JOURNAL ASMAC No 3 - juin 2019

Journal
N o 3, juin 2019
ASMAC
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Fake
Falsifications,
impostures et
erreurs
Page 27
Gynécologie
La médecine de précision
pour le carcinome mammaire
Page 45
Neurologie
Le vieillissement du cerveau
Page 48
Politique
Vers un plafonnement
des prestations médicales?
Page 6

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Sommaire
Editorial
5 Tu ne mentiras point
Politique
6 Un plafond en forme de marteau
8 Musique d’avenir et «guerre des roses»
11 L’essentiel en bref
Formation postgraduée /
Conditions de travail
13 A l’époque, un marathon de 168 heures
18 Apprendre à lire
ASMAC
19 Nouvelles des sections
23 ASMAC-Inside
25 Conseil juridique de l’ASMAC
Point de mire: Fake
27 Deepfake – lorsque les images mentent
30 Lorsque des chercheurs créent un
savoir falsifié
32 Lorsque des forces obscures sont
librement à l’œuvre
34 Rester vigilant lors de l’importation de
médicaments
38 Des presti digitateurs chez les
délinquants
40 A la recherche de la vérité
43 Tout faux malheureusement
Perspectives
45 Actualités en anesthésiologie – le rôle
de l’anesthésie dans la chirurgie
tumorale: La médecine de précision,
un facteur de succès
48 Aus der «Praxis»: Alterung des Gehirns:
Charakterisierung mittels MRT
54 Un patient très spécial
MEDISERVICE
55 Le chemin vers le cabinet médical (3):
Plus qu’un poste de travail
58 Boîte aux lettres
59 L’assurance auto vouée à disparaître?
61 Randonnée: deux accessoires pour
avoir le pied sûr
62 Impressum
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STS 0292
LE
VIGARO
291
/ 02.2019
Plus qu’une newsletter pour la médecine de laboratoire
Dr méd. Edouard H. Viollier, FMH Médecine interne
Dominic Viollier, lic. oec. HSG
Nutrogramme
Complément de l’investigation d’une dénutrition
Prémisse
Avantage
L’âge avançant, de plus en plus de patients souffrent
de dénutrition. Les conséquences de cette dénutrition
sont des capacités physiques et cognitives
diminuées, des troubles de la cicatrisation, une
prédisposition aux infections, une diminution de la
qualité de vie ainsi qu’une augmentation de la morbidité
et de la mortalité.
• Objectivation, étiologie et approche thérapeutique
lors d’une suspicion de dénutrition
• Objectivation du suivi d’un traitement nutritionnel
Interprétation
Reconnaître
la dénutrition
Degré de dénutrition
Valeur de référence modéré moyen sévère
Protéines / Enzymes
Albumine (g/L) 37 – 51 32 – 36 28 – 32 < 28
Préalbumine / TTR (mg/L) 200 – 400 120 – 200 100 – 119 < 100
Retinol Binding Protein (mg/L) 30 – 60 23 – 29 18 – 22 < 18
Vitamines / Métabolisme
Acide folique érythrocytaire (nmol/L) 366 – 1496 310 – 365 195 – 309 < 195
HbA1c < 6.1 % ≥ 6.1 % Suspicion de diabète
Vitamine B12 active (pmol/L) > 40 35 – 40 25 – 34 < 25
Zinc (μmol/L) 12.0 – 26.0 10.1 – 11.9 6.7 – 10.0 < 6.7
Métabolisme du fer
Ferritine (μg/L) 30 – 300 20 – 30 10 – 20 < 10
Inflammation
Protéine C-réactive, CRP (mg/L) < 10 > 10 Signe évocateur d’une inflammation
Thyroïde
TSH (mU/L) 0.55 – 4.78 > 4.78 Signe évocateur d’une hypothyroïdie
Pour une meilleure interprétation, il faut respecter les valeurs de référence mentionnées sur le rapport,
car elles peuvent varier selon l’âge.
Comme certains paramètres peuvent également être influencés par d’autres processus
inflammatoires, l’interprétation doit impérativement être effectuée selon le contexte clinique.
Matériel Tube sérum gel, jaune or (1) Tube EDTA, lilas (6), non centrifugé Tube oligoéléments, bleu (15)
Prix CHF 239.10
Information Littérature sur demande
Dr sc. nat. ETH Stefano Longoni, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, MHA, resp. des départements Production Est / Assurance Qualité
Dr phil. II Maurus Curti, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable Analyses spéciales
Dr pharm. Sarah Molteni, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable adj. Assurance qualité
Dr rer. nat. Corinne Ruppen, Candidate Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, Corelab
Dr phil. II Fabrice Stehlin, Candidat Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, chef d’équipe Corelab
Rédaction
Dr méd. Maurice Redondo, FMH Hématologie, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable du département Production Ouest

Editorial
Tu ne
mentiras point
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef du
Journal ASMAC
Non, l’interdiction de mentir ne figure pas parmi les dix
commandements; le neuvième commandement dit qu’il ne
faut pas porter de faux témoignage contre son prochain.
Bien sûr, il existe beaucoup de passages dans la bible qui
condamnent le mensonge, mais il fait précisément défaut dans le décalogue.
Peut-être parce que ce commandement est, contrairement aux autres,
si difficile à respecter? D’après une étude publiée par la NZZ en 2018,
chacun ment environ 25 fois par jour. Evidemment, la plupart du
temps il s’agit de petits mensonges pour ne pas froisser son vis-à-vis
ou se tirer élégamment d’une situation critique: «Je dois raccrocher,
quelqu’un sonne à la porte», «tu fais bonne figure en toute circonstance»,
«le gâteau est excellent». Nous connaissons et utilisons tous
ce genre de phrases creuses. En revanche, le faux témoignage a des
conséquences bien plus graves.
Dans notre Point de mire, nous vous parlons de falsifications, de
théories du complot et d’imposture, des sujets qui dépassent largement
le cadre du pieux mensonge. Grâce aux nouveaux médias, les
falsifications ou fausses nouvelles peuvent être diffusées plus rapidement
et pratiquement sans qu’elles soient filtrées, avec des conséquences
imprévues. Et alors que d’un côté, on enjolive, falsifie ou tait
les faits, la confiance baisse de l’autre et les parois des bulles respectives
deviennent imperméables. Aujourd’hui, il serait pourtant facile,
grâce à Internet, de vérifier les faits.
Et pour élargir quelque peu notre propos, nous ajoutons à ce thème
inquiétant des erreurs historiques et des faux traumatismes.
En prévision des élections fédérales, on assiste à de singulières
cabrioles et pirouettes sous la coupole fédérale, bien sûr à l’intention
de l’électorat intéressé. La politique de la santé n’est pas épargnée,
au contraire: celui qui veut s’assurer les faveurs des citoyens change
vite de bord et fait de petits cadeaux. Il va de soi qu’ils ne sont pas
gratuits. Les coûts de la santé figurent donc logiquement parmi les
thèmes de campagne de plusieurs partis.
On constate aussi un va-et-vient au sujet du pilotage des admissions.
Vous trouverez plus de détails à ce sujet dans la partie Politique.
On vous y informera aussi sur les résultats de la séance de printemps
du Comité central de l’ASMAC et de l’assemblée des délégués de
MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 5

Politique
Un plafond en
forme de marteau
Le mal s’approche à pas feutrés. En effet, on préfère ne pas parler
trop fort du plafonnement des prestations médicales, ou alors seulement
dans un langage enjolivé et technique. Ce n’est pas le cas de l’ASMAC:
elle ne cache pas la vérité.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
Sous les plafonnements dans le
système de santé se cachent des
effets indésirables tels que le
rationnement et la médecine à
deux vitesses
Celui qui croit que seuls les acrobates
et patineurs artistiques
sont capables de sauts périlleux
et de pirouettes ferait bien de
porter davantage son attention sur le
cirque politique. Là aussi, il y a des championnes
et des champions dans ces disciplines.
Ils donnent le plus volontiers un
aperçu de leurs talents en période préélectorale,
comme maintenant quand ils
se rapprochent des électeurs et qu’ils
constatent (avec peur) que le jour de l’élection,
ils récolteront ce qu’ils ont semé. Autrement
dit, ce sera le jour de vérité.
Vous voulez un exemple? Prenons les
franchises de l’assurance-maladie. Encore
récemment, la majorité bourgeoise du Parlement
annonçait avec tambours et trompettes
sa recette miracle pour réaliser des
économies: l’adaptation de la franchise
minimale de 300 à 500 francs et l’augmentation
régulière de toutes les franchises de
50 francs. Fort heureusement, les deux
idées ont été envoyées, jusqu’à nouvel
avis, aux oubliettes après la session de
printemps – grâce à la volte-face de l’UDC
et du PDC.
Ce qui ne change rien au fait que les
coûts de la santé continueront de marquer
les débats politiques jusqu’aux élections fédérales
du 20 octobre 2019, notamment
aussi à cause de deux initiatives populaires.
L’une, l’initiative d’allègement des primes
(www.primes-abordables.ch), a été lancée
par le PS. Objectif: aucun ménage ne doit
dépenser plus de 10% du revenu pour les
primes d’assurance-maladie. Pour cela, elle
veut réviser la réduction individuelle des
primes, ce que l’ASMAC salue.
«Sauver le système de santé»
L’autre a été lancée par le PDC et porte le
titre à première vue anodin et sympathique
«Baisser les primes – pour un frein aux
coûts de la santé». D’après ses propres
dires, le parti veut «sauver le système de
santé et alléger le fardeau financier qui
pèse sur les payeurs de primes». Pour cela,
l’initiative exige que le Conseil fédéral et les
cantons prennent des mesures pour réduire
les coûts l’année suivante lorsque
Photo: iuyea/Adobe Stock
6
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Politique
l’augmentation moyenne des coûts par personne
assurée et année dans l’assurance
obligatoire des soins (AOS) dépasse de plus
d’un cinquième l’évolution des salaires nominaux
– à condition que les partenaires
tarifaires n’interviennent pas eux-mêmes.
L’Assemblée des délégués de la FMH a
clairement rejeté cette idée, ce qui correspond
au vœu de l’ASMAC. Pourtant, le sujet
reste d’actualité, pas seulement à cause
de la récolte des signatures en cours par le
PDC: le Conseil fédéral examine pour sa
part l’introduction d’un objectif de maîtrise
des coûts dans l’AOS. Le Département
fédéral de l’intérieur (DFI) est chargé
d’élaborer un projet y relatif d’ici fin 2019,
c’est-à-dire après les élections. «En cas de
dépassement de l’objectif fixé, il serait
possible de mettre en place des mesures
correctives», précise le Gouvernement fédéral.
L’accès aux prestations obligatoires
de l’AOS devra toutefois rester garanti.
La façade et la petite porte
L’objectif de maîtrise des coûts est une des
mesures centrales du groupe d’experts qui
a, en 2017, élaboré sur mandat du DFI des
propositions en vue de freiner la hausse des
coûts de l’AOS. Sur la base de ce rapport, le
Conseil fédéral a adopté un programme visant
à contenir les coûts en mars 2018. Il
sera mis en œuvre sous la forme de deux
trains de mesures. Le premier a été mis en
consultation en septembre 2018 et comprenait
déjà un dossier épineux. En effet, une
proposition prévoit que les fournisseurs de
prestations et les assureurs conviennent de
mesures visant à piloter les coûts. Les augmentations
injustifiées des volumes et
coûts auraient pour conséquence des remboursements
par les fournisseurs de prestations.
Si aucun accord n’est trouvé, le
Conseil fédéral peut intervenir.
Cela ne serait rien d’autre que l’introduction
de tarifs dégressifs ou d’un budget
global par la petite porte et signifierait que
la revendication politique de réduire les
coûts de la santé par leur plafonnement et
donc le rationnement caché serait déléguée
aux partenaires tarifaires. C’était cependant
sans compter avec les principaux
intéressés – le corps médical, qui n’acceptera
en aucun cas un tel projet.
Attention à l’augmentation du
volume
Jusqu’à la clôture rédactionnelle, le rapport
sur la consultation relative au 1er volet
de mesures n’avait pas encore été publié.
A l’heure actuelle, on ne sait pas non
plus quelles surprises la deuxième série de
propositions réservera à la fin de l’année,
que ce soit concernant l’objectif de maîtrise
des coûts ou d’autres propositions.
Néanmoins, d’autres problèmes sont en
vue. En avril, la Commission de la santé du
Conseil des Etats a décidé de déposer une
motion relative à la «Prise en compte de
l’accroissement du volume des prestations
dans les négociations tarifaires». Lors de
négociations tarifaires, les partenaires tarifaires
ne doivent pas seulement négocier
les prix, mais aussi simultanément le volume
des prestations. En clair, cela veut
dire qu’il s’agit de limiter le nombre de
prestations médicales.
Considérons le tout d’un autre point de
vue. Chaque année, l’Euro Health Consumer
Index (EHCI) analyse le système de
santé dans 35 pays européens. Pour 2018,
son enquête a montré que la Suisse avait
remplacé les Pays-Bas comme meilleur système
de santé en Europe. Avec 893 points
sur 1000, elle se classe loin devant la France
(11 e rang), l’Allemagne (12 e rang) ou la
Grande-Bretagne (16 e rang), pays qui, dans
les discussions politiques, sont régulièrement
cités lorsqu’il s’agit de comparer la
qualité et les coûts. La Suisse est seule
championne pour ce qui concerne l’accès
aux prestations de santé et brille par des
temps d’attente courts. Pour les résultats de
traitement, elle figure aussi tout en haut du
classement avec la Finlande et la Norvège.
Si, on peut faire quelque chose!
L’EHCI porte par contre un regard critique
sur la «structure d’approvisionnement archaïque»,
étant donné qu’une part comparativement
élevée des coûts est engendrée
par les traitements stationnaires. «Ce qui
appuie la revendication de mettre en place
des régions hospitalières supracantonales
et d’introduire le financement uniforme
des prestations ambulatoires et stationnaires
(EFAS)», résume Anja Zyska, présidente
de l’ASMAC. De telles mesures pourraient
accroître l’efficience ou réduire les
coûts – tout en gardant à l’esprit que l’excellente
qualité du système de santé suisse
a son prix. «Les propositions pour des tarifs
dégressifs, des plafonnements et des
budgets globaux, qui n’ont pas fait leurs
preuves en Allemagne et aux Pays-Bas, ne
sont toutefois pas la bonne manière de
remédier aux problèmes.»
Avec un budget plafonné, il ne serait
plus possible de fournir les prestations
pour tous les patients et patientes. Notamment
les malades chroniques, les patients
âgés et polymorbides en souffriraient. «Si
le budget est épuisé, les prestations seraient
ajournées (temps d’attente) ou refusées»,
met en garde Anja Zyska. Cela équivaudrait
à un rationnement caché, ce qui
risquerait d’entraîner des coûts consécutifs
plus élevés et de conduire à une médecine
à deux vitesses. «En effet, celui qui
veut et peut malgré tout se payer un traitement
essayera de l’obtenir par le biais des
assurances complémentaires – c’est-à-dire
là où il n’existe pas de plafonnement des
coûts.» A cela s’ajoute qu’avec un budget
global, la priorité n’est plus accordée à la
qualité des prestations médicales.
Le jour des élections du 20 octobre
2019 va passer, mais les dossiers brûlants
de la politique de la santé vont rester – et
avec eux la vigilance et la détermination
de l’ASMAC d’apporter son soutien à des
solutions judicieuses et de désigner les solutions
inappropriées par leur nom.
Grève des femmes:
l’ASMAC annonce
la couleur
Le 14 juin, la Suisse était pour la deuxième
fois placée sous le signe de la
grève des femmes. Pour les femmes
médecins non plus, l’égalité en général
et l’égalité des chances ne sont toujours
pas évidentes. Ainsi, d’après la
statistique médicale de la FMH 2018,
elles représentent la majorité parmi
les moins de 45 ans – et notamment
aussi chez les étudiant(e)s en médecine»,
mais au niveau des médecins
adjoint(e)s et médecins-chef(fe)s,
avec 24,5% et 12,4% respectivement,
elles ne constituent le plus souvent
que l’exception. C’est pourquoi l’AS-
MAC a apporté son soutien à la protestation
des femmes et fait produire à
20 000 exemplaires un badge pour la
grève des femmes qu’elle a distribué
dans les hôpitaux. Par ailleurs, plusieurs
sections ont développé leurs
propres activités. Vous trouverez plus
d’informations à ce sujet sur le site
web de l’association.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 7

