Otorrinolaringología (ORL)

Otorrinolaringología
Aunque la mayoría de las epistaxis son idiopáticas, existen una
serie de factores etiológicos entre los que incluimos:
Locales: sequedad de mucosas, las infecciones nasosinusales,
alergia, tumores nasosinusales y de cavum (angiofibroma nasofaríngeo
juvenil), deformidades septales y traumatismos, enfermedad
de Rendu-Osler.
Generales: arteriosclerosis e HTA (en ancianos, sangrados más
posteriores y de peor control), las alteraciones de la coagulación
(toma de anticoagulantes, Von Willebrand, hemofilia, tumores
hematológicos) o alteraciones hormonales (embarazo, pubertad,
menstruación).
El llamado pólipo sangrante del tabique es un hamartoma
propio aunque no exclusivo del embarazo, de localización anteroinferior
y que sangra por manipulación.
• Realizar una rinoscopia anterior y endoscopia para localizar el
punto sangrante y explorar la orofaringe.
• Control de constantes (TA).
• Compresión con o sin algodón + H2O2.
• Cauterización con nitrato de plata y eléctrica, bajo visión por rinoscopia
o endoscopia, con control preciso del vaso sangrante.
• Taponamiento anterior, durante 48-72 horas (si se mantiene
más, se debe añadir antibiótico oral) con:
- Material reabsorbible (Surgicel, Gelfoam).
- Gasa de borde.
- Merocel.
• Taponamiento posterior y sondas con balón; van a permanecer
más tiempo por lo que se suele añadir antibiótico oral.
• Embolización (maxilar interna, facial) y/o ligadura (etmoidales,
maxilar interna, carótida externa).
CUERPOS EXTRAÑOS INTRANASALES.
Lo sospecharemos ante una rinorrea unilateral purulenta y fétida con
obstrucción en un niño o también si es un paciente deficiente. Si esta
clínica aparece en un adulto, habría que descartar primero la existencia
de un carcinoma nasosinusal. El cuerpo extraño lo vemos a veces
en la radiografía (si se calcifican y forman rinolitos o si son metálicos).
Se extraen arrastrándolos hacia afuera con el instrumental adecuado
(gancho abotonado, no utilizar pinzas) y nunca empujando.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
Aparece con mayor frecuencia en varones con edades comprendidas
entre 10 y 40 años. Las causas más comunes son los accidentes de
tráfico, las agresiones o los simples accidentes casuales. Conviene
recordar que la desviación septal es la causa más frecuente de insuficiencia
respiratoria nasal en el adulto.
Fracturas nasales. Fractura facial más frecuente. Para su diagnóstico
nos apoyamos más en la exploración física (inspección,
palpación y rinoscopia anterior) que en la radiología, ya que tiene
muchos falsos negativos y positivos, aunque esta última se solicita
para evitar problemas medicolegales.
Produce dolor, deformidad, epistaxis y obstrucción nasal. Es
frecuente la crepitación y/o el hundimiento de la pirámide ósea al
realizar la palpación. Es importantísimo descartar la presencia de
luxación y hematoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa
en la porción anteroinferior del septum; hay que drenarlo siempre
por el riesgo de infección, incluso tromboflebitis del seno cavernoso)
y posterior necrosis del cartílago con “nariz en silla de montar”.
Figura 35. Manejo de las epistaxis.
TRATAMIENTO.
1) Reparar los defectos de partes blandas si los hubiera.
2) Correción de las alteraciones óseas mediante reducción local de
la fractura, en los siete primeros días, y cirugía correctora más
adelante.
3) Inmovilización de la fractura con una férula durante diez días.
Perforación del tabique nasal. Aunque su causa más frecuente
suele ser la traumática (accidentes, cirugía), siempre debe descartarse
que el paciente consuma drogas por vía inhalatoria (por
ejemplo, cocaína) o tenga una rinitis granulomatosa (Wegener, etc.).
Pueden aparecer asociadas a fracturas nasales y del macizo facial.
La reparación de las perforaciones septales es quirúrgica.
Fracturas del macizo facial. Se clasifican, según Le Fort, en
tres tipos:
• Le Fort I. A través del reborde alveolar superior, separa el plano
palatodentario del resto de la cara y genera alteraciones masticatorias
y maloclusión.
• Le Fort II. Afecta a la sutura cigomaticomaxilar, raíz nasal, apófisis
pterigoides, maxilar superior y pared interna de la órbita.
• Le Fort III. Es la sutura cigomaticofrontal la que se afecta y
ocasiona una auténtica disyunción craneofacial.
Figura 36. Taponamiento con sonda con balón, taponamiento anterior
con esponja de material sintético (Merocel®), barra de
nitrato de plata para cauterización.
¿Qué hacer ante una epistaxis?:
• Una adecuada anamnesis (cuantía de la hemorragia y factores
etiológicos asociados).
Fracturas orbitarias.
• De la pared interna: es típico el enfisema, que aumenta al realizar
maniobras de Valsalva, como por ejemplo sonarse la nariz.
• Del suelo.
- Aisladas (“blow out”): el impacto sobre el globo ocular
transmite la presión a esta zona, que es la más frágil. Cursa
con enoftalmos, diplopía al mirar hacia arriba y alteraciones
sensitivas, si se lesiona el nervio infraorbitario.
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