Otorrinolaringología (ORL)

Otorrinolaringología
Un paciente con vértigo periférico referirá mareo con sensación
de giro de objetos y se acompañará de un cortejo vegetativo
más o menos florido, no tendrá pérdida de conciencia ni focalidad
neurológica.
Alteraciones del reflejo vestíbulo-espinal: las pruebas de equilibrio
son Romberg (de pie, con pies juntos), marcha con ojos cerrados
(Babinski-Weil), marcha simulada (Unterberger) y la prueba de los
índices de Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas
ellas con ojos cerrados para eliminar la información visual. En el
vértigo periférico aparece en todas estas pruebas, tras un período
de latencia, una desviación hacia el lado de la lesión vestibular (lado
hipodominante) en concordancia con la fase lenta del nistagmo, a
diferencia del vértigo central, donde no existe período de latencia
y donde las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares
y atáxicas y habitualmente no concordantes con la fase lenta del
nistagmo.
Alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo): son movimientos
involuntarios y repetitivos de los ojos y se deben explorar
en las distintas posiciones del globo ocular, con fijación de la mirada
y usando gafas de Frenzel (de 20 dioptrías) para suprimir la
fijación. Se puede registrar y cuantificar la intensidad del nistagmo
mediante electronistagmografía o videonistagmografía, analizando
la velocidad de la fase lenta.
Tipos de nistagmo más importantes:
• Fisiológicos: de mirada extrema, de fatiga de la mirada, de enfoque,
optocinético y por estímulo rotatorio o térmico (prueba
rotatoria y prueba calórica).
• Patológicos. Espontáneos: vestibular periférico o central, de
fijación, direccional, de rebote, pendular, disociado. Provocados:
de posición o posicional estático, posicional dinámico, cervical,
por agitación cefálica y neumático (signo de la fístula).
Características del nistagmo vestibular periférico espontáneo:
siempre se acompaña de vértigo, es en resorte, con dos fases, una
fase lenta, que es la patológica y no define al nistagmo, y una fase
rápida compensadora, que es la que define la dirección del nistagmo.
Se inhibe con fijación ocular y aumenta con gafas de Frenzel,
su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida, es
horizonto-rotatorio (nunca vertical), congruente (movimiento igual
en los dos ojos) y de corta duración al hacerse latente por compensación
central (MIR 03-04, 259). Es unidireccional (bate en un solo sentido
independientemente de la posición de la mirada) (MIR 00-01,
57), lo habitual es que se trate de un nistagmo vestibular destructivo
y se dirija hacia el lado sano y, con mucha menor frecuencia, que
sea un nistagmo vestibular irritativo (laberintitis serosa) y se dirija
hacia el lado enfermo. El nistagmo vestibular espontáneo central
es por desinhibición y bate hacia el lado de la lesión.
Tabla 4. Diferencias entre vértigo periférico y central.
Lento
Mareo/inestabilidad
Variable
Brusco
Giratorio puro
Corta
• Nistagmo posicional dinámico: aparece por cambios de posición,
desencadenado por movimientos como la maniobra de
Dix-Hallpike. Tiene latencia, es reversible, agotable, fatigable
y siempre se acompaña de vértigo. Es el nistagmo del vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB).
• Nistagmo cervical: provocado por torsión cefálica. Aparece en
la insuficiencia vertebro-basilar.
• Nistagmo por agitación cefálica (maniobra de Moritz): genera
una excitación del aparato vestibular, que activa un nistagmo
vestibular latente por compensación central.
• Nistagmo neumático (signo de la fístula): aparece al realizar
cambios de presión en el CAE, con la pera de Politzer o el impedanciómetro,
o mediante la presión digital sobre el trago. Indica
la presencia de una fístula del oído interno espontánea o por
colesteatoma, habitualmente del conducto semicircular lateral.
El aumento de presión desplaza los líquidos laberínticos con una
corriente utriculípeta, apareciendo un nistagmo hacia el lado enfermo
y la descompresión un movimiento utriculífugo, apareciendo
un nistagmo hacia el lado sano. El pseudosigno de la fístula aparece
en perforaciones timpánicas sin fístula, por enfriamiento del canal
semicircular. El signo de Heenebert, es un signo de la fístula positivo
sin que ésta exista, patognomónico de la sífilis congénita.
Pruebas instrumentales del reflejo vestíbulo-ocular: se trata de
estimular dicho reflejo en un sujeto sano, generando un nistagmo
fisiológico calórico o rotatorio, para cuantificar la excitabilidad
refleja vestibular.
• Prueba calórica: el estímulo es la irrigación del CAE con agua
caliente o fría la cual genera una corriente endolinfática en el
conducto semicircular lateral del lado estudiado. Se produce un
nistagmo calórico que bate hacia el lado estimulado si es con
agua caliente, y hacia el lado no estimulado, si es con agua fría
(“huye del frío y se acerca al calor”).
• Prueba rotatoria: el estímulo son rotaciones que producen aceleraciones
angulares con corrientes endolinfáticas, que estimulan
ambos conductos semicirculares horizontales, produciendo un
nistagmo rotatorio, que sigue la dirección del giro.
Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema sacádico,
sistema de seguimiento ocular y estudio del nistagmo optocinético.
El nistagmo optocinético es fisiológico y se genera tras seguir
con los ojos el desplazamiento de un objeto en el campo visual y su
dirección es contraria al movimiento del objeto. Su alteración indica
patología central, siendo un signo precoz de esclerosis múltiple.
1.3. Patología del oído externo.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA.
Pericondritis del pabellón auricular. Las situaciones que preceden a
la infección del espacio subpericóndrico son muy variadas y entre
ellas incluimos traumatismos, otohematoma infectado, quemaduras,
heridas quirúrgicas, congelación, etc. Inicialmente el pabellón
está enrojecido y edematoso, luego se forman abscesos subpericóndricos,
que si persisten, necrosan el cartílago (“oreja en coliflor”). El
tratamiento debe ser precoz con antibióticos que cubran a la Pseudomonas
aeruginosa (ciprofloxacino, aminoglucósidos) y drenaje
del absceso con vendaje compresivo.
Progresiva
Neurológicos
(+/- vegetativos)
Variable
(puede ser vertical)
Disarmónico
Desproporcionado
Episódica
Otológicos
(+/- vegetativos)
Horizonto-rotatorio
Armónico
Proporcionado
Características de algunos nistagmos provocados:
• Nistagmo de posición o posicional estático: aparece al adoptar
determinadas posiciones del cuerpo.
Figura 14. Pericondritis y deformidad (“oreja en coliflor”)de pabellón
auricular.
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