Décimo Simposio CONAMED - Comisión Nacional de Arbitraje ...

Cuando hicimos lo mismo para otro tipo de establecimientoscomo las unidades de cuidado intensivo o serviciosde urgencia o las unidades de patologías de mama, nosencontramos que el cumplimiento de los requisitos eraprácticamente nada. Y a qué nosotros atribuimos esto esque estas unidades se crearon pero no hubo una reglamentaciónclara desde el comienzo y esto ha demandadoque hagamos una revisión de toda la regulación de quéestructuras mínimas deben tenerse y esto es uno de lostrabajos más complejos porque cada vez que uno habla deesto, está hablando de gran cantidad de recursos y en estohay que ser mínimamente realista.Como todo el mundo cita a alguien, yo voy a citar aEinstein y voy a citar esta frase que siempre me ha gustado“Conocer muchos métodos y tener poca claridad de losobjetivos parecen ser un signo de los tiempos”. Estamoshablando de la seguridad de los pacientes.La óptica con que vamos a ir a mirar el sistema es laseguridad de los pacientes. Se atiende en salud y se puedendar procedimientos adecuados. ¿Cómo sé que son adecuados?Porque existe medición del cumplimiento de losprocesos de atención adecuados y los resultados andan bien.Para medir esto hay un gran aporte de la epidemiología.Mide y dice: cuando yo hago esto así los resultados sonmejor, cuando se hacen de otra forma, los procedimientosestán mal. Y esta atención generalmente no tiene efectosadversos y se van todos muy satisfechos. En ocasiones tieneefectos adversos que son los intrínsecos a la práctica y nohay nada que hacer realmente. Por otra parte, hay unacantidad de indicaciones o procedimientos que son inapropiados,que pueden tener o no efectos adversos. Losprocesos inadecuados deben mejorarse y los más importantesson los que se han asociado a efectos adversos,porque estos son los más prevenibles.Una de las primeras estrategias que adoptamos fue medirlos efectos adversos, por ejemplo: infecciones nosocomialeso caídas de los pacientes. El tema delicado cuando uno veefectos adversos es que estos pueden derivar de prácticasadecuadas o inadecuadas y por lo tanto tenemos que tenerun fino procedimiento para distinguirlas.Hemos producido algunos sistemas en que vamos a verlas indicaciones o procedimientos a fin de conocer si sonadecuados o no, independientemente del efecto quetengan. Estos son los sistemas de supervisión interna.Finalmente está el tema más grave que cuando sonprocedimientos inadecuados tienen efectos adversos; estogenera una particular preocupación en su manejo. Por lopronto quiero adelantar que no hacemos manejo individualde casos. En el Ministerio de Salud estamos funcionandocon establecimientos que tienen tasas de efectos adversosfuera de los márgenes esperados para hacer las intervenciones.En manejo de casos individuales normalmentevan a la justicia común y con la creación de la nuevasuperintendencia con su intendencia de salud, va a ir a lossistemas de arbitraje como ustedes lo han hecho acá. Esoes muy reciente y estamos muy contentos que así sea.Esperamos que todos los prestadores hagan una revisiónfrecuente de los procesos para detectar fallas sistemáticas ymejorarlo. Que haya medición de los resultados paraidentificar efectos adversos prevenibles e identificar si es quelos resultados generales de la institución son los esperados.Para estos efectos se tiene que usar la epidemiología puesde otra manera uno nunca se va a enterar si es que lo queobtiene es bueno o malo.Vamos a hablar de qué es lo que hemos hecho. Éstasson algunas mediciones realizadas en el pasado. Aquíestamos midiendo procedimientos en forma indirecta.Nutrición parenteral: En este gráfico (Figura 1) tenemosel resultado de 41 hospitales en los que estudiamos elpromedio de días de uso de la nutrición parenteral total.Esto es un acercamiento, yo no voy a decir nada sobre losindividuos en este hospital; solamente cómo nos encontramosque en aproximadamente un tercio de loshospitales el promedio de uso de nutrición parenteral totalen menos de siete días. Desde el punto de vista clínico, unuso tan breve rara vez va a producir un beneficio real paralos pacientes; sin embargo, como vamos a ver en otrasdiapositivas se asocia a riesgos de infecciones más o menosimportantes. ¿Por qué tiene uso tan breve? No sé. En esono nos estamos pronunciando; puede ser porque lospacientes se mueren, es decir, empieza a usarla y el pacientese muere por su enfermedad o puede ser que la indicaciónes inapropiada; cualquiera sea la causa lo que se pide a losestablecimientos que tienen bajo promedio de uso denutrición parenteral es que revise la práctica. No he dichonada sobre los pacientes individuales, nada sobre los médicosindividuales que están indicando estas nutricionesparenterales. Solamente estoy diciendo aquí se prendió unaluz de alarma diciendo aquí hay algo raro en la prácticalocal que debe revisarse.Figura 1. Uso de Nutirición ParenteralUso de catéter urinario: Ejemplo en un establecimientoen que tenían una altísima tasa de infecciones urinariasasociadas a catéter urinario permanente. Yo pregunté quecómo era la práctica de uso de los catéteres urinarios. Medicen que es impecable porque los clínicos usan su mejorjuicio, son clínicos espectacularmente bien entrenados.Entonces decidimos hacer una pequeña investigaciónoperativa con los profesionales locales y anotamos las18 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005