Politique
Musique d’avenir
et
«guerre des roses»
Lors de sa séance de printemps, le Comité central de l’ASMAC s’est
penché sur un large éventail de sujets. Notamment les propositions
du Parlement concernant le pilotage des admissions ont suscité le débat.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC. Photos: Severin Nowacki.
«Quelque part à mi-chemin» pourrait-on
résumer la situation de
nombreux objets sur lesquels se
sont penchés les délégués du Comité
central de l’ASMAC lors de leur séance
de printemps. L’organe suprême de l’AS-
MAC s’est réuni le 27 avril à Berne. D’une
part, il s’agissait de traiter les points habituels
à l’ordre du jour tels que rapport annuel,
comptes annuels, etc. D’autre part,
dans de nombreux domaines, il a fallu
prendre des décisions sur la marche à
suivre. Par exemple pour la troisième
vague de la campagne «Plus de médecine
et moins de bureaucratie!». Après avoir
sensibilisé sur le sujet et ancré l’attitude
selon laquelle il est tout à fait possible
d’entreprendre quelque chose contre le
Nouveau membre
du Comité directeur
Jana Siroka
Présidente de la
section Zurich
Membre du Comité
directeur de
MEDISERVICE
VSAO-ASMAC
Dès juin, cheffe de
clinique au service
des urgences Hirslanden
Zurich
surcroît de travail administratif, il s’agit
maintenant de passer au concret. En effet,
il est prévu d’accompagner une clinique
dans laquelle il y a matière et volonté
d’agir. Conjointement avec l’association
faîtière, les sections vont désigner une
telle «clinique modèle».
La situation est similaire pour la prochaine
étape du projet pour la promotion
du travail à temps partiel. Le concept «Plan
de construction, postes à temps partiel»
selon lequel des modèles existants sont en
quelque sorte mis à disposition sous forme
de «plan bleu» a été élaboré. Il s’agit maintenant
de trouver des cliniques susceptibles
de participer à la mise en œuvre.
Le concept de communication aussi a
été élaboré, certaines parties sont déjà en
phase d’être concrétisées. Notamment le
plus gros morceau, le site web. Nul doute
que le site web de l’association politique
n’est plus au goût du jour. Un remaniement
en profondeur est donc nécessaire.
Dans une procédure à plusieurs étapes, les
offres de différentes agences ont été soumises
à un examen détaillé afin de pouvoir
opérer un choix à la mi-mai. Malgré ce processus
complexe et coûteux en termes de
personnel, les responsables espèrent pouvoir
mettre en service le nouveau site web
à la fin de l’année.
La ligne rouge hypothétique
«Les élections fédérales en automne se
profilent à l’horizon. Beaucoup de parlementaires
ne veulent pas mettre en péril
leur réélection et renvoient donc certains
objets aux calendes grecques.» C’est en ces
termes que le vice-président de l’ASMAC
et conseiller national Angelo Barrile a résumé
l’ambiance actuelle au Palais fédéral.
La réglementation définitive du pilotage
des admissions ne semble par contre
pas être un sujet trop délicat. Le Conseil
national a pris sa décision à la fin de l’année
dernière. Il a certes tenu compte d’une
des propositions formulées par l’ASMAC
(comme jusqu’ici trois ans d’activité dans
un établissement de formation postgraduée
suisse reconnu, mais désormais dans
la discipline demandée), mais a toutefois
ajouté à sa proposition l’obligation pour
les cantons de prescrire pour chaque discipline
et région un nombre maximal et minimal
de médecins admis à pratiquer, cela
à titre d’alternative à la restriction du libre
choix du médecin. Compte tenu de la suite
du calendrier (adoption du projet après
discussion au Conseil des Etats éventuellement
déjà à la mi-2019), les délégués du
CC ont dû prendre des décisions concernant
un éventuel référendum. Car les signatures
nécessaires devraient, le cas
échéant, être récoltées en très peu de
temps et, suivant les circonstances, avant
la prochaine séance du Comité central.
Après une discussion approfondie, la décision
a été sans appel: l’ASMAC est favorable
à un référendum commun avec la
FMH, si le libre choix du médecin est menacé.
Si ce point devait être éliminé du
projet et/ou que d’autres aspects devaient
être mis en avant, l’association faîtière et
les sections réexamineront la situation.
8
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Politique
Des perspectives différentes, mais unanimes sur l’orientation: la séance de printemps du Comité central du point de vue de la présidence et de celui
des délégués.
L’embarras du choix
Pour une fois, la présidente de l’ASMAC
Anja Zyska s’est dite reconnaissante de ne
pas être autorisée à voter sur la remise de
la Rose d’hôpital 2018 compte tenu des nominations.
Cette récompense est décernée
chaque année par l’ASMAC à des cliniques
ou hôpitaux pour des initiatives
exceptionnelles dans le domaine de la formation
postgraduée et/ou des conditions
de travail. En raison de la campagne
contre la surcharge administrative, trois
projets qui tentent d’y remédier étaient
nominés cette année: l’Hôpital cantonal
de Lucerne qui a instauré une gestion des
rapports et demandes. Ce département est
dirigé par deux médecins au bénéfice
d’une formation continue en médecine
des assurances. Il traite toutes les demandes
émanant des assurances et les demandes
de garantie de paiement, etc. Cela
permet de régler de façon professionnelle
et efficace environ 50 000 demandes par
année. La clinique de médecine de l’Hôpital
de Thoune faisait aussi partie des nominés.
Celle-ci a mis en place un groupe
de travail «reduce to the max». Il est composé
de représentants du corps médical,
du secrétariat et de l’informatique. Il localise
les obstacles administratifs et cherche
des solutions pour y remédier. Différents
déroulements ont été simplifiés et des
tâches administratives transférées des
médecins vers le secrétariat. Pour finir, le
projet du service de médecine interne du
Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV) vise un changement fondamental.
Le déroulement de la journée a été modifié
pour accorder la priorité au temps
consacré aux patients. De plus, des recommandations
pour la pratique clinique
pour les onze maladies les plus fréquentes
ont été établies, la formation postgraduée
coordonnée et des secrétaires médicales
engagées selon la clé une secrétaire pour
trois médecins-assistant(e)s. Finalement,
un poste de médecin-cadre a été créé dans
la direction du personnel pour améliorer
les conditions de travail du corps médical.
C’est probablement en raison de ces mesures
globales que le CHUV a au final remporté
cette «guerre des roses». La Rose
d’hôpital 2018 va donc dans le canton de
Vaud.
Un autre choix a par contre été bien
plus facile pour les délégués du CC: ils ont
élu à l’unanimité la présidente de la section
Zurich Jana Siroka au Comité directeur
(voir encadré).
«Tout va bien pour nous»
C’est par cette phrase que le directeur
Marc Schällebaum a résumé la situation
chez MEDISERVICE VSAO-ASMAC lors
de l’assemblée des délégués tenue pendant
l’heure de midi. L’organisation de
prestations de service a une fois de plus
connu une année couronnée de succès.
Contrairement aux prévisions prudentes,
la marche des affaires a été tellement
bonne que la perte inscrite au budget
s’est transformée en bénéfice. Le «Praxis-
Paket» lancé l’année dernière connaît
une demande croissante et rencontre un
écho très positif. De toute évidence, ce
guide offre un véritable soutien à tous
ceux qui réfléchissent à entamer une activité
en cabinet. Dans les prochains
mois, le guide subira une première mise
à jour et sera complété avec des checklists.
Une version française de cette offre
se trouve également en gestation. Comme
à l’ASMAC, le site web de MEDISERVICE
a besoin d’un rafraîchissement. L’organisation
se penche actuellement sur la
question.
Changement au
Comité directeur
La bonne nouvelle pour commencer:
avec Helen Manser, le Comité directeur
a pu accueillir un renfort important
à la fin de l’année dernière (vous en
saurez plus en lisant la rubrique
«ASMAC Inside» à la page 23). Et pour
continuer, la mauvaise
nouvelle: Hervé
Spechbach, Karin
Etter et Michel
Clément ne siègent
plus au Comité directeur
depuis le début
2019. Les trois nous
sont restés fidèles
pendant plusieurs
années et ont enrichi
les débats avec leurs
différentes biographies
professionnelles
et personnalités.
Alors que Karin
Etter et Hervé Spechbach
se sont focalisés
sur la formation
postgraduée, Michel
Clément a porté son
attention sur la
cybersanté.
La présidence et le
Comité directeur de
l’ASMAC remercient
chaleureusement le
trio pour son engagement
pour la cause
des jeunes médecins.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 9

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Politique
«Petit à petit, ...»
Ce matin, ma fille est de nouveau allée manifester, pour
le climat. Non, pas comme pourraient le prétendre
certains, pour sécher les cours le vendredi aprèsmidi
– bien au contraire, c’était lundi à 8h du matin
et son premier jour de vacances.
Pour elle et les milliers d’autres jeunes, il s’agit de l’avenir de
notre planète. Et j’ai l’impression que plus il y a de manifestations
et plus elles sont fréquentes, plus le cercle des personnes
qui se demandent ce qu’elles peuvent personnellement faire
pour sauver le climat s’élargit. En effet, ce phénomène
semble se propager progressivement
dans le reste de la population: plus on parle
de changement climatique, plus il est
probable que l’on choisira au magasin
devant l’étal de légumes le produit
local sans double emballage plastifié,
utilisera le vieux Turmix qui
fonctionne encore bien plutôt que
d’acheter un robot ménager
moderne. Et peut-être que l’on
résistera même à la tentation de
changer à nouveau de portable –
même si notre fournisseur s’efforce
régulièrement de nous séduire en
nous offrant un nouveau téléphone
après deux ans d’abonnement. Et avec
un peu d’optimisme, j’ai bon espoir que le
message parvienne bientôt à la politique,
selon le principe «Petit à petit, l’oiseau fait
son nid».
Néanmoins, l’année 2019 n’est pas seulement placée sous le
signe de la grève des jeunes en faveur du climat. Les femmes
aussi se battent pour une revendication importante: la véritable
égalité en matière de salaire, de durée du travail et de respect.
Et pour se battre pour la reconnaissance de leur travail visible et
invisible, elles sont descendues dans la rue le 14 juin partout en
Suisse et ont attiré l’attention par des actions pleines de fantaisie
et parfois bruyantes. Une première journée de protestation
et de grève s’était déjà déroulée le 14 juin 1991. Le mouvement
avait été déclenché par le jubilé des dix ans de l’inscription de
l’article sur l’égalité dans la Constitution fédérale qui, à l’époque,
attendait toujours d’être mis en œuvre. Ce n’est qu’en 1996 que la
loi sur l’égalité entre femmes et hommes est finalement entrée
en vigueur.
Malgré cela, aujourd’hui encore, l’égalité n’est pas évidente
pour les femmes en général, ni pour les femmes médecins en
particulier. Les écarts de salaire, l’inégalité des chances dans la
L’essentiel
en bref
formation postgraduée et la carrière professionnelle ainsi que le
harcèlement sexuel sur le lieu de travail restent d’actualité, alors
même que les femmes représentent une part toujours plus
grande du corps médical. L’ASMAC reconnaît la nécessité de
rester actif dans ce domaine. C’est pourquoi elle a déjà très tôt
officiellement soutenu la grève des femmes et ses revendications
(voir page 7). Oui, moi aussi, je suis allée manifester avec
ma fille: pour un avenir dans lequel l’égalité de tous, indépendamment
du sexe ou de l’âge, de l’origine ou
de l’orientation, n’est pas seulement inscrite dans la
constitution, mais est réellement vécue.
En tant que médecins, nous savons par la
prévoyance en matière de santé à quel
point il est difficile d’obtenir des
changements de comportement, par
exemple pour la désaccoutumance
au tabac ou le changement de
régime alimentaire en cas d’obésité.
Nous ne devons pas nous
laisser décourager par les rechutes
temporaires, reprendre systématiquement
le sujet et motiver les
patientes et les patients dans le
changement de comportement.
Il est donc urgent que l’égalité entre
hommes et femmes redevienne un
sujet de discussion, car comme je l’ai déjà
dit précédemment: «Petit à petit, l’oiseau fait
son nid.»
Anja Zyska
Présidente de l’ASMAC
VSAO /ASMAC Journal 3/19 11

Publireportage
L’importance des graisses de viande
dans l’alimentation
Durant la seconde moitié du XX e siècle, la graisse, et les graisses animales en particulier, ont été
vilipendées par les milieux scientifiques et les médias. On les jugeait sommairement, les estimant
coupables de rendre les gens obèses et malades, sans que la question n’ait été scientifiquement
tirée au clair. Depuis, les efforts entrepris par la recherche ont éclairé d’un jour nouveau les propriétés
des graisses animales. Les résultats obtenus ces dernières années brisent le préjugé selon lequel
les graisses animales présenteraient un risque pour la santé.
pour l’organisme humain. Divers acides gras polyinsaturés à
longue chaîne comme l’acide arachidonique, l’acide eicosapentaénoïque,
l’acide docosapentaénoïque et l’acide docosahexaénoïque
se trouvent toutefois exclusivement dans les
graisses animales (et dans les algues).
Importance pour la santé
Une teneur trop élevée en graisses totales dans l’alimentation
et une composition lipidique déséquilibrée sont régulièrement
mises en relation avec diverses maladies et autres problèmes de
santé. Cette approche, et notamment l’accent mis sur les
«bons» acides gras (polyinsaturés) et les «mauvais» (saturés),
ne résistent pourtant pas à l’examen. Le rapport entre les différents
acides gras et la quantité consommée sont déterminants.
Les graisses sont des composants essentiels à l’alimentation
humaine. Avec les graisses, le corps se constitue des réserves
d’énergie à long terme (dépôts adipeux) auxquels il peut recourir
au besoin. Les graisses sont également importantes
pour l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) et
contiennent des minéraux, des vitamines et des acides gras essentiels.
Les graisses sont essentielles à la fonction des hormones et des
enzymes et diminuent les fluctuations de la glycémie. Le cerveau
humain lui-même ne peut pas se passer de lipides de
haute valeur.
La qualité des graisses de viande
Pour la viande fraîche, la teneur en graisses est aujourd’hui
généralement inférieure à 20 % du poids total, car elle a été
optimisée par une adaptation des conditions d’élevage, d’affouragement
et de détention des animaux au cours des dernières
années.
La composition en acides gras de la graisse de viande dépend en
premier lieu de l’espèce animale dont il s’agit et de son affouragement.
Selon la viande et le morceau considérés, la graisse
contient 30 à 51 % d’acides gras saturés, 38 à 51 % d’acides gras
monoinsaturés et 6 à 30 % d’acides gras polyinsaturés.
Toutes ces graisses et huiles contiennent de l’acide linoléique
et alpha-linolénique, deux acides gras polyinsaturés essentiels
Pour ce qui est des effets sur la santé, il se trouve que la recommandation
selon laquelle il ne faudrait plus consommer de
graisses de viande est inefficace et contre-productive puisque
d’une part, seuls 16 % des graisses absorbées par le consommateur
moyen pro- viennent de viande et que d’autre part, les
graisses de viande fournissent au corps des acides gras essentiels.
Graisses et surpoids
La graisse a un effet modérateur de l’appétit chez différentes
espèces. Ainsi, les repas riches en graisses répriment la ghréline,
une hormone qui stimule l’appétit, et déclenchent une
sensation de satiété. Les graisses ralentissent aussi la vidange
gastrique, ce qui réduit également l’appétit et freine les apports
d’énergie. Les graisses ont ainsi une influence positive et
régulatrice sur notre bilan énergétique, tandis qu’une réduction
de la consommation de graisses se traduit par de fréquentes
sensations de faim et incite souvent à la consommation
immodérée de sucres et de féculents.
«Puzzle des porcs» et informations autour de la viande de porc
et de la graisse de viande sur www.mon-bout-de-suisse.ch.
Proviande
Viande Suisse
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www.viandesuisse.ch
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Formation postgraduée/Conditions de travail
A l’époque,
un marathon de
168 heures
Enfin saisir le temps et ne travailler plus que 60 heures!
Celui qui s’entretient avec Jürg Schlup, président de la FMH, le remarque:
les sujets de discorde pendant sa formation postgraduée ressemblent
à ceux d’aujourd’hui. Cependant, bien des choses étaient aussi très
différentes dans les années 1980.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
Il l’a su très tôt: il voulait devenir médecin
de famille et assouvir sa passion
pour la politique. Tout a commencé
au gymnase et ne l’a plus
jamais lâché. Et s’il pouvait une nouvelle
fois choisir aujourd’hui, à l’âge de 63 ans,
cela reviendrait au même. Ce qui ne veut
pas dire que Jürg Schlup referait tout à
l’identique. Par exemple travailler à plein
temps.
M. Schlup, vous avez débuté votre formation
postgraduée en 1982 et fondé
une famille peu de temps après. Comment
parveniez-vous à concilier profession
et vie privée?
Ce n’était pas simple. Il n’existait quasiment
pas de postes à temps partiel et mes
journées de travail étaient particulièrement
longues. De plus, ma femme était
aussi pleinement engagée professionnellement
en tant qu’enseignante. Nous
avons donc discuté de qui pourrait réduire
son engagement. Au final, c’est elle
qui l’a fait. Et à Berthoud, nous avons
trouvé un endroit idéal pour nous installer.
Cela permettait de réduire la distance
vers les hôpitaux de Langenthal et Berne,
où je travaillais comme médecin-assistant,
avec un petit gain de temps pour la
vie de famille.
En tant que président de l’ASMAC Berne et médecin-assistant, Jürg Schlup (à droite) s’est battu pour
la réduction du temps de travail – avec une conséquence inattendue. (Photo: Keystone)
VSAO /ASMAC Journal 3/19 13

