterioro de la función renal de forma más eficaz. En los casos con proteinuria < 1 g/24 horas el mayor beneficio se obtuvo con cifras de PA < 130/80 mm Hg 625,646 . Estos y otros estudios fueron analizados por Bakris y cols. en un documento de consenso de los grupos de trabajo de hipertensión y diabetes de la National Kidney Foundation. Este análisis se ilustra en la Figura 24, en la que se observa cómo la HTA no tratada en el paciente con insuficiencia renal se asocia con una pérdida de función renal > 10 ml/min/año, que el control estándar (140/90 mm Hg) reduce la pérdida de función a 5-6 ml/min/año y que el control a cifras < 130/85 mm Hg puede lograr una pérdida de función cercana a la observada en el envejecimiento normal 638 . Un reciente meta-análisis del grupo ACE Inhibition in Progressive Renal Disease reevaluó la eficacia del tratamiento antihipertensivo en la progresión de la ERC. Se analizaron datos de 1.860 pacientes de 52 años de edad media y se utilizó como definición de progresión de enfermedad renal la duplicación de la cifra de creatinina o la necesidad de tratamiento sustitutivo. El riesgo más bajo de progresión se observó con niveles de PA sistólica entre 110 y 119 mm Hg y una proteinuria menor 2 g/24 horas. Cuando se analizaron conjuntamente estas dos variables, PA sistólica y proteinuria, se observó un claro aumento del FG (ml/min/año) -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Presión arterial media (mm Hg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 130/85 140/90 r = 0,69; P < 0,05 HTA no tratada Fig. 24.—Correlación entre el grado de control de la presión arterial y la pérdida de filtrado glomerular en pacientes con insuficiencia renal. Resultados de 9 ensayos clínicos con pacientes con enfermedad renal diabética y no diabética. FG, filtrado glomerular; HTA, hipertensión arterial. Adaptada de Bakris y cols. 638 riesgo ligado a la PA sistólica ≥ 130 mm Hg en los casos con proteinuria ≥ 1 g/24 horas pero no en los casos con proteinuria menor 647 . Sin embargo, existen estudios con resultados neutros entre los grupos sometidos a un control estándar y a un control estricto de la PA. En el subgrupo de pacientes con nefropatía establecida del estudio Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes, con pacientes con diabetes tipo 2, los casos sometidos a un control estricto de PA (media conseguida 132/78 mm Hg) presentaron el mismo grado de deterioro de función renal que los casos sometidos a un control convencional (media conseguida 138/86 mm Hg) 648 . En el estudio African American Study of Kidney Disease (AASK), que incluyó 1.094 pacientes de raza negra americana con nefroangioesclerosis, los casos sometidos a un control más ambicioso de PA (media conseguida 128/78 mm Hg) sufrieron un deterioro de función renal similar al de los pacientes del grupo control con un objetivo estándar (media conseguida 141/85 mm Hg) 604 . Los estudios sobre los distintos aspectos del efecto del tratamiento antihipertensivo en la evolución de la enfermedad renal ofrecen resultados unánimes en cuanto al número de fármacos necesarios para conseguir un determinado grado de control. Cuando el objetivo de presión arterial es inferior a 140/90 mm Hg, en la mayoría de los casos será necesario más de un fármaco antihipertensivo. En los estudios con pacientes con insuficiencia renal, tanto de origen diabético como de causa no diabética, el número de fármacos antihipertensivos para conseguir un control < 130/80 mm Hg fue habitualmente superior a tres fármacos 604,634,635,638,646,648 . En resumen, el objetivo de PA para frenar la progresión de la enfermedad renal es una PA < 130/80 mm Hg. En casos con proteinuria ≥ 1 g/24 horas puede considerarse una intervención adicional para conseguir una PA < 125/75 mm Hg. Los estudios en los que se basan estas recomendaciones han incluido pacientes en edad adulta pero, en general, han excluido a pacientes de edad > 70 años. La aplicación de estos objetivos de PA a pacientes en edad adulta debe considerarse con un grado de recomendación A. La aplicación de objetivos estrictos de PA a pacientes de edad > 70 años debe ser valorada individualizadamente y considerarse con un grado de recomendación C. EFECTO DEL TIPO DE FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO EN LA PROGRESIÓN DE LA <strong>ENFERMEDAD</strong> RENAL El desarrollo de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina estableció en su día la hipótesis de que estos agentes conferirían una mayor nefropro- 94
