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Evaluation et prise en charge de la filariose lymphatique

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Formu<strong>la</strong>ire d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>la</strong> fi<strong>la</strong>riose <strong>lymphatique</strong><br />

Nom <strong>de</strong> l’ag<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé ................................................................................................................................................................................................................................<br />

Vil<strong>la</strong>ge ....................................... Rue .......................................................................................................................................................................................................................<br />

Nom du ma<strong>la</strong><strong>de</strong> ................................................................................................................................ Sexe ....................................... Age ........................................<br />

Date<br />

Visite<br />

1<br />

2<br />

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non<br />

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui<br />

Non<br />

Lymhoedème<br />

Accès aigu<br />

Hydrocèle<br />

Blessures<br />

cicatrisées<br />

Transfert<br />

du ma<strong>la</strong><strong>de</strong><br />

77

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