Prise en charge thérapeutique et suivi des spondylarthrites

Prise en charge thérapeutique et suivi des spondylarthritesgastrique que duodénal, tant sur des durées courtes que longues d’usage des AINS (y comprisaspirine), avec des variations importantes entre les études. L‘incidence sur de longues périodesétait de 18 à 47 % au niveau gastrique et de 2 à 8 % au niveau du duodénum. Sur le courtterme, 37 % des patients développèrent des lésions gastriques sévères, et 13 % au niveau duduodénum.La revue systématique de la littérature sur la période 1980-2000 publiée par Hernández-Díaz etGarcía Rodríguez (70) s’appuyant notamment sur de grandes bases de données montre encompilant les données que l’incidence des perforations pour 1 000 personnes-années est de0,10 (IC95 : 0,04-0,20), celle des saignements est de 0,92 (IC95 : 0,66-1, 27) et de 0,98 (IC95 :0,83-1,15) pour les ulcères sévères (niveau de preuve 2).La méta analyse publiée en 2001 par Leandro et al. (71) après revue systématisée de lalittérature (1986 – 1999), sur la base de 21 publications d’essais contrôlés randomisés (1 904patients et 636 volontaires sains) montre un taux de lésions sévères chez le volontaire sain(sans traitement gastroprotecteur) de 68 % et de 22 % au niveau de l’estomac et du duodénumrespectivement. Ces mêmes taux sont significativement plus bas chez le patient arthritique : 16% (p < 0,001) et 8,5 % (p < 0,001).Une méta analyse de 32 essais cliniques randomisés et 13 grandes cohortes a été publiée en2004 (recherche systématique de la littérature : 01/1985 – 01/2003) par Richy et al. pourl’Organisation mondiale de la santé (OMS) (72). Elle montre sous AINS un risque relatif decomplication gastro-duodénale de 1,55 (données sur 30 essais contrôlés randomisés).L’association AINS-ulcère peptique non compliqué a été étudiée par García Rodríguez etHernández-Díaz en comparant 1 197 cas à 10 000 contrôles appariés au sein d’une cohorteprospective en population (âge : 40-79 ans) (73). L’incidence globale (AINS ou aspirine) d’ulcèrepeptique non compliqué était de 1,03 % (IC95 : 0,97-1,08) pour 1 000 personnes-années.L’utilisation d’AINS multiplie le risque par 4 (IC95 : 3,2-5,1) (niveau de preuve 2).o Rôle de la dose utiliséeL’ensemble des études revues par Hawkey en 2000 montrait une relation linéaire entre le risquede complications ulcéreuses et la dose d’AINS utilisée, sans dose plafond (74). Le risqued’ulcère peptique non compliqué est de 2,6 (IC95 : 2,0-3,5) pour une dose moyenne contre 4,9(IC 95 : 3,8-6,5) par rapport à une dose élevée (73).Dans la méta analyse de Richy et al., la dose quotidienne n’intervient significativement que pourl’indométacine (test t de Kendal : p < 0,05) (72).o Rôle de la durée du traitementEnviron 20 % des malades traités par AINS souffrent de symptômes digestifs après 6 mois detraitement. La prévalence des ulcères gastroduodénaux sous AINS au long cours (3 mois ouplus) est de 20 % à 30 % (75) (Livre blanc de gastroentérologie).La méta analyse de Koch et al. en 1996 (revue systématique des essais contrôlés randomisésparus entre 1970 et 1994) a montré les risques moyens suivants (76) selon la durée dutraitement par AINS :ulcères gastriques : 3,6 % pour un traitement court par AINS (< 2 semaines) et 6,8 % pourun traitement plus long (> 4 semaines) ; lésions gastriques (plus de 5 lésions ou 1 ulcère) : 53 % et 6,8 % ; ulcères duodénaux : 3 % et 4 % ; lésions duodénales (plus de 5 lésions ou 1 ulcère) : 11 % et 12 %.HAS / Service des Bonnes pratiques professionnelles et Service Évaluation médico-économique et santé publique /septembre 2008-33 -