Formation postgraduée/Conditions de travail
petits. D’un autre côté, j’étais fasciné par
ma future profession. Je l’ai toujours vécue
comme passionnante, variée et enrichissante,
et donc satisfaisante. Je n’ai jamais
envisagé de l’abandonner.
C’est ainsi que Jürg Schlup a obtenu en
1988 son titre de spécialiste en médecine interne
générale. Un petit résumé des étapes
qui l’ont mené à ce titre: après avoir posé sa
candidature pour la formation en médecine
de famille pendant ses études et obtenu
une des places très convoitées («8 par année,
mais 108 candidats»), il a travaillé
dans l’administration fédérale. A l’Office
fédéral de l’industrie, des arts et métiers et
du travail (OFIAMT) de l’époque, il s’est
consacré à la médecine du travail et à un
sujet auparavant inconnu de la médecine:
les dangers liés aux germes dans les systèmes
de ventilation et climatisation. Il a
poursuivi son parcours avec la chirurgie, la
médecine interne et la gynécologie/obstétrique
à Langenthal. Ensuite, la pédiatrie,
la psychiatrie et la médecine interne à l’Hôpital
de l’Ile à Berne.
C’est d’ailleurs à Berne qu’il s’est engagé
sur une toute nouvelle voie...
Une lettre de protestation à l’ambassadeur soviétique: l’engagement politique de Jürg Schlup a déjà
débuté au gymnase. (Photo: FMH)
Aujourd’hui, l’ASMAC se bat pour que
ses membres ne doivent pas travailler
plus de 50 heures par semaine conformément
à la loi sur le travail. Quelle
était la situation à l’époque?
Nous avons nous-mêmes pris les choses en
main. J’ai déjà adhéré à l’association pendant
ma première année de formation
postgraduée et été élu au comité de la section
Berne après six mois. J’en suis devenu
le président en 1984 et le suis resté jusqu’en
1987. Durant cette période, nous avons
exigé l’introduction de la semaine de 60
heures, lors d’une conférence de presse
improvisée qui avait rencontré un vif intérêt.
Aussi à l’association faîtière, qui a ensuite
repris cette revendication à son
compte.
Vous parlez de vos horaires de travail.
Quelle était votre situation?
Cela peut s’illustrer à l’exemple de l’Hôpital
régional de Langenthal. Après une semaine
de travail normale du lundi au vendredi,
débutant à 7h et se terminant à 19h,
nous, jeunes médecins, accomplissions
quasiment sans interruption le service du
week-end. Celui-ci durait du samedi à 7h
jusqu’au lundi à 7h. Ensuite recommençait,
sans interruption, le service normal.
Un véritable marathon. Ce n’est que le
week-end suivant que nous avions congé.
Comment avez-vous géré cela?
Même si ça n’a pas toujours été aussi intense
pendant les sept ans de ma formation
postgraduée, cela représentait une
grande contrainte. Aujourd’hui, je réduirais
probablement mon engagement à
80%, notamment pour pouvoir davantage
me consacrer aux enfants quand ils sont
Avec quel succès?
Sans aucun succès direct. Mais avec un bénéfice
indirect: nous avons obtenu la mise
en place d’une sorte de saisie du temps de
travail sous forme de sondages par les cliniques.
Auparavant, il n’y avait rien.
Comment en êtes-vous arrivé là?
L’ASMAC a demandé à ses membres de noter
leurs heures. Les cliniques ne voulaient
d’abord pas croire ces chiffres. C’est pourquoi
elles ont elles-mêmes procédé à la
saisie. Notre revendication pour une réduction
de la durée de travail est alors ap-
14
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Formation postgraduée/Conditions de travail
parue sous un nouveau jour dans les années
1990.
A cette époque, Jürg Schlup travaillait
depuis longtemps comme médecin de famille
à Zollikofen. Il a dirigé son cabinet
pendant 24 ans, dont onze en étant seul et
ensuite avec un partenaire. La constance a
d’ailleurs marqué la suite de son engagement
politique pour sa profession qui l’a
conduit de l’ASMAC au comité de la Société
des Médecins du Canton de Berne (SMCB).
Après avoir abandonné la présidence de la
SMCB, il est devenu délégué à la Chambre
médicale en 2012 et a été désigné comme
candidat au Comité central de la FMH – et,
à la surprise générale, élu à la présidence.
Et ce n’est pas tout: son mandat de longue
date au Parlement communal de Zollikofen
pour le PLR reste en mémoire.
D’où vient votre intérêt pour
la politique?
Lorsque j’étais gymnasien, j’ai écrit une
lettre ouverte à l’ambassadeur soviétique
en Suisse cosignée par 250 personnes. Ensemble,
nous protestions en 1974 contre
l’expulsion du lauréat du prix Nobel de littérature
Alexandre Soljenitsyne de sa patrie.
J’ai donc déjà très tôt remarqué que
mon intérêt pour les processus politiques
allait à l’avenir probablement dépasser le
rôle du simple spectateur. Le sujet de la
durée de travail pendant la formation
postgraduée en a ensuite été la concrétisation.
Malgré le peu de temps dont vous disposiez
en tant que jeune médecin et père
de famille?
Pour moi, la politique professionnelle ne
représentait pas une contrainte supplémentaire,
mais une ressource. Cela m’a
donné de l’énergie pour surmonter des situations
difficiles dans ma profession. Notamment
le constat que l’on peut, en tant
que simple «pion», faire bouger les choses
à long terme.
Outre la durée de travail: quels autres
sujets qui sont toujours d’actualité figuraient
parmi les préoccupations des
jeunes médecins pendant votre formation
postgraduée?
La situation il y a 30 ou 35 ans ne peut pas
être comparée à celle d’aujourd’hui. J’ai
cité un exemple: pour les médecins, il
n’existait quasiment pas de postes à temps
partiel dans les hôpitaux, mais aussi la demande
pour de tels postes restait limitée.
Et la médecine trônait sur un piédestal.
Elle était considérée comme la discipline
de pointe absolue – les questions critiques
de la politique et de la société sont venues
plus tard. La priorité était mise sur les nouvelles
maladies telles que le sida ou les
progrès techniques: nous apprenions à
travailler avec la tomodensitométrie et admirions
les premiers appareils IRM en
Suisse. A l’époque, les rapports médicaux
étaient encore dictés et les dossiers médicaux
rédigés à la machine à écrire.
Qu’est-ce que cela signifiait en termes
de bureaucratie?
Il y en avait bien moins qu’aujourd’hui, un
facteur qu’il ne faut pas sous-estimer pour
ce qui concerne la motivation. L’exploitation
de l’hôpital était marquée par davantage
de questions cliniques et la prise en
charge directe des patients. Sans traitement
électronique des données, le reporting
était plus difficile à réaliser ou tout
simplement bien plus limité.
Jürg Schlup garde un excellent souvenir
de sa formation postgraduée. Oui, la
préparation à celle-ci était très bonne pendant
les études. Proche de la pratique. Il a
pu acquérir un grand savoir en tant que
jeune médecin-assistant. Entouré de
bonnes équipes. D’une bonne collaboration
interprofessionnelle. D’un échange précieux
avec les collègues pendant la pause de
midi. Les points critiques? Probablement,
le principal: «A mon époque, il aurait été
important de témoigner plus de reconnaissance
aux formateurs.» C’est-à-dire de leur
donner plus de feed-back et donc se montrer
reconnaissant pour leur transmission du
savoir.
Une déclaration caractéristique pour
le président de la FMH, tant sur le plan du
contenu que de la forme: à la recherche de
l’équilibre et du compromis, au choix minutieux
des mots. Un homme plutôt réservé,
presque silencieux, mais pas effacé. Il a des
opinions claires et les exprime, parce qu’il
sait ce qu’il veut. Avec vigueur, à titre
d’avertissement ou d’exhortation. Mais jamais
en étant bruyant ou blessant. Il préfère
mettre l’accent sur le positif et, en cas de
discorde sur la chose, sauvegarder l’harmonie
sur le plan humain. Il ne veut offenser
personne. Et il peut aussi changer d’avis,
parce qu’il écoute, trie les arguments, les
soupèse et les choisit.
La boucle est bouclée. Il reste toutefois
un point:
Ce qui nous amène à la conclusion.
Pourriez-vous terminer la phrase suivante:
«Moi, médecin-assistant ...»
... je me suis toujours senti très à l’aise.
«Moi,
médecin-assistant ...»
Dans sa nouvelle série, le Journal
ASMAC donne la parole à des médecins-assistant(e)s
– anciens et contemporains,
avec différentes biographies
et de toute la Suisse. L’article
veut dresser une image multidimensionnelle
et personnelle de la formation
postgraduée et du parcours professionnel.
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Jakob (n°5/ 2018) et Lisa Bircher
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VSAO /ASMAC Journal 3/19 15

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Formation postgraduée/Conditions de travail
Apprendre à lire
La dispersion
de données
Souvent, nous décrivons la dispersion
(variance) de données avec
l’écart type. Pour simplifier,
l’écart type correspond à la
distance moyenne entre toutes les valeurs
mesurées d’une caractéristique et leur
moyenne. Prenons à titre d’exemple la
mesure du poids [kg] chez six patients: 57,
88, 102, 76, 67, 96. Le poids moyen de
notre échantillon est de 81 kg.
Pour déterminer l’écart type, nous devons
d’abord calculer la variance. La variance
correspond (environ) à la moyenne des
carrés des écarts (χ i
– χ– )
2
de chaque
obser va tion x i par rapport à la moyenne χ– .
L’écart type est finalement la racine
carrée de la variance, dans notre exemple
(voir la formule mathématique ci-dessous)
Comme l’écart type a la même unité que
les données, il peut être plus facilement
interprété que la variance. Une valeur
plus élevée de l’écart type signifie une
plus grande dispersion des données.
Le principe de base pour les données
normales dit qu’environ deux tiers des
valeurs sont comprises dans un écart type
de la moyenne, 95% des valeurs sont
comprises dans deux écarts types et 99%
des valeurs sont comprises dans trois
écarts types.
Lukas Staub,
spécialiste en
épidémiologie
clinique, membre
de la rédaction
du Journal ASMAC
18
3/19 VSAO /ASMAC Journal

ASMAC
Nouvelles
des sections
Berne
Le grand chamboulement
la remercions chaleureusement pour tout
le travail accompli qui nous a marqué
durablement.
Photos: màd
Kristina Tänzler a démissionné du comité
lors de l’assemblée générale du 25 avril
2019. En sa qualité de vice-présidente,
elle s’est notamment engagée dans les
différentes commissions, en tant que
représentante de l’ASMAC Berne auprès
de l’Insel Gruppe et à la Commission de
l’égalité de la faculté de médecine. La
section a toujours pu compter sur elle.
Elle a défendu les revendications des
jeunes médecins avec force et ténacité. Ce
faisant, elle n’a jamais hésité à s’exposer
et mettre le doigt sur les problèmes. Nous
«Mon engagement pour l’ASMAC Berne ne
m’a jamais été fatal sur le plan professionnel.
Je ne peux que recommander à tous
d’emprunter cette voie»: Kristina Tänzler
lors de son départ.
Mirjam Arn, Svenja Ravioli et Alina
Stamm ont été élues à l’unanimité au
comité. Au cours de l’année écoulée, elles
ont déjà fait connaissance du comité et,
fort heureusement, décidé de s’engager
pour la politique professionnelle et de
meilleures conditions de travail. Nous
nous réjouissons de collaborer avec elles.
Les comptes 2018 n’ont pas suscité de
discussion. Le montant des cotisations
2020 a été approuvé à son niveau actuel
(CHF 100.– pour les membres actifs et
CHF 80.– pour les membres passifs). Le
budget pour l’année à venir est donc
équilibré avec une marge de manœuvre
pour le jubilé des 75 ans de l’association
faîtière et de la section Berne en 2020.
Après les affaires statutaires, les
délégués ont pu savourer un excellent
repas et assister à la légendaire tombola.
Du roman à la nuitée au Grandhotel
Giessbach au lac de Brienz, tous les prix
ont trouvé une heureuse gagnante ou un
heureux gagnant.
La prochaine assemblée générale
aura lieu le 23 avril 2020 à 19h au Berner
Generationenhaus - avec exposé introductif,
apéro dînatoire du restaurant toi
et moi, et bien sûr la tombola.
Le travail à temps partiel est possible –
tentez la chose!
L’ASMAC Berne et doppeldoc.ch vous
invitent à une séance d’information
consacrée au travail à temps partiel.
En haut: Mirjam Arn se présente à
l’assemblée générale.
Au millieu: Svenja Ravioli déclare qu’elle
se réjouit de collaborer au comité de
l’ASMAC Berne.
En bas: Alina Stamm suit attentivement
l’assemblée générale.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 19

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loisirs et profession ?
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travail après mon congé maternité ?
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défis quotidiens ?
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d’autres encore, dans le cadre d’un coaching
gratuit. Le conseil téléphonique est assuré
par le Bureau UND.
044 462 71 23
info@und-online.ch
www2.vsao.ch/consultation

ASMAC
Nora Bienz, présidente de l’ASMAC Berne,
ouvre l’assemblée générale 2019.)
Susanne Ernst, médecin-cheffe suppléante
du service de médecine interne à
l’Hôpital cantonal d’Olten, évoquera ses
expériences et parlera des possibilités de
mise en œuvre. L’exposé sera suivi d’un
débat.
Date: 20 juin 2019 à 19h au Raiffeisen
Forum à Berne.
Le programme détaillé sera publié
ultérieurement sur www.vsao-bern.ch.
Janine Junker,
directrice de l’ASMAC Berne
Soleure
Changements au comité
Lors de l’assemblée générale de cette
année qui s’est déroulée à l’Hôpital
cantonal d’Olten, nous avons pris congé
de notre président de longue date Felix
Kurth. Après 17 ans au comité et 14 à la
(co-)présidence, il a décidé, pour des
raisons personnelles, de ne plus se
présenter. La section le regrette vivement,
mais se réjouit aussi de pouvoir
compter sur un successeur motivé en la
personne de Michel Clément, qui a
assumé la coprésidence avec Felix Kurth
depuis 2018. Quant à Sebastian Stiebitz,
il succède à Karen Gutscher aux finances,
qui lui apportera son soutien dans la
phase initiale.
De plus, Janine Sinistra, cheffe de
clinique au service de chirurgie de
l’Hôpital des bourgeois de Soleure, a
présenté un projet-pilote intéressant qui
est actuellement en cours au service
des urgences de l’Hôpital des bourgeois:
durant les heures creuses, les médecins-assistant(e)s
sont accompagnés par
des «Medical Scribes». Ce sont des
étudiant(e)s en médecine dès la troisième
année d’études qui s’occupent de certaines
tâches administratives, comme
p. ex. la documentation de l’anamnèse et
de l’état clinique.
La section remanie actuellement son
site web. La mise en œuvre est prévue
dans le courant de l’année. Jusque-là, le
site actuel continuera d’être mis à jour,
notamment aussi avec les dates des
séances du comité et d’autres manifestations.
D’ailleurs, les séances du comité
sont ouvertes à tous les membres qui s’y
intéressent.
Zurich /
Schaffhouse
docdoc est là!
docdoc – la plate-forme sur laquelle nous,
médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de
clinique, pouvons dialoguer sur tous les
sujets concernant notre quotidien
professionnel.
Pendant plus d’une année, nous
avons à l’ASMAC ZURICH réfléchi,
bricolé, modifié. Animés par la vision de
réunir les médecins dans un espace
protégé, de constituer une communauté
et de partager et utiliser notre intelligence
collective.
Nous avons à maintes reprises été surpris
de constater combien de savoir-faire
et de travail étaient nécessaires à la
création d’une telle plate-forme. Soudain,
nous étions entourés de programmeurs,
de chargés de la protection des données,
de fanas d’informatique, de juristes, de
spécialistes de campagnes politiques, de
blogueurs, d’étudiants, de médecins, de
publicitaires – un élargissement d’horizon
incessant. Malgré cet effort, docdoc ne
sera assurément pas parfait, mais connaîtra
un développement continuel.
Nous nous réjouissons de vous accueillir
au sein de la communauté. Plus nous
utiliserons la plate-forme, plus elle sera
animée et profitable. Pour la recherche
Lynn Grossenbacher,
membre du comité de la section Soleure
d’emploi, pour des sondages, contre les
ennuis, pour les questions médicales ou
juridiques, comme haut-lieu des bonnes
histoires et aperçu du meilleur et du pire
dans le domaine de la formation postgraduée.
Avec toi, nous voulons établir un
contact vers les experts et spécialistes,
partager des nouvelles, philosopher sur
l’équilibre parfait entre vie professionnelle
et vie privée ou mener des discussions
virtuelles.
docdoc est là. Maintenant, c’est à toi
de jouer. www.doc-doc.ch
Jana Siroka,
présidente de l’ASMAC Zurich
VSAO /ASMAC Journal 3/19 21

