IMPORTANT - Ville de Terrebonne

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
REMPLIR UN FORMULAIRE PAR ENFANT
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Numéro de CARTE ACCÈS TERREBONNE
______________________________________ __________________________ F M
Nom de l'enfant
Prénom
________/__________/__________________
Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
______________________________________
Tél. résidence
____________________________________ __________________________ ______________
Adresse Ville Code postal
______________________________________________________________________________
N o Assurance maladie
Expiration
Problème médical de l'enfant: (spécifier) ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Nom du parent Prénom Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
_____________________________ ________________________________________________
Tél. jour
Tél. autre
AUTRE PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE
_____________________________ ___________________ ____________________________
Nom Prénom Lien
______________________________ ________________________________________________
Tél. jour
Tél. autre
J'autorise mon enfant à quitter le parc en tout temps.
Signature du parent obligatoire: X __________________________________________________
RELEVÉ 24 - REÇU POUR FINS D'IMPÔT
______________________________________________________________________________
Nom du payeur
OBLIGATOIRE POUR RELEVÉ 24 - N o ass. sociale du payeur
_______________________________________________________________________________
Adresse si différente de celle de l'enfant
NOUVEAUTÉ - Si vous désirez recevoir tous les documents reliés aux camps de jour (incluant votre reçu
d’inscription) par courrier électronique veuillez inscrire les adresses courriel de tous les payeurs)
Payeur 1
Payeur 2
Nom : ____________________________________________________________________
Adresse courriel : _________________________________________________________
Nom : ____________________________________________________________________
Adresse courriel : _________________________________________________________
INSCRIPTIONS
Site d'animation désiré :
1 er choix : _____________________________________________________
2 e choix : _____________________________________________________
Cochez vos choix ici pour les camps de jour Fripouilles
et service de garde Fripouilles
Semaines Dates Camp de jour Service de garde
Semaine 1
Semaine 2
Semaine 3
Semaine 4
Semaine 5
Semaine 6
Semaine 7
Semaine 8
26 juin au 29 juin
2 juillet au 6 juillet
9 juillet au 13 juillet
16 juillet au 20 juillet
23 juillet au 27 juillet
30 juillet au 3 août
6 août au 10 août
13 août au 17 août
COMPLÉTER ET POSTER OU DÉPOSER DANS LA CHUTE À COURRIER LE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AINSI QUE VOS PAIEMENTS À CETTE ADRESSE:
Direction du loisir et de la vie communautaire
940, montée Masson, bureau 102, Terrebonne (Québec) J6W 2C9
Si vous n’avez pas inscrit de numéro de CARTE ACCÈS TERREBONNE,
joindre les preuves de résidence à cet envoi.
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CAMP DE JOUR
À la semaine
LES FRIPOUILLES
INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL
Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août
1 er enfant 25,56 $ / sem. 31,95 $ / sem. 28,40 $ / sem. 35,50 $ / sem.
2 e enfant 23,00 $ / sem. 28,75 $ / sem. 25,56 $ / sem. 31,95 $ / sem.
3 e enfant 19,17 $ / sem. 23,96 $ / sem. 21,30 $ / sem. 26,62 $ / sem.
4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT
Non-résident 42,60 $ / sem. 53,25 $ / sem. 42,60 $ / sem. 53,25 $ / sem.
CALCUL Semaine du 26 au 29 juin _________ $ = _________ $
Nombre de semaine(s)_____ X _________ $ = _________ $
Service de garde
INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL
Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août
1 er enfant 21,17 $ / sem. 26,46 $ / sem. 23,52 $ / sem. 29,40 $ / sem.
2 e enfant 19,05 $ / sem. 23,81 $ / sem. 21,17 $ / sem. 26,46 $ / sem.
3 e enfant 15,88 $ / sem. 19,84 $ / sem. 17,64 $ / sem. 22,05 $ / sem.
4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT
Non-résident 35,28 $ / sem. 44,10 $ / sem. 35,28 $ / sem. 44,10 $ / sem.
CALCUL Semaine du 26 au 29 juin _________ $ = _________ $
Nombre de semaine(s)_____ X _________ $ = _________ $
Sorties (COCHEZ VOS CHOIX)
VOUS POUVEZ ÉGALEMENT ACHETER VOS BILLETS DE SORTIE PAR INTERNET JUSQU’AU MARDI MIDI
DE LA SEMAINE QUI PRÉCÈDE L’ACTIVITÉ.
DATES SORTIES COÛT
3 juillet Capitaine Gribou 20 $ _________ $
10 juillet Centre des sciences et IMAX 19 $ _________ $
17 juillet Beach Club (l’enfant doit savoir nager sans aide flottante) 16 $ _________ $
24 juillet Action directe-escalade 24 $ _________ $
31 juillet Royaume de nulle part 19 $ _________ $
6 août Fort Gaillard (Lundi) 12,50 $ _________ $
Camp aquatique (CAMPS DE 2 SEMAINES)
Cochez : Du 26 juin au 6 juillet Du 9 au 20 juillet Du 23 juillet au 3 août Du 6 au 17 août
INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL
Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août
1 er enfant 144,67 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem. 178,60 $ / 2 sem.
2 e enfant 130,20 $ / 2 sem. 144,66 $ / 2 sem. 144,66 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem.
3 e enfant 108,50 $ / 2 sem. 120,55 $ / 2 sem. 120,55 $ / 2 sem. 133,94 $ / 2 sem.
4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT
Non-résident 241,11 $ / 2 sem. 267,90 $ / 2 sem. 241,11 $ / 2 sem. 267,90 $ / 2 sem.
CALCUL Semaines du 26 juin au 6 juillet _________ $ = _________ $
Nombre de camp(s)_____ X _________ $ = _________ $
Service de garde (COÛT POUR 2 SEMAINES)
Cochez : Du 26 juin au 6 juillet Du 9 au 20 juillet Du 23 juillet au 3 août Du 6 au 17 août
INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL
Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août
1 er enfant 47,63 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem. 58,80 $ / 2 sem.
2 e enfant 42,87 $ / 2 sem. 47,63 $ / 2 sem. 47,63 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem.
3 e enfant 35,72 $ / 2 sem. 39,70 $ / 2 sem. 39,69 $ / 2 sem. 44,10 $ / 2 sem.
4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT
Non-résident 79,38 $ / 2 sem. 88,20 $ / 2 sem. 79,38 $ / 2 sem. 88,20 $ / 2 sem.
CALCUL Semaine du 26 juin au 6 juillet _________ $ = _________ $
Nombre de camp(s)_____ X _________ $ = _________ $
Aspirant moniteur
Résident de Terrebonne : 120,79 $ Non-résident : 181,19 $ _________ $
Total des coûts __________________ $