RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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A. CASES Y G. ESCOLAR que ximelagatran a dosis fija es tan eficaz como la anticoagulación oral en la prevención de ACV y embolismo 1079 . PREVENCIÓN PRIMARIA DE ACCIDENTES ISQUÉMICOS Varios ensayos han investigado la posible eficacia terapéutica de la aspirina en la prevención primaria de muerte por causas cardiovasculares 41,1013 . Los resultados —en grupos de individuos sin factores de riesgo— han demostrado un ligero efecto beneficioso para el grupo que tomaba aspirina, a costa de quedar expuestos a un riesgo mayor de accidentes hemorrágicos cerebrovasculares y una mayor incidencia de efectos secundarios 1009 . En vista de estos estudios, se desaconseja el uso de aspirina en la prevención primaria en población general. Un caso claramente distinto lo constituyen los individuos o pacientes de más de 50 años con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo) en los que el beneficio de la aspirina compensa los riesgos de su ingesta continuada. Estudios recientes (ver Tabla 78) indican que dosis diarias de aspirina entre 75-150 mg serían útiles en la prevención de accidentes vasculares graves en pacientes con riesgo elevado 41,1013 . Los pacientes renales además del elevado riesgo cardiovascular asociado a su condición, presentan con frecuencia hipertensión, dislipemia o diabetes asociadas. Por ello la aspirina estaría indicada en la prevención primaria de accidentes isquémicos en este grupo de pacientes. En un análisis post-hoc del estudio HOT el tratamiento con dosis bajas de aspirina en pacientes hipertensos con niveles de creatinina > 1,3 mg/dl demostró una mayor reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y de infarto de miocardio, sin aumentar el riesgo de sangrado 1080 . En un metanálisis reciente en pacientes en hemodiálisis, en los que se pudo realizar un seguimiento durante 12-18 meses de tratamiento 41 , la terapia antiplaquetaria produjo una disminución proporcional del 41% (16%) en el riesgo de aparición de eventos vasculares graves. Los resultados estarían de acuerdo con los observados en otros grupos de pacientes sin alteraciones renales. Es importante destacar que a pesar de las alteraciones conocidas de la hemostasia presentes en los enfermos de los citados estudios, sólo se observaron 46 episodios importantes de sangrado extracraneal (27/1.333 (2,0%) en terapéutica antiagregantes vs. 31/1.371 (2,3%) en los controles correspondientes; NS). A pesar de ello, el tamaño de los grupos no permite evaluar el riesgo de sangrado con suficientes garantías. En los pacientes diabéticos el tratamiento antiagregante en prevención primaria en ausencia de otros factores de riesgo no está totalmente demostrado 1081,1082 . Los pacientes diabéticos con nefropatía (incluso con microalbuminuria) deben ser considerados de alto riesgo y por ello tributarios de recibir tratamiento antiagregante 41,1081,1082 . En conclusión, la antiagregación con aspirina a dosis bajas debe ser considerada en la prevención primaria de accidentes isquémicos en los pacientes con IRC (Tabla 79). Desgraciadamente, los estudios disponibles sobre enfermos con IRC sometidos a tratamiento antiagregante no incluyen poblaciones suficientemente amplias, y con un tiempo de seguimiento prolongado. Por otro lado, los pacientes con IRC presentan un riesgo aumentado de sangrado, que aumenta con el tratamiento antiagregante, por lo que son necesarios estudios prospectivos a largo plazo que determinen con exactitud la relación beneficioriesgo, así como la dosis adecuada en estos pacientes. TERAPÉUTICA ANTIAGREGANTE TRAS IAM O ACV En pacientes no renales, la aspirina administrada a dosis de 75-325 mg/día reduce en un 20% la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio (Tablas 78 y 79) . El tratamiento con aspirina reduce la mortalidad absoluta cardiovascular (2,4%) en el primer mes post-IAM. La reducción es más importante (5,2%) cuando la aspirina se asocia a fibrinolíticos 41,1008,1011 . El período de administración