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20. – 21.06.2019
14 crédits SSMIG
13 crédits SSED
5 points ASDD
PSYCHIATRIE ET
PSYCHOTHÉRAPIE
11. – 13.11.2019
21 h
MÉDECINE INTERNE
05. – 09.11.2019
40 h
GYNÉCOLOGIE
05. – 06.11.2019
16 h
PÉDIATRIE
14. – 16.11.2019
24 h
Localité
Centre de Congrès Beaulieu, Lausanne
Information / Inscription
tél. 041 567 29 80
info@fomf.ch | www.fomf.ch

ASMAC
ASMAC-Inside
Helen Manser
Lieu de domicile: Zurich
A l’ASMAC depuis: 2015
L’ASMAC en trois mots:
intéressée, motivée, engagée
Tout a commencé avec le
stéthoscope. Au début de son
parcours à l’ASMAC. «C’était
un cadeau pour les nouveaux
membres», explique Helen Manser,
raison pour laquelle elle a déjà adhéré à
l’association lorsqu’elle était étudiante.
Avec un clin d’œil bien sûr, car en
l’écoutant, on remarque vite que son
attention se porte sur tout autre chose.
Déjà les expériences acquises pendant les
études lui ont permis de constater «que
dans notre profession, il ne faut pas tout
accepter ou considérer comme normal».
Elle pense notamment aux horaires de
travail interminables et à la pénurie de
personnel. Des problèmes auxquels elle a
vite été confrontée dans la pratique dans
son rôle de porte-parole des assistant(e)s
et planificatrice des services. «Or, je ne
voulais pas seulement critiquer, mais agir
et faire part de mon opinion.» La solution:
l’ASMAC!
Entre-temps, Helen Manser y est très
active. Elle siège depuis 2015 à la direction
de la section Zurich et depuis neuf
mois au Comité directeur de l’association
faîtière. Pourtant, cette femme de 32 ans
aurait bien assez à faire autrement: dans
son travail de médecin-assistante dans un
cabinet pédiatrique avec pour objectif le
titre en médecine interne générale, et
dans le privé avec ses deux enfants en bas
âge.
Avec un tel engagement, son principal
souci à l’ASMAC semble évident. Elle
souhaite «qu’à l’avenir, ce soit normal,
aussi en tant que médecin-assistant(e), de
combiner vie de famille et profession, et
que chacun puisse effectuer sa formation
postgraduée sans obstacles et à temps
partiel.» Bien sûr, elle espère être soutenue
par d’autres jeunes collègues dans les
hôpitaux, prêts à s’engager et à mettre en
œuvre de bonnes idées. Finalement, sa
première impression du monde du travail
et même de l’ASMAC, c’est-à-dire «un
groupe de messieurs grisonnants», ne
s’est pas confirmée. Et elle souhaite que
cela reste ainsi à l’avenir.
Photo: màd
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation
post-graduée et continue de
bonne qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses
réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse ribeaud@asmac.ch.
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la
qualité de la formation postgraduée dans les établissements
de formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée
de représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le
concept et les conditions de formation postgraduée peuvent
ainsi être vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de
mettre à profit les éventuels potentiels d’amélioration, le tout
dans le sens d’un feedback constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Sabrina Ribeaud, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (ribeaud@
asmac.ch).
VSAO /ASMAC Journal 3/19 23

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Conseil juridique de l’ASMAC
Contrats de travail
à durée déterminée
Photos: màd
J’ai été engagée comme cheffe
de clinique pour une durée
initiale d’un an. Par la suite,
mon contrat a été prolongé
pour trois ans supplémentaires,
jusqu’à la fin juin 2020. Aujourd’hui, je
ne suis plus satisfaite des conditions
de travail. Pour des raisons privées
également (déménagement), je souhaite
quitter ce poste au 30 septembre
2019. N’ayant pas été très attentive à la
signature de mon contrat, je constate
que celui-ci ne prévoit pas de délai de
résiliation. Comment dois-je procéder?
Le contrat que vous avez signé est un
contrat de travail à durée déterminée
(CDD), valable jusqu’au 30 juin 2020.
Cela signifie que le contrat prend fin à
l’échéance du terme prévu, sans qu’il
ne soit nécessaire de donner congé
(cf. art. 334 al. 1 CO). Il prend fin automatiquement
par le seul écoulement du
temps.
Le corollaire, auquel les parties ne
prêtent pas toujours attention lors de leur
engagement, est que le contrat ne peut
pas être résilié de part et d’autre avant le
terme, sauf si le contrat le prévoit expressément.
Seules demeurent les causes
extraordinaires de résiliation (licenciement
immédiat pour juste motif). Ainsi,
vous ne pouvez pas démissionner et seule
une convention de départ intervenant
d’un commun accord peut mettre un
terme anticipé au contrat.
Dans votre situation, il vous appartient
de prendre contact avec votre
employeur pour l’informer de votre
volonté et solliciter son accord. Juridiquement,
l’employeur n’est pas tenu
d’accepter, de sorte que des négociations
parfois ardues peuvent être nécessaires.
Il est donc conseillé de s’y prendre
suffisamment à l’avance.
Certains CDD prévoient toutefois la
possibilité d’une résiliation anticipée.
Cela doit être expressément mentionné
sur le contrat, qui fixera alors des délais
de résiliation. Ce sont les contrats dits de
durée maximale. Parfois, une résiliation
n’est possible que durant la première
année probatoire, mais plus par la suite.
Il est donc impératif de bien analyser le
contenu de votre contrat et des règlements
d’entreprise ou dispositions légales
applicables (p. ex. loi sur le personnel de
l’Etat).
Prenez garde encore à une autre
conséquence négative des CDD: la
protection contre le licenciement en
temps inopportun ne s’applique pas. Le
contrat de travail prend donc fin même
en cas d’incapacité de travail ou en cas de
grossesse, ce qui peut s’avérer particulièrement
discriminatoire pour les femmes.
Dans la pratique, le prétexte de la
formation sert régulièrement à justifier
un engagement à durée déterminée. Les
conséquences négatives qui en résultent
sont bien souvent négligées. N’oubliez
pas que la flexibilité qui découle d’un
contrat à durée déterminée avec possibilité
de résiliation se révèle généralement
favorable surtout à l’employeur!
Véronique Aeby
Juriste de la section Fribourg
Pierre Mauron
Jurist de la section Fribourg
VSAO /ASMAC Journal 3/19 25

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Point de mire
Deepfake –
lorsque les
images mentent
Falsifier des images n’a rien de nouveau. Staline faisait déjà
retoucher des photos pour effacer des camarades tombés en disgrâce.
Aujourd’hui, le progrès technologique permet de se passer des
spécialistes ou d’une habileté particulière.
Andrea Hauser, Bachelor of Science FHO, scip AG
Illustration 1: Sur l’image, on voit Susanne Wille à gauche et Andrea Vetsch à droite. L’image à droite est un deepfake.
Source de la photo: https://www.srf.ch/news/panorama/verblueffende-videofaelschungen-von-magie-nicht-mehr-zu-unterscheiden
Photos: màd
Pour le dire simplement, un deepfake
permet de remplacer un
être vivant ou un objet par un
autre sur une vidéo ou une
image. Actuellement, on échange le plus
souvent des visages, c’est pourquoi l’on
abordera ici cet aspect plus en détail. Lors
de ce changement, seule l’expression du
visage, les mouvements du visage ainsi
que l’environnement de la personne initialement
visibles sur la vidéo sont conservés.
Si le deepfake est bien réussi, il est presque
impossible de constater à l’œil nu qu’il
s’agit d’un enregistrement falsifié. Un reportage
d’actualité diffusé le 15 août 2018
sur la chaîne suisse SRF l’a prouvé de manière
impressionnante. Sur l’image suivante,
reconnaîtriez-vous le visage qui a
été reconstruit par une machine?
Ce qui ne s’obtenait auparavant que
par un traitement compliqué de vidéos et
d’images, devient maintenant accessible à
un large public grâce aux nouvelles technologies.
Chaque personne qui dispose de
suffisamment de motivation, de temps et
de puissance de calcul est en mesure de
créer de telles images et vidéos falsifiées.
Autre condition préalable importante: il
faut un nombre suffisant d’images de la
personne qui sera, au final, le nouveau visage
de la vidéo. Des études ont cependant
montré qu’à partir de 500 images, on peut
déjà créer un deepfake à peu près accep-
VSAO /ASMAC Journal 3/19 27

Point de mire
28
Visage
original A
Visage
original B
Illustration 2: Première étape de la création d’un deepfake. Chaque unité essaie de reconstruire son
visage avec la plus grande précision possible, à partir des données compressées.
Visage
original A
Visage
original B
Illustration 3: Deuxième étape de la création d’un deepfake. On présente maintenant, à la partie
d’une unité qui reconstruit le visage, le matériau du visage à utiliser à présent au lieu du matériau
comprimé de son visage connu. On obtient finalement le deepfake avec l’expression faciale de
l’autre personne.
table. Néanmoins, il faut pour le moment
encore plusieurs milliers d’images pour
obtenir un deepfake de vraiment bonne
qualité. Ce chiffre va probablement encore
baisser avec l’amélioration de la technologie.
Ce volume de plusieurs milliers
d’images paraît certes élevé, mais si l’on
pense qu’à partir d’une minute de vidéo,
on peut obtenir jusqu’à 3600 images, il n’y
a en réalité pas besoin de beaucoup de matériau
pour créer un deepfake.
Comment fabrique-t-on un
deepfake?
Il existe différents algorithmes pour créer
un deepfake. Cependant, ils utilisent tous
le principe de l’intelligence artificielle, en
particulier du deep learning. C’est de là
que vient également le nom de deepfake.
On utilise ce que l’on appelle des réseaux
neuronaux artificiels afin d’effectuer l’ensemble
des calculs. L’algorithme le plus
Visage
comprimé A
Visage
comprimé B
Visage
original A
Visage
original B
Visage
reconstitué A
Visage
reconstitué B
Visage
reconstitué A
avecression
du visage B
Visage
reconstitué B
avecression
du visage A
simple est alors reproduit sous une forme
très abstraite.
Plusieurs étapes sont nécessaires
pour réussir le remplacement d’un visage:
tout d’abord, deux unités séparées sont
entraînées à représenter l’un des deux visages
avec la plus grande précision possible.
Les visages sont en l’occurrence mis
sous un format spécial, compressé. L’unité
doit à présent reconstruire le visage initial
avec la plus grande précision possible, à
partir de ce format compressé.
Dès que ce processus est achevé et
que chaque unité peut reconstruire son
visage avec la plus grande précision possible
à partir des données compressées,
l’échange des visages proprement dit s’effectue
dans une deuxième étape. Le modèle
compressé de l’autre visage est alors
uniquement présenté à la partie d’une
unité qui reconstruit le visage à partir des
données compressées. Etant donné qu’une
unité sait uniquement à quoi ressemble
son visage respectif, cela a pour conséquence
que le visage sur lequel a eu lieu
l’entraînement initial est certes reconstruit
mais qu’il reçoit l’expression faciale
de l’autre visage. Cela se produit car cette
expression a été enregistrée dans les données
comprimées. Voici comment créer un
deepfake.
Quelles sont les répercussions?
A l’origine, les deepfakes se sont fait
connaître du grand public par des deepfakes
de célébrités explicites, qui semblaient
réalistes. Il était fréquent que des
scandales y soient liés. On n’aborde donc
souvent que le côté négatif lors des discussions
sur les deepfakes. Parmi les exemples
négatifs, on citera notamment la pornographie,
les fake news ou les chantages.
Pourtant, il existe également des applications
positives très variées. Le deepfake
recèle de grandes possibilités pour le
monde du cinéma, offrant ainsi un moyen
plus simple de faire «revivre» des acteurs
décédés. En outre il est possible de mettre
en œuvre des traductions de films de manière
encore plus réaliste en faisant
concorder les mouvements de bouche des
acteurs avec ce qui a été effectivement dit.
De plus, des possibilités totalement nouvelles
apparaissent dans le domaine des
films dynamiques dans lesquels on peut
soi-même choisir une partie de l’équipe ou
dans lesquels le spectateur peut même luimême
apparaître comme acteur. Un principe
similaire peut également se transposer
au secteur de la publicité. Une chaîne
de boutiques de mode pourrait ainsi louer
le visage d’une célébrité pendant un mois
afin de l’utiliser pour une campagne publicitaire
actuelle. Les séances photo ne devraient
pas obligatoirement avoir lieu avec
la star en personne mais pourraient être
réalisées avec une personne de stature similaire.
Comme cela a été dit au début, il est
important de noter que la technologie inhérente
aux deepfakes ne peut pas seulement
échanger des visages. En principe,
elle peut permuter tous les objets qui présentent
une structure de base suffisamment
semblable. On citera par exemple la
transformation de chevaux en zèbres ou le
changement d’un style de dessin d’un Picasso
en un Van Gogh. Les limites ne sont
atteintes que par la fin de notre propre
imagination. Et le champ encore plus large
du deep learning offre de nombreuses
autres possibilités aussi étonnantes qu’inquiétantes.
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
Illustration 4: Copie d’écran de l’affichage de la progression pendant le processus de calcul réel d’un deepfake.
Comment gérer les deepfakes?
Début août 2018, on a appris que la US Defense
Advanced Research Project Agency
(DARPA) a créé les premiers outils pour
reconnaître des deepfakes. Ces outils qui
peuvent distinguer des vidéos deepfake de
vidéos non falsifiées à l’aide de l’intelligence
artificielle sont cependant à double
tranchant. Car ces outils peuvent également
être utilisés pour améliorer des
deepfakes. On utilise alors l’outil de reconnaissance
pour vérifier les deepfakes créés
et tant que le fake est identifié comme tel,
il n’est pas utilisé. Le fake est ensuite amélioré
et modifié jusqu’à ce que cet outil ne
le reconnaisse plus comme tel. Ainsi, seuls
sont créés des fakes qui ne peuvent plus
être identifiés par cet outil spécifique.
Comme il ne s’agit manifestement pas
d’une solution définitive, on détaillera à
présent quelques autres idées qui pourraient
permettre de reconnaître des deepfakes.
D’une part, il serait concevable
d’insérer un filigrane dans les vidéos officielles,
comme dans les billets de banque.
D’autre part, on pourrait reconnaître
comme vidéos officielles uniquement
celles qui possèdent une signature officiellement
publiée. L’authenticité de la vidéo
peut être vérifiée en comparant les signatures.
En cas de divergence des signatures,
on peut conclure qu’il s’agit d’une vidéo
modifiée.
Et encore un avertissement pour
conclure: on doit s’attendre à ce que la
transformation des visages se fasse dans
un futur pas si lointain de manière dynamique
durant la création d’une vidéo.
scip AG
scip AG à Zurich propose des prestations
de service dans le domaine
de la cybersécurité. Le département
de recherche s’occupe notamment
des technologies actuelles et futures.
La thématique de l’intelligence artificielle
en fait également partie.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 29

