Décimo Simposio CONAMED - Comisión Nacional de Arbitraje ...

ecuperación en cirugía de escoliosis? ¿Amputaciones endiabetes tipo 2? No hay la respuesta simple que todosquieren. El problema es cómo se decide cuál es el indicadormejor de resultados. Hay múltiples consideraciones a tener.Para escoger un indicador de resultado, hay que contarcon una serie de criterios que excluyen a un indicador: amuy largo plazo, que son compuestos de muchos elementos,que tiene mucho sesgo en la medición o sondesenlaces complejos y se están buscando indicadores quesean transversales, que nos digan cómo funciona en generalla institución, algunos específicos, que nos digan cómo estáel proceso de atención, no qué tan graves son los pacientesy que documente cómo está la atención primaria en loshospitales. El problema es tener que dar una respuesta acómo se va a comparar un establecimiento con otro, cómova a decir que este establecimiento lo está haciendo peorcuando puede ser solamente que tiene pacientes más gravesporque es el hospital de referencia. ¿Cuáles son los indicadoresde gravedad que tenemos que seguir?. Es lo máscomplejo es cómo se recolecta los datos sobre numeradores,denominadores para los pacientes y cuál va a ser el sistemade comparación. Creo que es interesante para tomar decisionespero no para decidir tanto como el nivel de calidadde un establecimiento y hay que recordar que pueden servariables de un establecimiento a otro basado en qué tipode pacientes, qué tipo de equipo de salud, qué es lo que seespera como resultado y si es que la práctica de atenciónestá basada en evidencia, es la costumbre y la racionalidad.De particular interés son aquellos indicadores de resultadoque nos muestran la existencia de errores de proceso quese asocian a efectos adversos o los errores que se repitenpor fallas de sistema. Para comparar resultados hay que tenermucho cuidado, trato siempre de desincentivar que haganesto y el principal motivo para desincentivarlos es que el díaque uno empieza a comparar y a tomar decisiones con esosresultados, el que provee los datos, va a manipular los datosy no vamos a poder comparar nunca más nada a no serque tengamos indicadores muy gruesos de letalidad. Lamuerte es un resultado claro y casi indiscutible: la personaestá muerta o no está muerta, podríamos discutir los motivospor eso necesitamos mucha epidemiología. Quiero terminarmostrando este resultado de porque uno debe tener muchacautela en cómo interpreta las cosas. Esto es hemodiálisis,la prevalencia de hepatitis C y la prevalencia de hepatitis Ben diálisis en Chile.Esto fue presentado por los clínicos en diálisis, casi todosnefrólogos que atribuyen esta gran mejoría a que desde elaño 1995 se realiza tamizaje a todas la sangre de transfusionespara hepatitis C. La medición empieza el mismo añopor lo que no es posible saber como era antes. En esteperiodo hasta 2003 ocurrieron muchas cosas más: seempezó a tamizar para hepatitis C a todos los pacientes queestaban en diálisis una vez al año y someter a aislamiento aaquellos que correspondían; los kits diagnósticos sonmejores; se cumplen las precauciones universales con sangrey fluidos corporales; se ha vacunado contra la hepatitis Bcasi todo el personal y pacientes; se ha mejorado la medicinatransfusional disminuyendo el uso de transfusiones; seutilizan métodos alternativos de manejo de la anemia; existevigilancia de reacciones adversas. Todo lo anterior debehaber afectado pero lo más probable es que año a año, ungrupo de pacientes sin hepatitis C se incorpora a diálisis y loque tenemos aquí (Figura 6) es el aumento de las cohortessanas que se van entrando al sistema diluyendo laprevalencia elevada que debe haber existido anteriormente.La hepatitis B, que la conocemos desde un par de décadasantes, mantiene una prevalencia similar a la poblacional.Esto lo presento para decir que no hay explicaciones fácilespara los resultados y que hay que tener cuidado cuandouno los interpreta.Figura 6. Prevalencia de hepatitis B y hepatitis C en pacientes en diálsis.Chile 1996-2001.Estamos estudiando en la actualidad someter algunosindicadores a prueba en terreno, por ejemplo: retornos noplanificados a quirófano, infecciones como indicadorestransversales de atención. También algunos indicadoresespecíficos tales como: pacientes en hemodiálisis que mantienenhemoglobinas iguales o mayores a 10 g/dL, letalidadintrahospitalaria por infarto agudo y por diabetes descompensadapara poner algunos ejemplos de algunosindicadores que estamos estudiando. Lo que más me temoes que va a haber pronto una gran presión y nos van aobligar a implantarlos porque entonces vamos a tener quedecir cómo se interpretan lo que será una ardua tarea quetendrá que responder nuestra Superintendencia de Salud.¿Qué es lo que vigilamos hoy en Chile?: infecciones,reacciones adversas a hemodiálisis, efectos adversos enatención odontológica y transfusiones y el uso de algunosprocedimientos. Nuestro gran desafío es encontrar buenosindicadores, buenos métodos estandarizados de recolecciónde datos, verificar la validez de ellos y captar informaciónsobre las variables confusoras para que las comparacionessean válidas. También debemos saber que el Ministerio deSalud tiene un sistema de vigilancia para algunos efectosadversos y algunos procesos de atención, se promueve quese realicen intervenciones de mejoría si hay pérdida de la22 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005