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FORMULAIRE D’INSCRIPTION REMPLIR UN FORMULAIRE PAR ENFANT RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Numéro de CARTE ACCÈS TERREBONNE ______________________________________ __________________________ F M Nom de l'enfant Prénom ________/__________/__________________ Date de naissance (JJ-MM-AAAA) ______________________________________ Tél. résidence ____________________________________ __________________________ ______________ Adresse Ville Code postal ______________________________________________________________________________ N o Assurance maladie Expiration Problème médical de l'enfant: (spécifier) ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nom du parent Prénom Date de naissance (JJ-MM-AAAA) _____________________________ ________________________________________________ Tél. jour Tél. autre AUTRE PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE _____________________________ ___________________ ____________________________ Nom Prénom Lien ______________________________ ________________________________________________ Tél. jour Tél. autre J'autorise mon enfant à quitter le parc en tout temps. Signature du parent obligatoire: X __________________________________________________ RELEVÉ 24 - REÇU POUR FINS D'IMPÔT ______________________________________________________________________________ Nom du payeur OBLIGATOIRE POUR RELEVÉ 24 - N o ass. sociale du payeur _______________________________________________________________________________ Adresse si différente de celle de l'enfant NOUVEAUTÉ - Si vous désirez recevoir tous les documents reliés aux camps de jour (incluant votre reçu d’inscription) par courrier électronique veuillez inscrire les adresses courriel de tous les payeurs) Payeur 1 Payeur 2 Nom : ____________________________________________________________________ Adresse courriel : _________________________________________________________ Nom : ____________________________________________________________________ Adresse courriel : _________________________________________________________ INSCRIPTIONS Site d'animation désiré : 1 er choix : _____________________________________________________ 2 e choix : _____________________________________________________ Cochez vos choix ici pour les camps de jour Fripouilles et service de garde Fripouilles Semaines Dates Camp de jour Service de garde Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5 Semaine 6 Semaine 7 Semaine 8 26 juin au 29 juin 2 juillet au 6 juillet 9 juillet au 13 juillet 16 juillet au 20 juillet 23 juillet au 27 juillet 30 juillet au 3 août 6 août au 10 août 13 août au 17 août COMPLÉTER ET POSTER OU DÉPOSER DANS LA CHUTE À COURRIER LE FORMULAIRE D’INSCRIPTION AINSI QUE VOS PAIEMENTS À CETTE ADRESSE: Direction du loisir et de la vie communautaire 940, montée Masson, bureau 102, Terrebonne (Québec) J6W 2C9 Si vous n’avez pas inscrit de numéro de CARTE ACCÈS TERREBONNE, joindre les preuves de résidence à cet envoi. 42 CAMP DE JOUR À la semaine LES FRIPOUILLES INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août 1 er enfant 25,56 $ / sem. 31,95 $ / sem. 28,40 $ / sem. 35,50 $ / sem. 2 e enfant 23,00 $ / sem. 28,75 $ / sem. 25,56 $ / sem. 31,95 $ / sem. 3 e enfant 19,17 $ / sem. 23,96 $ / sem. 21,30 $ / sem. 26,62 $ / sem. 4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT Non-résident 42,60 $ / sem. 53,25 $ / sem. 42,60 $ / sem. 53,25 $ / sem. CALCUL Semaine du 26 au 29 juin _________ $ = _________ $ Nombre de semaine(s)_____ X _________ $ = _________ $ Service de garde INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août Sem. du 26 au 29 juin Du 2 juillet au 17 août 1 er enfant 21,17 $ / sem. 26,46 $ / sem. 23,52 $ / sem. 29,40 $ / sem. 2 e enfant 19,05 $ / sem. 23,81 $ / sem. 21,17 $ / sem. 26,46 $ / sem. 3 e enfant 15,88 $ / sem. 19,84 $ / sem. 17,64 $ / sem. 22,05 $ / sem. 4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT Non-résident 35,28 $ / sem. 44,10 $ / sem. 35,28 $ / sem. 44,10 $ / sem. CALCUL Semaine du 26 au 29 juin _________ $ = _________ $ Nombre de semaine(s)_____ X _________ $ = _________ $ Sorties (COCHEZ VOS CHOIX) VOUS POUVEZ ÉGALEMENT ACHETER VOS BILLETS DE SORTIE PAR INTERNET JUSQU’AU MARDI MIDI DE LA SEMAINE QUI PRÉCÈDE L’ACTIVITÉ. DATES SORTIES COÛT 3 juillet Capitaine Gribou 20 $ _________ $ 10 juillet Centre des sciences et IMAX 19 $ _________ $ 17 juillet Beach Club (l’enfant doit savoir nager sans aide flottante) 16 $ _________ $ 24 juillet Action directe-escalade 24 $ _________ $ 31 juillet Royaume de nulle part 19 $ _________ $ 6 août Fort Gaillard (Lundi) 12,50 $ _________ $ Camp aquatique (CAMPS DE 2 SEMAINES) Cochez : Du 26 juin au 6 juillet Du 9 au 20 juillet Du 23 juillet au 3 août Du 6 au 17 août INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août 1 er enfant 144,67 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem. 178,60 $ / 2 sem. 2 e enfant 130,20 $ / 2 sem. 144,66 $ / 2 sem. 144,66 $ / 2 sem. 160,74 $ / 2 sem. 3 e enfant 108,50 $ / 2 sem. 120,55 $ / 2 sem. 120,55 $ / 2 sem. 133,94 $ / 2 sem. 4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT Non-résident 241,11 $ / 2 sem. 267,90 $ / 2 sem. 241,11 $ / 2 sem. 267,90 $ / 2 sem. CALCUL Semaines du 26 juin au 6 juillet _________ $ = _________ $ Nombre de camp(s)_____ X _________ $ = _________ $ Service de garde (COÛT POUR 2 SEMAINES) Cochez : Du 26 juin au 6 juillet Du 9 au 20 juillet Du 23 juillet au 3 août Du 6 au 17 août INSCRIPTION LE OU AVANT LE 12 AVRIL À COMPTER DU 13 AVRIL Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août Sem. du 26 juin au 6 juillet Du 9 juillet au 17 août 1 er enfant 47,63 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem. 58,80 $ / 2 sem. 2 e enfant 42,87 $ / 2 sem. 47,63 $ / 2 sem. 47,63 $ / 2 sem. 52,92 $ / 2 sem. 3 e enfant 35,72 $ / 2 sem. 39,70 $ / 2 sem. 39,69 $ / 2 sem. 44,10 $ / 2 sem. 4 e enfant et + GRATUIT GRATUIT GRATUIT GRATUIT Non-résident 79,38 $ / 2 sem. 88,20 $ / 2 sem. 79,38 $ / 2 sem. 88,20 $ / 2 sem. CALCUL Semaine du 26 juin au 6 juillet _________ $ = _________ $ Nombre de camp(s)_____ X _________ $ = _________ $ Aspirant moniteur Résident de Terrebonne : 120,79 $ Non-résident : 181,19 $ _________ $ Total des coûts __________________ $
MODALITÉS D’INSCRIPTION Inscription : Les formulaires d’inscription peuvent nous être acheminés par la poste, nous être remis en personne ou peuvent être déposés dans la chute à courrier à la Direction du loisir et de la vie communautaire au 940 montée Masson, bureau 102, Terrebonne Qc J6W 2C9. Les demandes d’inscription doivent être reçues à nos bureaux, au plus tard le mercredi midi de la semaine précédant l’activité. Clientèle : Les programmes de camp de jour sont offerts prioritairement aux résident(e)s de Terrebonne. Les non-résidents peuvent s’inscrire, toutefois leurs demandes ne seront traitées qu’à partir du 24 mai, selon les places demeurées disponibles. Le participant(e) doit avoir atteint l’âge requis au 30 septembre 2012. Preuve de résidence : À moins de posséder votre Carte Accès Terrebonne valide, il est obligatoire de joindre au formulaire d’inscription la preuve de résidence de l’enfant, telle une photocopie du bulletin scolaire sur laquelle apparaît le nom de l’enfant et son adresse de résidence. À défaut du bulletin scolaire, le certificat de naissance de l’enfant et la preuve de résidence du parent (ex.: photocopie du compte de taxes ou une copie récente d’un compte de service comme Bell ou Hydro Québec) seraient acceptés. Les formulaires d'inscription incomplets seront traités uniquement à la réception de l’information manquante. Paiement : Les coûts doivent être tous acquittés avant le début des activités, par chèque ou mandat poste à l’ordre de la Ville de Terrebonne par courrier ou bien en personne en comptant ou par carte de débit. Le paiement peut être effectué en totalité ou en 3 versements égaux, à savoir : 1 er versement • Chèque daté du jour de l’envoi 2 e versement • Chèque daté du 20 avril 2012 3 e versement • Chèque daté du 25 mai 2012 Après le 25 mai, tous les paiements devront être effectués en argent comptant, carte de débit, chèque certifié ou mandat-poste. Des frais administratifs de 35 $ sont applicables pour tout chèque retourné par votre institution bancaire (ex. : chèque sans provision, compte fermé, arrêt de paiement, etc.) et l’inscription est automatiquement annulée. Relevé 24 : Conformément à la Loi sur l’impôt, le payeur doit obligatoirement fournir son numéro d’assurance sociale, sans quoi l’émission du Relevé 24 ne pourra pas être effectuée. Celui-ci sera envoyé par la poste au plus tard le 28 février 2013, conformément à la loi. Confirmation - NOUVEAUTÉ : Suivant le traitement de votre inscription, un reçu d’inscription vous sera envoyé par courrier électronique (vous devez remplir les informations à ce sujet sur le formulaire d’inscription sous la rubrique «Renseignements personnels») ensuite les documents intitulés «Code de vie», «Consignes du programme» et «Fiche d’identification» vous seront également envoyés par courrier électronique. Ils sont également disponibles sur notre site Internet à www.ville.terrebonne.qc.ca sous le répertoire des activités en ligne sous l’onglet Formulaires. Si aucune adresse courriel ne figure à l’endroit indiqué sur le formulaire, tous les documents vous seront envoyés par la poste. Annulation, transfert et remboursement : Toute demande doit être effectuée au plus tard le mercredi midi la semaine précédant l’activité, en téléphonant au 450 961-2001, poste 4000. Des frais administratifs de 10$ par demande seront exigés. Aucun fractionnement de coût ne sera considéré (à la journée ou à l’heure). Seuls seront autorisés des remboursements au prorata pour des raisons de santé (maladie ou blessure), si le participant ne peut plus suivre ses activités, sur présentation d’un certificat médical. Les frais administratifs de 10 $ seront applicables. S’il y a annulation d’une activité par la Direction du loisir et de la vie communautaire, un remboursement total sera effectué. Retard : Une pénalité de 5 $ aux 15 minutes entamées sera imposée aux parents qui viendront chercher leur(s) enfant(s) en retard ou les déposeront trop tôt au camp de jour ou au service de garde. Le paiement devra être fait en argent comptant le jour même, auprès du moniteur.. CONCEPTION ET ILLUSTRATIONS : ROBERT DEVOST GRAPHISTE INC. INFORMATION DIRECTION DU LOISIR ET DE LA VIE COMMUNAUTAIRE 450 961-2001, poste 4000 43
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