Point de mire
Lorsque des
chercheurs créent
un savoir falsifié
La célébrité et l’argent ou, au moins, un pas vers le haut sur l’échelle
de la carrière – les raisons de falsifier une étude sont presque toujours les
mêmes. En revanche, les moyens sont plus variés.
Lukas Staub, spécialiste en épidémiologie clinique, membre de la rédaction du Journal ASMAC
Du poison pour toute la population: les études falsifiées ne nuisent pas seulement à la réputation de ceux qui font de la recherche,
elles peuvent également mettre la santé en péril.
En février 1998, le médecin anglais,
Andrew Wakefield publia
un article dans The Lancet, lequel
établissait un lien entre les
vaccinations ROR et l’autisme sur la base
de douze enfants examinés. En conséquence,
les taux pour la triple vaccination
connurent une baisse considérable en
Grande-Bretagne. Dans le même temps,
les autres chercheurs échouèrent dans
toutes leurs tentatives visant à reproduire
les résultats de Wakefield. En février
2004, le Sunday Times révéla que Wakefield
avait reçu d’importants versements
de la part d’avocats qui défendaient des
parents d’enfants autistes contre le fabricant
du vaccin ROR, avant sa publication.
Ce conflit d’intérêts de Wakefield n’était
connu ni des coauteurs, ni des éditeurs de
la revue. Après des enquêtes officielles de
l’Ordre des médecins britannique, The
Lancet retira complètement la publication
en 2010 et une interdiction d’exercer
en Grande-Bretagne fut promulguée à
l’encontre de Wakefield.
Lorsqu’en 2003, la jeune Elizabeth
Holmes interrompit ses études à l’Université
de Stanford, elle était convaincue de
révolutionner le diagnostic sanguin avec
sa société nouvellement fondée, Theranos.
Les tests génétiques développés par son
entreprise permettraient de réaliser parallèlement
des centaines de tests sur des
quantités infimes de sang. Holmes s’assura
des centaines de millions en fonds d’investisseurs,
elle employa près de 800 personnes
dans sa société et fut citée en 2015
dans le Time Magazine parmi les 100 personnes
les plus influentes du monde. Cependant,
en octobre 2015, de premiers
doutes sur la qualité de l’analyseur de Theranos
furent rendus publics, après quoi
plusieurs autorités américaines, dont la
FDA, commencèrent des enquêtes. En
mars 2018, l’autorité de surveillance de la
Bourse américaine confirma que Theranos
était une fraude de grande ampleur. Manifestement,
l’appareil développé par la société
n’était pas opérationnel, au lieu de
cela, Theranos analysait les échantillons
sanguins envoyés avec des analyseurs classiques
de Siemens. Elizabeth Holmes fut
ensuite licenciée de ses fonctions de chef
de l’entreprise et dut payer USD 500 000,–
d’amende. En outre, elle a interdiction de
diriger une entreprise cotée en Bourse au
cours des dix prochaines années.
Wakefield et Holmes font partie des
exemples les plus spectaculaires de fautes
scientifiques des années passées. La recherche
falsifiée a cependant lieu beaucoup
plus souvent à une petite échelle et de
manière cachée sans faire les gros titres de
Photo: shutterstock/Hanna Kuprevich
30
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
la presse internationale. Le nombre des falsifications
est naturellement difficile à
chiffrer. On peut s’en approcher par le biais
de questionnaires anonymes de chercheurs.
Dans une méta-analyse de 18
études publiée en 2009 dans PloS One, près
de 2% des chercheurs interrogés avouaient
avoir inventé ou modifié des données au
moins une fois dans leur carrière. (1) Un
tiers avoua de plus d’autres pratiques douteuses
telles que l’adaptation de résultats
d’études sous la pression de sponsors.
Interrogés sur le comportement de leurs
collègues, 14% des participants firent état
de falsifications sérieuses et jusqu’à 72%
d’autres comportements douteux. Lorsque
de tels faits sont divulgués, le monde de la
recherche doit avouer que les mécanismes
de contrôle ont échoué. Cela est en particulier
souvent gênant pour les revues spécialisées,
c’est pourquoi elles préfèrent retirer
les articles falsifiés en toute discrétion.
Pourquoi les chercheurs falsifient et
où cela conduit-il?
Par «recherche falsifiée», j’entends une falsification
consciente et active de résultats
de recherche dans un objectif d’enrichissement
personnel. Je ne parle pas d’erreurs
dues à une méconnaissance ou à un
manque de vigilance. De même, tous les
résultats de recherche difficilement reproductibles
ne résultent pas tous d’une falsification;
ils peuvent également apparaître
par hasard, lors d’un travail minutieux et
véridique.
Qu’est-ce qui conduit des scientifiques
à mettre sciemment leur carrière en péril
en publiant de faux résultats? Dans les
deux cas décrits au début, l’argent constituait
la principale motivation, dans l’environnement
académique pour le premier et
dans l’économie privée de la Silicon Valley
pour le second. Le désir de célébrité joue
ici souvent un rôle. Mais je pense que la
compétition entre les chercheurs est l’une
des principales raisons de la recherche falsifiée.
Tant que l’octroi de postes académiques
et de fonds de recherche sera principalement
lié au nombre de publications
et moins à leur qualité, les chercheurs seront
contraints de publier à la cadence la
plus rapide possible. En conséquence: des
études banales sont publiées, la même
étude est transmise plusieurs fois sous une
forme légèrement modifiée et, dans le cas
le plus extrême, des données sont falsifiées
ou même inventées.
Falsifier la recherche peut être lourd
de conséquences. Les patients sont dans le
pire des cas traités sur la base de faits falsifiés.
Dans le cas de Wakefield, la population
ayant été induite en erreur, de nombreux
enfants se sont vu priver d’un vaccin
à l’efficacité prouvée. Theranos avait fait
prélever du sang à d’innombrables patients
en sachant que son appareil ne pouvait
absolument pas réaliser les tests proposés.
Une autre conséquence est la perte
de confiance de la population dans les
sciences. Même parmi les chercheurs, la
méfiance est attisée, des groupes indépendants
doivent s’occuper de répéter des
études non crédibles au lieu de développer
leurs propres questions.
Comment a lieu la falsification
Les falsifications peuvent s’effectuer à
toutes les étapes du travail de recherche. La
manipulation de données d’études afin
d’obtenir les résultats souhaités est prépondérante.
Cela peut se produire en
sélectionnant des données de manière
ciblée, en modifiant certains points de données
ou en inventant simplement des données.
Heureusement, il est difficile d’inventer
des données plausibles avec les valeurs
aberrantes et les corrélations entre différentes
variables qui sont habituelles en biologie.
Des procédures statistiques spéciales
permettent de déceler d’éventuelles falsifications
dans des jeux de données douteux.
En outre, les résultats de données correctement
collectées peuvent être déformés
par le choix des méthodes statistiques
d’analyse. Grâce à la sélection des covariables
dans un modèle de régression multivariable,
les résultats d’études peuvent
notamment être influencés de manière ciblée.
Une description précise des méthodes
employées est nécessaire afin de
pouvoir déceler une falsification éventuelle.
De plus, de nombreuses revues spécialisées
exigent des auteurs une déclaration
sur la forme sous laquelle ils mettent
à disposition les données brutes de leur
travail. Ces aspirations à plus de transparence
dans la recherche sont à saluer
même si d’autres questions demeurent ouvertes
par rapport à la propriété des études.
Une autre erreur répandue lors de la
rédaction d’articles spécialisés sont les plagiats.
Ils peuvent aller d’extraits non référencés
de publications existantes jusqu’à
des transcriptions complètes d’études, parfois
dans une autre langue. Ces dernières
années, de célèbres cas ont fait prendre
conscience du danger que représentent les
plagiats. Désormais, les universités soumettent
toutes les thèses déposées à des
logiciels spéciaux qui recherchent des passages
déjà existants sur Internet.
Enfin, je considère que les auteurs
non autorisés font également partie de la
recherche falsifiée. Les critères de l’International
Committee of Medical Journal
Editors sont clairement définis: un auteur
doit participer de manière substantielle à
la réalisation et à la rédaction d’une étude,
doit approuver la version finale et est
coresponsable de l’exactitude de tous les
aspects du travail. (2) Malheureusement,
ces critères ne sont pas très souvent suivis
et les auteurs sont mentionnés sans avoir
fourni l’indispensable collaboration.
Ce que nous pouvons faire
contre cela
Les directives de recherche telles que les
Good Clinical Practice Guidelines servent
à respecter les règles internationalement
acceptées. Les cours de BPC de différentes
universités sont proposés en Suisse et
coordonnés par swissethics. (3) En outre,
l’equator network offre une liste croissante
de directives pour réaliser différentes
conceptions d’études cliniques. (4)
A cela s’ajoutent les mesures techniques
déjà mentionnées: des procédures
statistiques pour analyser une éventuelle
falsification de données, le chargement de
données brutes dans des banques de données
publiques pour la validation d’études
ainsi que la recherche de passages de texte
copiés, à l’aide du logiciel antiplagiat.
La recherche falsifiée au niveau personnel
est la plus délicate. La plupart des
falsifications sont découvertes par des collègues
attentifs au sein de l’équipe.
D’abord, il faut vérifier s’il s’agit réellement
d’une falsification active ou d’une
erreur non intentionnelle. Si la faute est
claire, le dialogue avec toutes les parties
impliquées doit être recherché. L’office de
médiation de l’université peut servir de
médiateur dans de telles situations.
Références
1 Fanelli D (2009). How Many Scientists
Fabricate and Falsify Research? A Systematic
Review and Meta-Analysis of Survey Data. PLoS
ONE 4(5): e5738.
2 ICMJE. Defining the Role of Authors and
Contributors. www.icmje.org/recommendations/
browse/roles-and-responsibilities/definingthe-role-of-authors-and-contributors.html
3 Swissethics. Education and training.
www.swissethics.ch/fortbildung_f.html
4 Equator network. Enhancing the QUAlity
and Transparency Of health Research.
www.equator-network.org
VSAO /ASMAC Journal 3/19 31

Que ce soient les Sages de Sion, les francs-maçons ou
le club des ultrariches, un groupe secret commande le
destin du monde aux yeux des théoriciens du
complot.
Lorsque des
forces obscures
sont librement
à l’œuvre
Des groupes secrets tirent des ficelles invisibles: à l’ère des fake news,
les théories du complot trouvent également un terreau fertile.
Et Internet facilite leur diffusion.
Prof. Dr. Michael Butter, 1 Département d’anglais de l’Université de Tübingen
Photo: Adobe Stock
32
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
Théories du complot. Il ne se
passe pas un jour sans que ce
terme n’apparaisse dans les actualités,
et celui qui cherche
tombe rapidement sur un nombre incalculable
de livres et de sites web qui révèlent
de prétendus complots. C’est vrai:
les théories du complot connaissent un
regain en termes de diffusion et d’effet.
Celui-ci se nourrit d’une part de l’essor
d’Internet et d’autre part du renforcement
de mouvements populistes. Certes, les
théories du complot en Europe et aux
Etats-Unis ne sont pas aussi influentes
qu’avant, mais elles ont désormais à nouveau
un impact politique, parfois très problématique.
Trinité de la superstition
Les théories du complot se distinguent par
trois caractéristiques. Elles supposent que
rien n’est dû au hasard, que rien n’est tel
qu’il paraît et que tout est lié. Les théories
du complot prétendent donc qu’il y a un
groupe agissant en secret, les conspirateurs,
qui suivent un plan systématique
afin de prendre le contrôle d’une institution,
d’un pays ou même de toute la planète
ou qu’ils l’ont déjà fait par le passé et
qu’ils veulent à présent assurer et renforcer
leur pouvoir. Les théories du complot
véhiculent ainsi une image du monde et
de l’humain qui semble presque romantique
à l’heure actuelle. Elles partent du
principe que des personnes peuvent
concrétiser leurs projets au sein de petits
groupes sur des années, des décennies
voire des siècles: on pense notamment aux
théories du complot Illuminati.
Savoir stigmatisé
Il est important de définir les théories du
complot avec la plus grande précision possible,
car ce terme est également utilisé au
quotidien pour discréditer des idées indésirables
qui ne constituent pas une théorie
du complot au sens propre. Etre un opposant
aux vaccins ne suffit pas pour être un
théoricien du complot; on ne le devient
que si l’on prétend qu’il existerait des accords
secrets destinés à cacher les effets
nocifs de la vaccination ou que le gouvernement
voudrait même contrôler la population
par les vaccins en lui implantant par
exemple des puces. Les théories du complot
ne sont pas non plus obligatoirement
des fake news, car leurs partisans sont souvent
totalement convaincus qu’ils aident à
révéler la vérité et ils diffusent ainsi de
fausses informations sans en avoir l’intention.
Dans certains cas, il n’est pas toujours
facile de savoir si celui qui diffuse une
théorie du complot y croit ou non. Mais
cela n’a en général aucune importance
quant à son effet.
Etant donné que l’hypothèse selon laquelle
tout aurait été planifié s’oppose aux
convictions des sciences sociales modernes
qui mettent l’accent sur le chaos, la
contingence et les facteurs structurels, les
théories du complot ont été qualifiées de
«savoir stigmatisé» par la recherche. Elles
ont beau compter un nombre considérable
d’adeptes, elles ne sont pas prises au sérieux
par le discours scientifique et le
grand public en raison de leurs postulats
de base erronés. Celui qui les formule doit
s’attendre à être exclu de la communauté
scientifique et même, éventuellement, à
être la cible du mépris social.
Des espaces publics oppositionnels
grâce à Internet
Ce diagnostic vaut uniquement pour les
dernières décennies et pour le monde occidental.
Car du 18 e jusqu’à la fin du 20 e
siècle, la croyance aux théories du complot
en Europe et en Amérique du Nord
n’est pas seulement un phénomène de
masse mais également un phénomène
d’élite. Ce n’est qu’à la fin des années 50
que les théories du complot perdent ce statut.
De plus en plus stigmatisées, elles
migrent du centre de la société vers les
marges. Le terme de «théoricien du complot»
devient une insulte. On remarquera
cependant que les théories du complot demeurent
populaires. Elles ont seulement
disparu de la sphère publique où elles
n’étaient plus acceptées pour migrer vers
des sous-cultures qui sont devenues de véritables
espaces publics oppositionnels
avec Internet, avec leurs propres systèmes
médiatiques et leurs propres experts.
Dans ces espaces publics oppositionnels,
les théories du complot sont acceptées
comme un savoir légitime et ont de nouveau
bénéficié d’une grande visibilité, ce
qui a pour conséquence que de plus en
plus de personnes y croient. Des études
montrent que plus de la moitié des Américains
croit à au moins une théorie du complot
ou que des théories courantes en Allemagne
rencontrent un écho chez un quart
à un tiers de la population.
Les théories du complot fondent
l’identité
Cette popularité s’explique par le fait que
les théories du complot remplissent des
fonctions importantes pour l’identité de
ceux qui y croient. Elles excluent le hasard
et la contingence, mettant au lieu de cela
l’accent sur le pouvoir d’action des personnes.
Elles répondent à des représentations
d’individus agissant de manière autonome
qui conviennent mieux au 18 e ou
au 19e siècle qu’au monde contemporain.
De plus, elles permettent d’identifier de
soi-disant coupables. Contrairement aux
théories classiques du bouc émissaire,
dans lesquelles ce sont le plus souvent des
individus qui sont exclus de la communauté,
les théories du complot ont toujours
des collectifs en ligne de mire. Les
théoriciens du complot se rassurent sur
leur propre importance à travers leurs
convictions. C’est justement à une époque
où il n’est pas (encore) (à nouveau) normal
de croire à ces théories, qu’elles permettent
à leurs partisans de se démarquer
de la masse des gens car ils peuvent se prévaloir
d’être surveillés et d’avoir compris
comment le monde fonctionne réellement,
tandis que la majorité l’ignore encore.
Cela explique également pourquoi
les théoriciens du complot croient encore
davantage à ces théories après avoir été
confrontés à des preuves contraires
convaincantes, comme l’ont montré des
études empiriques. Un mécanisme défensif
s’enclenche parce que leur identité se
trouve remise en question.
1
L’auteur est vice-président (Action Vice Chair)
d’un projet d’analyse comparative des théories
du complot (COMPACT – Comparative Analysis
of Conspiracy Theories) de l’organisation
européenne pour la coopération dans le domaine
de la recherche scientifique et technique (COST).
Son introduction à la thématique «Rien n’est tel
qu’il paraît»: Über Verschwörungstheorien
(Propos sur les théories du complot) est parue
l’année dernière chez Suhrkamp.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 33