probablemente debería prolongarse años. Igualmente, la administración de aspirina a dosis entre 75-325 mg/día en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q reduce en un 50% (el 5% frente al 10,1%) el riesgo de muerte en el IAM no mortal durante los primeros 3 meses, pudiéndose prolongar el beneficio hasta los dos años, con escasos efectos secundarios. Los ensayos que han evaluado el tratamiento de los síndromes coronarios agudos han excluido los pacientes con IRC terminal. Aunque no se dispone de datos específicos de pacientes renales, se acepta que los beneficios del tratamiento con aspirina y heparina en pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio son superiores al mayor riesgo de sangrado en pacientes renales. De hecho, estudios observacionales han demostrado que el tratamiento con aspirina en pacientes con infarto agudo de miocardio es tan beneficioso en pacientes con IRC o en diálisis, como en pacientes no renales y es independiente del grado de función renal 246,1083,1084 . De hecho, la infrautilización de aspirina tras el infarto de miocardio se ha considerado como uno de los factores responsables 136
TERAPÉUTICA ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA Y TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Tabla 78. Recomendaciones para el uso de agentes antiagregantes en distintas situaciones clínicas con complicaciones vasculares 1252 Situación Clínica Recomendación Especificaciones Evidencia * Referencia CARDIOLOGÍA Prevención primaria en grupos de pacientes de alto riesgo Hipertensión, Diabetes, IRC Aspirina Indirectamente aceptado 2A 2A [1103] [41,1013] Isquemia coronaria, Angina crónica estable Infarto de miocardio previo Aspirina Clopidogrel Aspirina Clopidogrel Como alternativa a la Aspirina Como alternativa a la Aspirina 1A 1C+ 1A 1A [41,1104] [1018] [41] [1018] CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA Síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST con PCI Aspirina Clopidogrel+Aspirina Inhibidores de la GPIIb-IIIa i.v. Más eficaces que la Aspirina sola Durante el procedimiento 1A 1A 1A [41] [1021] [1105] Síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST Sin PCI Aspirina Clopidogrel+Aspirina Inhibidores de la GPIIb-IIIa i.v. Más eficaces que la Aspirina sola Tirofiban y Eptifibatide 1A 1A 1A [41] [1021] [1046,1105, 1006] Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST PCI primaria Aspirina Inhibidores de la GPIIb-IIIa Abciximab 1A 1A [1103] [1107-1110] Post-pontaje aortocoronario PCI electiva Aspirina Aspirina Clopidogrel Ticlopidina Inhibidores de la GPIIb-IIIa Implantación de stent Implantación de stent Grado 2 en pacientes estables 1A 1A 1A 1A 2A [1111] [1105] [1105] [1105] [1105] NEUROLOGÍA; VASCULAR PERIFÉRICA Accidente cerebrovascular isquémico, Isquemia transitoria Aspirina Clopidogrel Como alternativa a la Aspirina 1A 1A [41,1085] [1018] Enfermedad vascular periférica Aspirina Clopidogrel Como alternativa a la Aspirina 1C+ [41,1112] [1018] TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) - TEP Profilaxis de la TVP/TEP Heparina Aspirina Aspirina Primera opción, Primeros días, Como alternativa a la heparina 1A [1085,1099, 1100] Fibrilación auricular Enfermedad valvular Ximelagatrán Aspirina En pacientes en los que los anticoagulantes orales no estén indicados. 1A 1B [41,1079, 1113] [1077,1114] Las evidencias señaladas se refieren a poblaciones de pacientes no renales: 1) Indica que el beneficio compensa claramente el riesgo; 2) La relación beneficio riesgo no está totalmente confirmada. La calidad metodológica de los estudios se clasifica alfabéticamente siendo A la máxima calidad (126). PCI: percutaneous coronary intervention. GP: glicoproteina. TEP: Tromboembolismo pulmonar 137
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NEFROLOGIA VOLUMEN 24. Suplemento N
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ÍNDICE DE TABLAS Tabla 20. Tabla 2
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BIBLIOGRAFÍA European Society of C
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