TRATAMIENTO DE LA HTA EN ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL Tabla 49. Principales estudios sobre protección renal mediante tratamiento con IECA Estudio Planteamiento N Resultados principales Zucchelli y cols. 1992 650 Captopril versus nifedipina retard 121 Protección renal similar Lewis y cols. 1993 651 Captopril versus placebo 409 Protección renal mejor con captopril Hannedouche y cols. 1994 652 Enalapril versus β-bloqueante 100 Protección renal mejor con enalapril Ihle y cols. 1996 653 Enalapril versus placebo 70 Protección renal mejor con enalapril Maschio y cols. (AIPRI), 1996 654 Benazepril versus placebo 583 Protección renal mejor con benazepril GISEN (REIN), 1997 655 Ramipril versus placebo 352 Protección renal mejor con ramipril Agodoa y cols. (AASK), 2001 603 Ramipril versus amlodipino 1.094 Protección renal mejor con ramipril Segura y cols. 2001 605 IECA versus no IECA 295 Protección renal mejor con IECA Marín y cols. (ESPIRAL), 2001 656 Fosinopril versus nifedipino OROS 241 Protección renal mejor con fosinopril IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. tección debido a unas acciones hemodinámicas y tróficas intrarrenales específicas. Los efectos del bloqueo del sistema renina-angiotensina se expondrán con detalle en el capítulo 9. Los primeros estudios con fármacos IECA en pacientes con ERC, como el llevado a cabo por Ruilope y cols., demostraron su eficacia en este campo 649 . Desde entonces, se han ido publicando ensayos que han evaluado la protección renal con estos agentes. Los estudios de mayor impacto se exponen en la Tabla 49 603,605,650-656 . Los resultados, en general, son favorables al tratamiento con IECA, hecho que también se ha comprobado en los metaanálisis que han evaluado conjuntamente estos ensayos clínicos 647,657,658 . Posteriormente se desarrollaron los ARAII con un perfil de actuación renal en la línea de los fármacos IECA. En el estudio IRMA2 (Irbesartan in patients with type II diabetes and MicroAlbuminuria) se demostró que irbesartán a dosis altas (300 mg/día) fue eficaz en prevenir el desarrollo de nefropatía establecida en pacientes con diabetes tipo 2, HTA y microalbuminuria. Además, en el grupo que recibió el ARAII un porcentaje más alto presentó una regresión hacia la normoalbuminuria 622 . En los estudios IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) y RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) se demostró la eficacia de los ARAII, irbesartán y losartán respectivamente, en el tratamiento de la nefropatía establecida en casos de diabetes tipo 2. Los pacientes que recibieron un ARAII presentaron una reducción del riesgo relativo de progresión de la insuficiencia renal, necesidad de diálisis-trasplante o de muerte 634,635 . El estudio MAR- VAL (Microalbuminuria Reduction with Valsartan) ofrece resultados similares a los del IRMA2 con el dato añadido de que la prevención de la nefropatía se observó también en pacientes normotensos 659 . En el estudio GLOMERULAAR, llevado a cabo en España Tabla 50. Estudios sobre protección renal mediante tratamiento con ARAII Estudio Planteamiento Resultados principales Parving y cols. (IRMA2), 2001 622 Irbesartán 150 mg o 300 mg/día versus placebo en Favorables al ARAII a dosis altas diabéticos tipo 2 con HTA y microalbuminuria Lewis y cols. (IDNT), 2001 635 Irbesartán hasta 300 mg/día versus amlodipino versus Favorables al ARAII otros no-ARAII no-IECA no-calcioantagonistas en diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida Brenner y cols. (RENAAL), 2001 634 Losartán hasta 100 mg/día versus otros no-ARAII Favorables al ARAII no-IECA en diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida Viberti y cols. (MARVAL), 2002 659 Valsartán hasta 160 mg/día versus placebo en diabéticos Favorables al ARAII tipo 2 con o sin HTA Praga y cols. (GLOMERULAAR) 660 Losartán hasta 100 mg/día versus amlodipino en Favorables al ARAII pacientes con enfermedad renal proteinúrica no diabética ARA II, antagonista de los receptores de la angiotensina II; HTA, hipertensión arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. 95
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NEFROLOGIA VOLUMEN 24. Suplemento N
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