Point de mire
Rester
vigilant lors de
l’importation
de médicaments
Dans nos pays voisins, on trouve de plus en plus souvent des médicaments
contrefaits. Même les professionnels de santé en Suisse achètent
et importent des médicaments défaillants. Swissmedic informe les médecins
et les pharmaciens des risques lors de l’achat en dehors de la chaîne de
distribution suisse et donne des recommandations pour acheter en toute
sécurité des médicaments venant de l’étranger.
Stefan Borner, collaborateur scientifique Contrôle des médicaments illégaux,
Ruth Mosimann, cheffe de la section Contrôle des médicaments illégaux, Swissmedic,
Institut suisse des produits thérapeutiques
L’offre de médicaments sur Internet
est énorme. Outre les préparations
délivrées sans ordonnance,
de nombreux médicaments
et stupéfiants soumis à ordonnance
sont également proposés.
Des organisations illégales agissant à
l’international se cachent souvent derrière
des pages d’accueil qui imitent des sites
professionnels de pharmacies en ligne sérieuses.
Celui qui n’agit pas avec prudence
en commandant des médicaments par Internet
risque fort d’atterrir chez un distributeur
criminel et de tomber sur des marchandises
contrefaites. A côté de médicaments
finis visuellement relativement
bien contrefaits, des comprimés non emballés,
sans notice ou des ampoules injectables
non étiquetées sont également souvent
livrés.
De nombreux particuliers s’exposent
aux dangers associés selon des expériences
de Swissmedic. Ces derniers
temps, l’institut a cependant de plus en
plus souvent constaté que même les professionnels
de santé commandent des médicaments
sur Internet. Cela se produit
souvent en raison de problèmes d’approvisionnement
pour certains médicaments
mais parfois, l’offre de possibilités d’achats
soi-disant avantageuses peut également
jouer un rôle.
Swissmedic avertit régulièrement des
risques qui existent à acheter des médicaments
provenant d’une source inconnue/
indéterminée. Vous trouverez des informations
à ce sujet sur www.swissmedic.ch /
Médicaments à usage humain/Surveillance
du marché/Médicaments par Internet.
Importations interdites
On décrira à présent trois cas d’importation
par des médecins qui
• n’ont pas eu lieu dans les règles de l’art,
• ont été arrêtés par la douane et transférés
à Swissmedic pour évaluation,
• présentaient de sérieuses lacunes concernant
le fournisseur, l’identité du principe
actif, la teneur en principe actif et l’emballage.
• ont abouti à une procédure administrative
payante (PA) qui a conduit à la destruction
de la marchandise.
Ces trois exemples montrent comment les
commandes qui ne s’effectuent pas via le
fournisseur autorisé, avec les autorisations
requises, entraînent des problèmes pour le
médecin prescripteur et peuvent exposer
les patients concernés à des risques sérieux.
Un prix d’achat avantageux ou une
possibilité de commande prétendument
aisée ne doivent pas être un critère déterminant
pour choisir un fournisseur.
Il aurait été très simplement possible
de commander via un fournisseur autorisé
dans tous les exemples mentionnés ciaprès.
Dans l’ensemble de ces cas, des préparations
autorisées avec les principes actifs
souhaités étaient disponibles dans les
pays européens voisins. Outre des exigences
d’autorisation de médicaments
comparables, ces pays possèdent également
des canaux de distribution agréés et
contrôlés.
Photo: màd
34
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
Exemple 1: Importation du substitut de
l’Antabus
En raison d’une rupture d’approvisionnement
de l’Antabus® (principe actif: disulfirame),
un médecin a commandé un substitut
de l’étranger. Cette livraison a été
bloquée par la douane suisse et transmise
à Swissmedic pour contrôle. Lors de l’examen
du contenu du paquet, seuls des blisters
sans emballage secondaire, ni information
destinée au patient ont été découverts.
De plus, l’aspect des comprimés
n’était guère convaincant.
Une PA payante a été ouverte contre le
médecin importateur, l’envoi a ensuite été
détruit.
Exemple 2: Importation de mécasermine
(peptide d’IGF) d’Angleterre
Aucun médicament contenant de la mécasermine
n’étant autorisé en Suisse, un médecin
en a commandé via Internet, auprès
d’une source illégale. Le paquet a été envoyé
depuis la Grande-Bretagne, confisqué
par la douane suisse et transmis pour
évaluation à Swissmedic.
Lors de l’examen, il a été constaté que
le paquet contenait quatre ampoules non
étiquetées avec une poudre blanche inconnue.
Conformément à la déclaration
de la douane, il s’agit de mécasermine
(peptide d’IGF).
Une PA payante a été ouverte contre le
médecin importateur, l’envoi a ensuite été
détruit.
Exemple 3: Importation d’un antibiotique
contenant du tinidazole provenant d’Inde
Comme aucun antibiotique contenant du
tinidazole n’est plus autorisé en Suisse, un
médecin a commandé cette préparation
sur Internet. Elle était destinée au traitement
de deux patients.
La livraison en provenance d’Inde a été
confisquée par la douane suisse et transmise
à Swissmedic pour contrôle. Une PA
payante a été ouverte contre le médecin importateur,
l’envoi a ensuite été détruit.
Contrefaçons de médicaments
Dans les cas décrits, il était relativement
simple et clair de détecter les problèmes
de qualité et d’identité. Des organisations
criminelles commercialisent également
des médicaments contrefaits qui ne
peuvent guère se distinguer de l’original,
comme le montre l’exemple suivant:
Exemple 4: Contrefaçon de Symbicort®
Il y a quelques années, une contrefaçon du
médicament Symbicort® a été découverte,
Exemple 2: Envoi confisqué venant d’Angleterre
Fondements juridiques pour l’importation de
médicaments par les professionnels de santé
Avec l’art. 20 al. 2 de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh; RS 812.21), le législateur
a créé la possibilité d’introduire en Suisse, en petites quantités, des médicaments
prêts à l’emploi non autorisés.
Dans l’art. 49 de l’ordonnance sur les autorisations dans le domaine des médicaments
(OAMéd; RS 812.212.1), cette disposition est précisée s’agissant des médicaments à usage
humain. Les dispositions suivantes s’appliquent aux professionnels de santé. Elles
doivent être remplies cumulativement:
1) 1) Toute personne exerçant une profession médicale et titulaire d’une autorisation
cantonale de remettre des médicaments peut importer, en petites quantités, un
médicament à usage humain prêt à l’emploi non autorisé en Suisse à condition que:
a) le médicament serve au traitement d’un patient donné ou pour les cas d’urgence;
b) le médicament soit autorisé par un pays ayant institué un contrôle des médicaments
équivalent, et si
c) pour le médicament en question:
1. aucun médicament de substitution ne soit autorisé en Suisse;
2. aucun médicament de substitution autorisé ne soit disponible en Suisse, ou
3. si un changement de médication vers un médicament autorisé et disponible
en Suisse ne soit pas approprié.
2) Tout médecin traitant titulaire d’une autorisation cantonale de pratiquer peut
importer, en petites quantités, un médicament à usage humain prêt à l’emploi non
autorisé en Suisse:
a) s’il a effectué une analyse des risques visant à confirmer la pertinence de l’utilisation
et en a communiqué les résultats aux autorités cantonales compétentes
avant de procéder à l’importation, et
b) si le médicament:
1. remplit les exigences au sens de l’al. 1, let a et c, et
2. est autorisé dans le cadre d’un essai clinique par un pays ayant institué un
contrôle des médicaments équivalent.
L’achat de médicaments par des professionnels de santé est également soumis au
devoir de diligence conformément à l’art. 3 LPTh («Quiconque effectue une opération
en rapport avec des produits thérapeutiques est tenu de prendre toutes les mesures
requises par l’état de la science et de la technique afin de ne pas mettre en danger la
santé de l’être humain et des animaux.»).
VSAO /ASMAC Journal 3/19 35

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Point de mire
Exemple 4: Contrefaçon
Point manquant dans l’écriture en braille
laquelle ressemblait à s’y méprendre à
l’original. La contrefaçon était uniquement
décelable par un point manquant
dans l’écriture en braille. De plus, la couleur
rouge sur l’inhalateur pouvait plus
facilement s’enlever en grattant que sur
l’original.
Lorsque ces préparations sont introduites
de manière inaperçue dans la
chaîne de distribution légale, elles présentent
un grand danger pour les patients.
Exemple 5: Contrefaçon d’Iclusig®
Deux grossistes suisses sont impliqués
dans un cas actuel de contrefaçon: en janvier
2019, on a découvert que des comprimés
étrangers d’Iclusig® ont été négociés
via la Suisse.
La contrefaçon de ce médicament
comprenait seulement une petite quantité
de paracétamol au lieu du principe actif
déclaré contre la leucémie myéloïde chronique.
Les numéros de lot concernés
n’avaient pas été utilisés pour les emballages
anglais par le fabricant d’origine. Des
marchés étrangers étant concernés, Swissmedic
a déposé un avertissement international
via l’OMS.
Original
Scandale en Allemagne
Dans les pays voisins, des contrefaçons
ont été introduites ces dernières années
via des importations parallèles dans la
chaîne de distribution légale. En Allemagne,
des médicaments contrefaits
contre le cancer ont déclenché un scandale
politique l’an dernier. Dans le Brandebourg,
des médicaments grecs volés dont
l’emballage avait été changé ont dû être
rappelés et retirés du marché. Une organisation
criminelle agissant à l’international
avait découvert un point faible dans la
chaîne de distribution et y avait introduit
les contrefaçons. Ces possibilités apparaissent
parce que les médicaments importés
en parallèle ne parviennent souvent
au point de livraison et au patient
qu’au bout de plusieurs étapes de commerce
intermédiaires à travers différents
pays.
Ce danger est actuellement relativement
faible en Suisse car les importations
parallèles sont rares et contrôlées plus
strictement, contrairement aux pays européens.
Des trajets d’achat courts et simples
à contrôler du fabricant jusqu’aux professionnels
de santé munis de l’autorisation
de remise via des canaux autorisés connus
diminuent le risque que des contrefaçons
soient introduites.
Recommandations pour un achat sûr
Les médicaments ne peuvent en principe
être achetés que via la chaîne de distribution
légale par des grossistes suisses. Les
médicaments préparés selon une formule
propre (lesdites préparations magistrales)
ne doivent pas être importés de l’étranger.
L’ordonnance sur les autorisations
dans le domaine des médicaments (OA-
Méd), article 49, mentionne des exceptions
possibles pour l’achat de médicaments
provenant de l’étranger (voir encadré).
Recommandations:
• Pour l’achat de médicaments autorisés en
Suisse mais temporairement indisponibles
(Out of Stock, en rupture de stock),
les sources d’information suivantes et les
sources d’achat potentielles devraient
être consultées avant de commander à
l’étranger:
– Page d’accueil de Swissmedic (Déclaration
sur les dérogations pour l’importation
«Out of Stock»)
– Grossistes
– Pharmacie hospitalière
• Celui qui souhaite se procurer des médicaments
qui ne sont pas autorisés en
Suisse devrait d’abord clarifier les possibilités
de commande auprès de grossistes
ou de pharmacies en Suisse qui disposent
d’expériences correspondantes dans
l’achat de médicaments à l’étranger.
Si cela est impossible, une commande à
l’étranger peut être envisagée. Les conditions
suivantes devraient obligatoirement
être clarifiées et garanties:
– Le médicament est autorisé dans le
pays d’achat.
– Le pays d’achat dispose d’un contrôle
des médicaments comparable.
– L’achat s’effectue via un commerçant
autorisé.
• Obligation de signalement en cas de
soupçon: quiconque fabrique ou met sur
le marché des produits thérapeutiques
est, selon l’article 59 al. 3bis LPTh, tenu
d’annoncer à Swissmedic tout soupçon
de trafic illégal de produits thérapeutiques,
commis par des tiers, ayant un
rapport avec son activité, l’un de ses produits
ou un composant de ceux-ci. Signalements
correspondants à l’adresse suivante:
medicrime@swissmedic.ch.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 37

Point de mire
Des prestidigitateurs
chez
les délinquants
Parmi leurs armes, on citera un sens aigu de la répartie, du charme et un
certain manque de scrupule lorsqu’il s’agit de mentir. Mais les arnaqueurs
sont-ils dangereux, malades ou bien des personnes comme toi et moi?
D r méd. Josef Sachs, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, formation approfondie en psychiatrie et
psychothérapie forensique, Brugg
Parfait camouflage pour la chasse aux personnes crédules: le loup sous une peau de mouton.
Naturellement, beaucoup d’entre
nous ont déjà un peu fraudé,
que ce soit au jeu de cartes, en
remplissant une déclaration
d’impôt, pendant un examen ou dans leur
couple. Malgré cela, nous ne nous qualifierions
pas «d’arnaqueurs». Nous nous démarquons
clairement des vrais arnaqueurs,
tels que ceux qui utilisent l’astuce du neveu
ou l’imposteur de tinder qui, sous un faux
nom, prétendait être l’héritier d’un empire
du diamant valant des milliards sur l’application
mobile de rencontres, et proposait
des affaires soi-disant lucratives à des entreprises.
Et pourtant nous admirons quelquefois
les personnes qui parviennent, sans
aucune violence, à en tromper d’autres et à
devenir riches du jour au lendemain.
Mentir de manière amusante
Un arnaqueur est quelqu’un qui tire un
avantage pour lui-même en trompant intentionnellement
une autre personne. Un
tel comportement est répréhensible et
passible de poursuites dans certaines
conditions. Les arnaqueurs peuvent être
condamnés à une peine d’emprisonnement
maximale de dix ans. La police a de
Photo: © AdobeStock/Grizzlybärin
38
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
plus en plus souvent affaire à ce type
de délinquants. En Suisse, le nombre de
fraudes a doublé au cours des dix dernières
années. La principale raison de
cette augmentation est l’Internet. Cela
simplifie considérablement le travail des
arnaqueurs. En 2016, l’Office fédéral de la
police a reporté 14 033 cas de cybercriminalité,
ce qui correspond à une multiplication
par presque trois en cinq ans.
Les arnaqueurs sont-ils donc des personnes
comme nous, de sorte que nous
sommes tous des arnaqueurs potentiels?
Ou bien ces personnes sont-elles malades?
Ou bien s’agit-il même de criminels dangereux,
prêts à tout?
La condition préalable à une arnaque
réussie est la capacité à mentir de manière
à ce que personne ne découvre la combine.
La meilleure manière d’y parvenir est de
s’exercer assidûment et de se rabâcher les
mêmes fausses histoires jusqu’à presque y
croire soi-même. Pour ceux qui le font
de manière pathologique, la psychiatrie a
inventé le terme de «pseudologia fantastica».
Ce phénomène se rencontre chez
les imposteurs, les narcissiques extravertis
en quête de reconnaissance et les hypocondriaques.
Viktor Lustig, originaire de Bohême,
était un arnaqueur particulièrement talentueux
de la première moitié du 20 e
siècle. Il a même piégé Al Capone, inondé
le marché américain de fausse monnaie et
réussi par deux fois à vendre la Tour Eiffel
à un ferrailleur. Il a résumé sa recette dans
les «Dix commandements de l’arnaqueur».
Il y est par exemple écrit qu’un arnaqueur
doit savoir écouter, qu’il doit toujours
approuver les opinions politiques de ses
interlocuteurs, attendre patiemment que
l’autre dévoile des détails de sa vie privée,
ne jamais s’habiller de manière négligée
et ne jamais se saouler. Un bon arnaqueur
doit toujours aussi être un bon amuseur.
En bonne santé, mais dérangé
La fraude est un délit qui ne peut être
qu’intentionnel. La fraude par négligence
n’existe pas. Ainsi, seul celui qui possède
également la mentalité adéquate peut
frauder. C’est pourquoi l’acte de fraude
impose certaines exigences à son auteur.
Celui qui n’est pas capable de prendre une
résolution, que ce soit pour des raisons
intellectuelles ou en raison d’un trouble
psychique, ne peut pas non plus frauder.
Les criminologues et les psychiatres
forensiques ont identifié certains traits de
caractère qui sont typiques des fraudeurs:
– La plupart d’entre eux ont déjà eu affaire
à la loi lorsqu’ils étaient jeunes et sont
des «criminels polyvalents». Ils ont encore
d’autres délits à leur actif.
– Nombre d’entre eux sont professionnellement
instables, d’autres sont commerçants
ou représentants dans des
branches changeantes. Les gérants d’entreprise
sont également légèrement surreprésentés.
Les artisans, les fonctionnaires
et les employés ont moins tendance
à frauder.
– Les fraudeurs font le plus souvent preuve
d’assurance et d’aisance. A l’extérieur, ils
ont l’air d’honnêtes gens.
– La plupart des fraudeurs ont au moins
un niveau d’intelligence moyen.
– De nombreux fraudeurs possèdent une
volonté forte et un entrain exceptionnel.
Lorsqu’ils ont des idées, ils les mettent
immédiatement en œuvre sans se poser
de questions.
– Parfois, les fraudeurs ont tendance à se
surestimer, ce qui les pousse à commettre
des actes irréfléchis.
– Le fraudeur typique n’est pas capable
d’avoir des sentiments vraiment profonds.
Il est doué d’un sens du contact
superficiel mais reste en quelque sorte
distant.
– Souvent, les fraudeurs sont émotionnellement
instables, souffrent de changements
d’humeur fréquents et ont du mal
à mener quelque chose à terme dans leur
vie.
En règle générale, les fraudeurs ont une
bonne santé psychique. Chez certains, les
traits de personnalité du «fraudeur typique»
sont tellement pathologiques que
nous parlons de l’existence d’un trouble de
la personnalité. Il peut en l’occurrence
s’agir d’un trouble de la personnalité
antisociale. C’est-à-dire de personnes qui
ne sont pas capables de s’en tenir aux
règles, qui commettent un grand nombre
d’actes répréhensibles et qui ne peuvent
apprendre de leurs erreurs. Elles sont
superficiellement charmantes mais ne
connaissent pas de sentiments plus profonds.
La peur et la crainte leur sont étrangères.
Il est encore plus fréquent que les
fraudeurs présentant un trouble de la personnalité
narcissique soient fermement
convaincus de leur singularité et de leur
grandeur. Ils sont si enthousiasmés par
leurs prétendues capacités qu’ils n’ont pas
de mal à en convaincre également les
autres. La plupart d’entre eux mènent un
style de vie dispendieux parce que l’autoreprésentation
est essentielle à leur
équilibre psychique. Certains fraudeurs
souffrent d’une dépendance à l’alcool ou à
des drogues. Ils commettent des fraudes
pour financer leur consommation de drogues.
D’autres encore peuvent commettre
des fraudes en raison d’un trouble affectif,
c’est-à-dire d’une dépression ou d’une manie,
parce qu’ils ne peuvent pas satisfaire
autrement leurs obligations ou qu’ils ont
des dépenses trop élevées.
Pas de profil type
La dangerosité des fraudeurs au sens d’un
risque d’atteinte à la vie ou à l’intégrité
corporelle de tiers est faible. Certains traits
de personnalité ou symptômes de maladie
peuvent cependant augmenter la dangerosité.
Le mépris général des règles, des
changements d’humeur fréquents et une
superficialité des sentiments en font partie.
On peut supposer un risque particulier
si les fraudeurs ont déjà montré une propension
accrue à la violence auparavant.
Dans ces cas, les menaces sont toujours à
prendre au sérieux. Les personnes qui ont
professionnellement affaire à des fraudeurs
doivent donc disposer d’un dispositif
de sécurité et d’une formation dans la
gestion des menaces. Les agressions physiques
étant rares, cela a pour conséquence
que personne ne peut recourir à ses
propres expériences riches d’enseignements.
Une formation spécifique est d’autant
plus importante.
Nous voyons ainsi que les fraudeurs
ne constituent pas un groupe uniforme de
personnes, de la même façon qu’il n’existe
pas non plus de type de personnalité des
voleurs à l’étalage ou des incendiaires. La
plupart sont en bonne santé psychique et
sont inoffensifs en ce qui concerne la violence
physique, mais certains souffrent de
troubles psychiques et quelques-uns présentent
une propension accrue à la violence.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 39

Trouver la vérité doit permettre
de découvrir une issue pour sortir
du chaos du souvenir.
A la recherche
de la vérité
Les fake news, les fake facts, les fake stories existent mais le fake
trauma (faux traumatisme) existe-t-il aussi? Et si oui, comment le
distinguer des vrais traumatismes?
Karsten Prause, chef de clinique au Zentrum für psychosoziale Therapien, Psychiatrie Bâle-Campagne
Photo: © Adobe Stock
40
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
Le psychiatre et philosophe Karl
Jaspers s’est exprimé en ce
sens: «La vérité est un processus
entre des personnes parlant
sincèrement.» Cette phrase commune du
postmodernisme perturbe par son relativisme.
Le savoir objectif, définitif avait
déjà été aboli par Kant qui disait que
l’Homme ne peut rien reconnaître en dehors
de ses catégories conceptuelles.
La tournure très actuelle de «fake
quelque chose» suggère d’une part à tort
qu’il s’agirait d’un nouveau phénomène,
d’autre part que le concept de vérité objective
existerait encore. Les Hommes racontent
des histoires, des narrations, ils
les disent vraies ou sont peut-être euxmêmes
convaincus qu’elles le sont. Ceux
qui, il y a 20 ans, défendaient encore la
«société du savoir» avec une ferveur positiviste,
se trouvent parfois désemparés
face au «producteur de fake» se présentant
comme la vérité et qui prétend avec insolence
représenter la vérité. Cela concerne
par exemple la recherche pharmacologique
lorsque des études aux résultats indésirables
ne sont pas publiées ou le
nombre croissant des négationnistes qui
nient les souffrances vécues par des personnes
d’abord stigmatisées idéologiquement,
puis traumatisées. Après plusieurs
siècles de déni et de banalisation des personnes
ayant subi un traumatisme psychique,
il existe tout de même aujourd’hui,
dans les Etats démocratiques, une culture
– malheureusement pas inattaquable –
qui s’efforce de prendre au sérieux les personnes
traumatisées et de leur apporter
une aide thérapeutique.
Le traumatisme oublié
Celui qui veut distinguer le faux du vrai
doit d’une part se confronter aux motivations
des locuteurs, d’autre part aux
conditions et aux contenus de ce qui est
dit. Dans le débat autour du traumatisme,
précisément en lien avec les réfugiés, la
question se pose toujours de savoir si ce
qu’une victime a par exemple vécu
comme acte de violence correspond vraiment
aux «faits». En effet, il y a des personnes
qui simulent des maladies. Cela
peut se produire délibérément, de manière
frauduleuse, ou bien il s’agit du
«trouble factice» rare (CIM-10: F68.1) avec
lequel les patientes et les patients sont
certes conscients qu’ils simulent mais ne
savent pas pourquoi.
Il est spécialement fréquent en psychotraumatologie
que des traumatismes
aient été totalement oubliés:
«Williams (1994) et Williams et
Banyard (1997) ont, dans une étude de suivi,
examiné des hommes et des femmes
qui avaient été admis au service des urgences
d’un hôpital au début des années
70 suite à des abus sexuels sur enfants. Ils
ont découvert qu’à l’époque de cette étude
(17 années après), 38% des femmes et 55%
des hommes ne se rappelaient plus de
l’abus qui avait été documenté avant. Sur
les femmes qui s’en souvenaient, 16% reconnaissaient
qu’il y avait, par le passé,
une époque pendant laquelle elles ne se
rappelaient absolument pas que quelque
chose de ce genre leur était arrivé.» [1]
Mais dans ce contexte, les expériences
durant lesquelles de «faux souvenirs»
sont simplement «glissés» aux sujets sont
particulièrement déconcertantes. Lors de
l’expérience «lost in the mall», on présenta
à des étudiants trois histoires vécues de
leur enfance qui avaient été recueillies auprès
de proches. A celles-ci s’ajoutait à
chaque fois une histoire qui n’avait absolument
pas eu lieu. Dans l’évaluation de
ces narrations, 6 sujets sur 24 prétendaient
que l’histoire fausse était vraie et 5
des sujets qui se trompaient qualifiaient
de faux un événement qui avait réellement
eu lieu. [2]
Il est fréquent que nous supposions
que notre mémoire consulte toujours de la
même manière ce qui a été enregistré une
fois et que les contenus restent inchangés.
Mais de récentes études sur la mémoire [3]
ont révélé que la mémoire fonctionne de
manière beaucoup plus «douce» et pragmatique
que ce que nous supposions
jusqu’alors. A chaque récupération d’un
souvenir dans la mémoire dite déclarative,
c’est-à-dire la structure de mémoire qui
enregistre les événements et les informations
traités avec un code linguistique et
sans affect, certains contenus peuvent
changer de manière imprévue. Cela peut
s’expliquer par le fait que les informations
ne sont pas «matériellement inscrites»
mais qu’elles sont représentées de manière
dynamique par un modèle d’activité
neuronal, maintenu de manière constante.
De plus, le cerveau utilise toujours les
mêmes structures neuronales pour le souvenir,
la perception et l’imagination. Dans
notre cerveau, il n’existe pas d’emplacement
de stockage spécifique («disque
dur») pour les informations.
Le SSPT, une maladie du souvenir
On pourrait désigner le syndrome de stress
post-traumatique (SSPT) comme une «maladie
du souvenir»: la personne traumatisée
ne souffre plus de l’événement en luimême
car il est passé mais du souvenir de
celui-ci. Les souvenirs de traumatismes
ont un effet traumatisant car ils n’ont pas
pu être enregistrés dans la mémoire
«froide» déclarative comme récit traité. Ils
sont enregistrés comme un «patchwork affecto-cognitif»
sous la forme de souvenirs
dits fragmentés qui activent constamment
la réaction de stress générale dans la mémoire
«chaude», implicite. Cette mémoire
implicite n’a pas de structure linguistique
et reste fortement liée, dans le vécu du souvenir,
aux sentiments associés alors. Ces
sentiments étant liés aux «images d’horreur»
ou «films intérieurs» correspondants,
les personnes concernées ont de grandes
difficultés à raconter ces expériences traumatiques
de manière cohérente lors d’une
séance thérapeutique ou dans le cadre
d’une procédure de demande d’asile. C’est
ici souvent la manière spéciale, souvent
très honteuse, parfois contradictoire, avec
VSAO /ASMAC Journal 3/19 41

Point de mire
laquelle les victimes s’efforcent de raconter
l’indicible qui constitue un signe distinctif
de leur sincérité.
Gestion du traumatisme et tromperie
En tant que psychothérapeute, on peut notamment
avoir à faire à de purs mensonges,
à des exagérations démonstratives,
à de faux souvenirs, à des expériences
dissociées ou banalisées, à de
«vrais» récits d’expérience ou à des souvenirs
refoulés, mais toujours virulents. Les
mots de Jaspers apportent ici une aide: en
partant du principe qu’en tant que thérapeute,
je vise moi-même la neutralité, l’intégrité
et la sincérité, je peux, dans le processus
thérapeutique progressif avec le
patient, trouver de plus en plus d’indications
sur ce qui est «la vérité», au sens intersubjectif.
Cela inclut nécessairement
les «vérités» inconscientes, encore taboues
au niveau intrapsychique (souvenirs
menaçants, aspirations, conflits). Une
approche psychothérapeutique qui lit seulement
les lignes et pas entre les lignes,
c’est-à-dire qui met l’inconscient entre parenthèses,
est ici toujours réductrice. Lors
du travail avec les patients, le thérapeute a
toujours des images et des fantasmes qui
apparaissent à l’intérieur de lui comme
images de contre-transfert. Il peut également
s’agir d’images d’événements traumatiques
imaginées. Le plus grand soin et
la plus grande patience sont nécessaires
pour ne pas suggérer de «false memories»
dans la fragile relation thérapeutique mais
travailler uniquement avec le matériau qui
provient réellement du patient. Chez les
patients présentant de graves troubles, par
exemple un trouble borderline, les événements
traumatisants sont parfois à accepter
impérativement car les conséquences
sont très radicales. Pour utiliser une
image: un cratère de bombe indique le
plus souvent une explosion même si on ne
peut plus ni voir la bombe, ni le souvenir
de celle-ci. Il en va de même pour le débat
sur les réfugiés.
En fin de compte, ceux qui sont également
en mesure ou prêts, de par leur maturité
psychique ou leur attitude intérieure,
à participer, même contre leurs intérêts
psychologiques, matériels ou idéologiques
momentanés au «discours de la
sincérité» sont crédibles, même dans le
discours social. Cela, la personne sincère
le perçoit le plus souvent dès le premier
regard dans les yeux de l’autre.
Bibliographie:
[1] Sachsse U: Traumazentrierte Psychotherapie;
2004; Schattauer GmbH, Stuttgart; 413–435
[2] Loftus EF, Pickrell JE (1995): The
formation of false memories. Psychiatr Ann;
25(12): 720–5
[3] Janssen PL; Joraschky P; Tress W:
Leitfaden Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie; 2006; DÄV; Köln; 78–81
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42
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Point de mire
Certaines représentations perdurent
obstinément bien
qu’elles soient fausses. La plupart
d’entre nous auraient tendance
à dire que les chouettes sont plus
intelligentes que les poules. C’est malheureusement
faux. Les chouettes donnent
cette impression en raison de leur apparence:
de grands yeux tournés vers l’avant.
En termes d’intelligence, elles ne se distinguent
pas des autres oiseaux et sont
éclipsées par les corbeaux et peut-être
même par les poules. Mais les chouettes
bénéficient d’une très bonne image depuis
l’Antiquité. Accompagnant la déesse
Athéna, elles symbolisent la sagesse. Et
grâce à Harry Potter, l’image de la
chouette intelligente influencera également
ceux pour qui la mythologie grecque
ne veut pas dire grand-chose. Les poules
sont du reste des oiseaux vraiment intelligents
qui savent compter et peuvent résoudre
des calculs simples. Selon la recherche,
elles possèdent une sorte de
conscience de soi, une notion du temps
ainsi que de l’empathie et peuvent par
exemple estimer la trajectoire de vol d’un
objet et son lieu d’impact.
Photos: wikimedia
Plus grand que ce que l’on pense – Napoléon Bonaparte dans son bureau (Jacques-Louis David, 1812)
Tout faux
malheureusement
Les lemmings ne commettent pas de suicides collectifs,
la teneur en fer des épinards n’est pas exceptionnelle
et Eve n’a pas donné de pomme à Adam: les idées
populaires fausses ont la vie longue, mais sont rarement
malveillantes, contrairement à la tromperie délibérée.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal ASMAC
Le petit homme et le mauvais élève
Ses ennemis se moquaient de lui en le traitant
de «petit homme» bien que ou peutêtre
justement parce qu’il tenait toute
l’Europe en haleine. Mais quelle taille faisait
réellement Napoléon? Selon son valet,
il mesurait 168,5 centimètres. Quasiment
le même chiffre est noté sur le certificat de
décès. Pour l’époque, Napoléon n’était par
conséquent pas petit mais, au contraire,
un peu plus grand que la moyenne. Mais
d’où vient alors cette légende du «petit
homme»? En dehors du fait que ses opposants
le dénigraient en se moquant de sa
taille, cette moquerie pourrait également
venir d’un malentendu sur les mesures.
Les unités de mesure françaises, pied et
pouce, s’appellent certes comme les unités
de mesure anglaises, «feet» et «inch»,
mais font 2 centimètres de plus. Napoléon
faisait donc 10 centimètres de plus que ce
qu’un anglais comprenait. A cela s’ajoute
le fait que, selon ses contemporains, la
tête de Napoléon était disproportionnée
par rapport à son corps. L’impression que
l’homme était trapu était de plus renforcée
par son tricorne typique. La motivation
de Napoléon pour sa campagne militaire
n’était donc sûrement pas sa petite
taille.
«Les bulletins scolaires d’Einstein
n’étaient pas meilleurs non plus.» Tous les
VSAO /ASMAC Journal 3/19 43

Point de mire
élèves que cette phrase a jusqu’ici consolés
de leurs mauvaises notes se trompent.
L’opinion selon laquelle Albert Einstein
était un très mauvais lycéen est fausse.
Elle repose sur un malentendu de son premier
biographe. Celui-ci, allemand, ne
connaissait pas le système de notation
suisse dans lequel la meilleure note est le 6
et non le 1. Lorsqu’il vit les nombreux 5 et
6 sur le certificat de maturité d’Einstein, il
en déduisit des résultats scolaires très insuffisants.
Visiblement, le biographe ne
s’est pas demandé pourquoi Albert Einstein
a quand même pu obtenir la maturité
à l’école cantonale d’Aarau. Certainement
pas une idée de génie.
Le Moyen Age, cette époque si
sombre
Comme les chouettes et les poules, les
époques ont également leur image. Le
Moyen Age est encore généralement
considéré comme sombre, empreint d’une
foi dominant tout et d’autant de superstitions.
Mais cette époque qui a tout de
même duré près de 1000 ans a surtout été
qualifiée de sombre par ceux qui sont nés
après. En particulier, pour mettre en valeur
leurs propres réalisations. Cependant,
de grandes inventions telles que l’imprimerie,
la fabrication du papier, le compas
ou les lunettes, sont nées à cette époque.
La navigation maritime permit l’échange
de marchandises entre l’Europe et l’Asie.
Et non, la majorité des gens au Moyen
Age ne pensaient en aucune façon que la
Terre était plate. Le savoir selon lequel la
Terre est un globe était largement diffusé
depuis l’Antiquité, que ce soit par les astronomes
et les philosophes grecs ou par la
Bible. Des manuscrits du Moyen Age ainsi
que l’un des insignes des empereurs, l’orbe
impériale, qui représente le globe terrestre,
en attestent.
L’hypothèse selon laquelle la chasse
aux sorcières était une expression de la superstition
virulente au Moyen Age est également
fausse. Des chasses aux sorcières
avaient déjà eu lieu de manière sporadique
à l’ère préchrétienne. La sorcellerie traversa
les siècles, le pic de la psychose des sorcières
en Europe se situe entre 1550 et
1650, donc au début de l’époque moderne.
Anna Göldi, la dernière sorcière supposée,
n’a même été exécutée qu’en 1782 à Glaris.
Ni cornes, ni crânes
Qui ne connaît pas Vic le Viking ou Hägar
Dünor? Les Vikings, ces navigateurs du
Grand Nord jadis craints et admirés, ont
surtout conquis les chambres d’enfants au
cours des décennies passées. Le symbole de
tout véritable Viking est naturellement son
casque orné de cornes. Malheureusement,
la science n’a trouvé aucun signe indiquant
que les casques de Vikings étaient décorés
de cornes. Ce bel accessoire est une invention
du 19e siècle et l’expression de la représentation
romantique des Vikings. L’auteur
était le costumier Carl Emil Doepler qui
créa cet accessoire à l’occasion de la représentation
de l’Anneau du Nibelung de Richard
Wagner. Le fait qu’il mit des cornes
sur des casques de guerriers allemands et
non scandinaves n’est qu’un détail.
Les Vikings ont certes utilisé des cornes,
cependant comme coupe et pas comme
décoration. Les cornes à boire étaient largement
répandues depuis l’âge du bronze
et étaient utilisées lors d’occasions festives
ou de cérémonies à la place de gobelets.
Il n’est en revanche prouvé nulle part
que les Vikings auraient bu dans les crânes
de leurs ennemis tués.
Il tient le globe terrestre dans sa main:
l’empereur Fédéric Barberousse avec ses fils,
Henri VI et Frédéric, duc de Souabe. (Miniature
de la Chronique des Welfs 1185–1195)
Les Vikings tels qu’on se les représentait au début du 20e siècle. Ici lors de leur arrivée en Amérique.
44
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Perspectives
Actualités en anesthésiologie:
le rôle de l’anesthésie dans la chirurgie tumorale
La médecine
de précision, un
facteur de succès
Une anesthésie adaptée individuellement peut réduire le risque
d’inflammations postopératoires. Qu’en est-il de son impact sur la
chirurgie tumorale, notamment pour le carcinome mammaire?
Martin Schläpfer 1, 2 1, 2, 3
ET Beatrice Beck-Schimmer
Photos: màd
La médecine personnalisée,
c’est-à-dire le traitement d’une
patiente ou d’un patient en
fonction des processus spécifiques
impliqués dans la genèse pathologique
dans l’organisme, fait, on l’espère,
toujours partie du standard de la médecine.
Le concept de la médecine de précision
par contre franchit une étape supplémentaire
et tient notamment compte du
profil génétique et des processus moléculaires
défectueux dans l’organisme du patient
qui ont contribué à l’apparition
d’une maladie. Aujourd’hui, les tests moléculaires
permettent dans certains domaines
d’établir un diagnostic détaillé en
fonction du patient et de définir une procédure
thérapeutique individuelle. La
médecine de précision permet aussi des
affirmations plus précises pour la prévention
et le diagnostic. Grâce aux innovations
techniques dans le domaine de
l’analyse de l’ADN, de l’ARN et de protéines,
cette approche est la plus avancée
dans le domaine de l’oncologie, étant donné
que les tumeurs naissent d’un pilotage
moléculaire défectueux de certaines cellules.
Dans ce contexte se pose la question
de savoir si le type d’anesthésie utilisé
pour la chirurgie tumorale peut avoir un
certain impact sur le succès thérapeutique.
Cet article traite de l’influence
d’une anesthésie générale sur le carcinome
mammaire.
Médicaments anesthésiques
généraux
Il existe deux groupes de médicaments
anesthésiques, celui des volatiles (gazeux)
et celui des substances intraveineuses.
Chacun de ces groupes est divisé selon différentes
classes de substances. Les anesthésiques
volatiles les plus fréquemment
utilisés dans le monde sont les hydrocarbures
halogénés isoflurane, sévoflurane et
desflurane. Un de ces trois anesthésiques
volatiles sera choisi pour le patient suivant
l’établissement et l’équipe en charge de
l’anesthésie. Les principales substances
intraveineuses sont les barbituriques, les
benzodiazépines, l’étomidate, la kétamine,
les agonistes α 2 et le propofol. Ce
dernier est la substance la plus utilisée
dans le monde pour une anesthésie intraveineuse,
étant donné qu’il a une durée
d’action brève, qu’il est bien contrôlable et
que les patients le considèrent généralement
comme agréable.
Une protection contre
l’inflammation
Lors d’une intervention chirurgicale, il
faut parfois brièvement interrompre l’apport
sanguin et donc l’oxygénation d’un
organe pour éviter la perte de sang et l’administration
de produits sanguins avec
tous les effets négatifs que cela implique.
Cela libère, après la reperfusion, des radicaux
d’oxygène et des modulateurs inflammatoires,
ce qui peut provoquer une
inflammation de l’organe, mais aussi systémique,
avec d’éventuelles conséquences
pour le déroulement postopératoire [1].
Dans ce domaine, les anesthésiques volatiles
du groupe des hydrocarbures halogénés
ont montré un effet protecteur sur de
nombreux organes tels que le cœur [2], les
poumons [3] et le foie [4], en inhibant la
réaction inflammatoire par l’immunomodulation
de cellules du système immunitaire
inné telles que les granulocytes, les
macrophages et les cellules tueuses naturelles.
Grâce à ces constatations, nous avons
appris que l’anesthésie influençait le
résultat chirurgical à long terme et devait,
le cas échéant, être adaptée à l’intervention
(illustration).
VSAO /ASMAC Journal 3/19 45

Perspectives
Anesthésique
volatile
Anesthésique
intraveineux
Cellules tueuses naturelles
Cellules T cytotoxiques
Cellules T protectrices
Cellules tumorales
La survie de cellules tumorales qui atteignent pendant l’opération un vaisseau et le quittent, suivant la réaction de défense, pour croître et se multiplier
ailleurs.
L’influence sur les tumeurs
malignes
Chaque année en Suisse, plus de 40 000
patients sont atteints d’une tumeur maligne
[5], 54% de ces patients sont des
hommes, 46% des femmes. Excepté la radio-
et chimiothérapie, il faut souvent procéder
à l’ablation du tissu tumoral pour
donner aux personnes touchées les meilleures
conditions de guérison. La plupart
des patients qui doivent se soumettre à
une intervention chirurgicale nécessitent
une anesthésie générale.
Pour de nombreuses tumeurs solides,
l’ablation chirurgicale complète garantit
les meilleures chances de guérison. Il
existe cependant des facteurs importants
lors de l’opération auxquels on attribue
une signification pas totalement élucidée
jusqu’ici. Des cellules tumorales se détachent
de la tumeur primaire pendant
l’intervention et parviennent ensuite dans
le système vasculaire comme «cellules tumorales
circulantes», ce qui représente
une condition pour la colonisation d’autres
organes par des métastases. La survie des
cellules tumorales circulantes dépend
de nombreux facteurs, notamment du
nombre et de l’activité de cellules T auxiliaires
immunosuppressives régulatrices,
mais aussi de cellules tueuses naturelles et
de cellules T cytotoxiques qui interagissent
avec les cellules tumorales. Certaines
cellules tumorales (la plupart du
temps des cellules épithéliales) se transforment
dans le cadre de la genèse de la
tumeur primaire et de la dissémination en
cellules mésenchymateuses (aussi appelée
transition épithélio-mésenchymateuse).
Bien que ces processus soient hautement
complexes, on peut dire qu’un
nombre élevé de cellules T auxiliaires régulatrices
est associé à une détérioration
du pronostic [6], alors que les cellules T
cytotoxiques [7] et les cellules tueuses [8]
naturelles tuent les cellules tumorales. Les
résultats de la recherche sur l’ischémie-reperfusion
laissent à penser que les cellules
inflammatoires sont influencées par le
type d’anesthésie. Se pose donc la question
de savoir si les résultats de la chirurgie
oncologique sont influencés par le type
d’anesthésie?
Les données périopératoires rétrospectives
suggèrent que les anesthésiques
volatiles ont un impact négatif sur la
survie sans récidive et globale [9, 10]. Des
données d’études prospectives, notamment
d’études cliniques randomisées font
cependant encore défaut. Plus nous avons
de données cliniques sur l’effet des différents
anesthésiques disponibles sur des
nouveaux sous-types de tumeur dont la
structure moléculaire a été définie, plus
nous serons en mesure de déterminer si
des anesthésiques spécifiques influencent
l’évolution d’une maladie tumorale et
éventuellement la pratique anesthésique à
l’avenir pour la chirurgie tumorale.
La médecine de précision pour le
carcinome mammaire
Autant en Suisse qu’aux Etats-Unis, le carcinome
mammaire est le type de cancer le
plus souvent diagnostiqué chez les
femmes [5, 11]. En raison de la fréquence, il
y a donc tout intérêt à déterminer la meilleure
anesthésie possible et ses effets. Où
en sommes-nous aujourd’hui?
Il n’existe pour ainsi dire pas d’études
consistantes permettant des déclarations
fiables. Plusieurs études ont examiné s’il
existait une différence entre l’anesthésique
volatile et intraveineux en ce qui
46
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Perspectives
concerne les cellules immunitaires chez
les patientes atteintes d’un carcinome
mammaire après ablation chirurgicale de
la tumeur primaire. Comme l’a montré
une étude, le nombre des cellules T protectrices,
notamment des cellules T cytotoxiques
et des cellules tueuses naturelles,
est similaire pour les deux groupes d’anesthésie
propofol et sévoflurane [12]. De
même, l’activité des cellules T cytotoxiques
et des cellules tueuses dans le
sang de patientes atteintes d’un carcinome
mammaire n’est pas influencée différemment
après une intervention chirurgicale
avec utilisation du propofol ou du sévolfurane
[13]. Ce sont les résultats d’une étude
réalisée avec seulement 23 et 21 patientes
randomisées par bras. Dans une autre
étude, il est apparu que le taux de récidive
précoce (2 ans) après un carcinome mammaire
avec une anesthésie par propofol ou
sévoflurane était comparable, bien qu’un
marqueur de substitution pour les récidives
(vascular endothelial growth factor
c, VEGF-c) était plus élevé dans le groupe
sévoflurane [14].
Ces quelques petites études mettent
en évidence que les données disponibles
sont actuellement très incertaines, notamment
en raison de l’absence de différenciation
du type de tumeur, pour le carcinome
mammaire par exemple suivant
les protéines tumorales telles que récepteur
des œstrogènes ou de la progestérone
et Her 2 (human epidermal growth factor
receptor 2). Une étude réalisée par notre
groupe de recherche à l’Hôpital universitaire
de Zurich analyse actuellement si le
nombre de cellules tumorales circulantes
pendant et après la résection tumorale est
influencé par le type d’anesthésie pour le
carcinome mammaire. Les résultats de
cette étude prospective et randomisée
entre l’anesthésie volatile et au propofol
sont attendus cette année. Globalement,
ces données permettront, avec celles
d’une autre étude, de développer une
anesthésie de précision pour permettre le
choix de la meilleure option anesthésique
possible pour les patientes suivant la spécificité
de la tumeur et des conditions immunologiques.
1
Institut d’anesthésiologie, Hôpital universitaire
de Zurich
2
2 Institut de physiologie, Université de Zurich
Irchel
Références
1. Carden DL, Granger DN: Pathophysiology of ischaemia-reperfusion
injury. J Pathol 2000; 190: 255-66
2. De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW, Mertens E, De Blier
NG, Stockman BA, Rodrigus IE, Van der Linden PJ: Effects of propofol
desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after
coronary surgery in elderly high-risk patients. Anesthesiology 2003; 99:
314-323
3. Schilling T, Kozian A, Kretzschmar M, Huth C, Welte T, Buhling
F, Hedenstierna G, Hachenberg T: Effects of propofol and desflurane
anaesthesia on the alveolar inflammatory response to one-lung
ventilation. British Journal of Anaesthesia 2007; 99: 368-375
4. Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Urech S, De Conno E,
Wittlinger M, Puhan M, Jochum W, Spahn DR, Graf R, Clavien PA: A
Randomized Controlled Trial on Pharmacological Preconditioning in
Liver Surgery Using a Volatile Anesthetic. Annals of Surgery 2008; 248:
909-918
5. Krebs in der Schweiz: wichtige Zahlen. Krebsliga Schweiz.
Massgeblicher Zeitraum 2011-2015, letzte Aktualisierung: Dezember
2018; https://www.krebsliga.ch/ueber-krebs/zahlen-fakten/-dl-/
fileadmin/downloads/sheets/zahlen-krebs-in-der-schweiz.pdf
6. Dranoff G: The therapeutic implications of intratumoral
regulatory T cells. Clin Cancer Res 2005; 11: 8226-9
7. Martinez-Lostao L, Anel A, Pardo J: How Do Cytotoxic
Lymphocytes Kill Cancer Cells? Clinical Cancer Research 2015; 21:
5047-5056
8. Mandal A, Viswanathan C: Natural killer cells: In health and
disease. Hematol Oncol Stem Cell Ther 2015; 8: 47-55
9. Jun IJ, Jo JY, Kim JI, Chin JH, Kim WJ, Kim HR, Lee EH, Choi
IC: Impact of anesthetic agents on overall and recurrence-free survival
in patients undergoing esophageal cancer surgery: A retrospective
observational study. Scientific Reports 2017; 7
10. Symons JA, Myles PS: Myocardial protection with volatile
anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a meta-analysis.
Br J Anaesth 2006; 97: 127-36
11. Institute NC: Cancer Stat Facts: Cancer of Any Site. 2017
12. Oh CS, Lee J, Yoon TG, Seo EH, Park HJ, Piao L, Lee SH, Kim
SH: Effect of Equipotent Doses of Propofol versus Sevoflurane
Anesthesia on Regulatory T Cells after Breast Cancer Surgery.
Anesthesiology 2018; 129: 921-931
13. Lim JA, Oh CS, Yoon TG, Lee JY, Lee SH, Yoo YB, Yang JH, Kim
SH: The effect of propofol and sevoflurane on cancer cell, natural killer
cell, and cytotoxic T lymphocyte function in patients undergoing breast
cancer surgery: an in vitro analysis. BMC Cancer 2018; 18: 159
14. Yan T, Zhang GH, Wang BN, Sun L, Zheng H: Effects of
propofol/remifentanil-based total intravenous anesthesia versus
sevoflurane-based inhalational anesthesia on the release of VEGF-C
and TGF-beta and prognosis after breast cancer surgery: a prospective,
randomized and controlled study. BMC Anesthesiology 2018; 18
3
Department of Anesthesiology, University of
Illinois at Chicago, USA
VSAO /ASMAC Journal 3/19 47

Perspectives
Aus der «Praxis» *
Alterung des
Gehirns:
Charakterisierung
mittels MRT
The Aging Brain: Imaging Correlates on MRI
Susanne Wegener, Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich
Einleitung
Altern ist ein natürlicher, lebenslanger
Prozess, der Veränderungen
des Gehirns einschliesst.
Dazu gehören Entwicklung und
Wachstum in der Jugend, aber auch
Schrumpfen von Hirnstrukturen im Laufe
des Erwachsenenlebens [1, 2]. Gewisse daraus
resultierende kognitive Leistungseinbussen
sind Teil des normalen Alterns [4,
5]. Neben physiologischen Veränderungen
nimmt aber im Alter auch die Häufigkeit
medizinischer Probleme und vaskulärer
Risikofaktoren wie Bluthochdruck und
Diabetes Typ II zu [6]. Diese Begleiterkrankungen
und andere Umwelteinflüsse, aber
auch genetische Faktoren können dazu
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Praxis» 2017; 106 (9): 477–481.
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downloads/vsao.
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
EKG Elektrokardiogramm
MCI Mild Cognitive Impairment
MRT Magnetresonanztomografie
WMH White Matter Hyperintensities
führen, dass Alterungsprozesse des Gehirns
beschleunigt ablaufen. Die häufigsten
strukturellen Veränderungen des Gehirns
im Alter sind Atrophie, Veränderungen
der weissen Substanz in Form von
T2-Hyperintensitäten (White Matter Hyperintensities,
WMH) sowie stumme Hirninfarkte
und Mikroblutungen.
Atrophie
Das Hirnvolumen nimmt beim Erwachsenen
um 0,2–0,5 % pro Jahr ab [7]. Der Abbau
von Hirnsubstanz wird als Atrophie
bezeichnet. Das Gehirn wird leichter; die
Ventrikel und die Hirnfurchen (Sulci) erweitern
sich [8]. Diesen Veränderungen
liegen der Untergang von Nervenzellen
und myelinisierten Fasern, Veränderung
von Anzahl und Aufbau synaptischer
Strukturen sowie die Rückbildung von
Blutgefässen zugrunde [9, 10]. Verschiedene
Hirnregionen sind hiervon unterschiedlich
stark betroffen: Der präfrontale
Kortex atrophiert bereits ab dem 20. Lebensjahr,
während das Kleinhirn erst ab
dem 50. Lebensjahr, dafür aber schneller
an Volumen abnimmt [11, 12]. Die insgesamt
deutlichste Atrophie ist im Frontallappen
zu verzeichnen [1]. Atrophie des
Gehirns lässt sich mit hochauflösenden
MRT-Techniken gut darstellen. Hierbei
werden häufig dreidimensionale T1-gewichtete
Aufnahmen verwendet. Mithilfe
von Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI)
ist es sogar möglich, anatomische Verbindungen
innerhalb des Gehirns darzustellen
und zu quantifizieren [13]. Auch die
weisse Substanz zeigt eine Atrophie, beginnend
um das 20. Lebensjahr, mit einer
frontalen Betonung, die nicht unbedingt
mit einer messbaren Reduktion des Hirnvolumens
einhergehen muss [14].
Beschleunigte Hirnatrophie kann unterschiedliche
Gründe haben. Einerseits
können Hirnstrukturen im Rahmen von
neurodegenerativen Erkrankungen wie
Demenzen sukzessive zugrunde gehen. So
ist die Alzheimer-Demenz durch eine Atrophie
des Temporallappens und des temporo-parietalen
Cortex gekennzeichnet
[15]. Andererseits sind vaskuläre Risikofaktoren
wie hoher Blutdruck und Adipositas
ebenfalls mit einer beschleunigten
(eher globalen) Hirnvolumenminderung
assoziiert [16].
Für den praktischen Arzt stellt sich
häufig die Frage, wie bei einem Patienten
mit einer im MRT beschriebenen Hirnatrophie
umzugehen ist, wenn dieser Befund
nicht gezielt zur Abklärung einer Demenz
erfolgte. Kann aufgrund einer im
MRT dargestellten Atrophie die Diagnose
48
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Perspectives
einer Demenz gestellt werden? Der Begriff
Demenz umschreibt einen Zustand, bei
dem ein Mensch aufgrund von progredienten
kognitiven Leistungseinbussen
nicht mehr in der Lage ist, seinen gewohnten
Alltagsaufgaben nachzukommen. Demenzen
können pathophysiologisch verschiedene
Ursachen haben und klinisch
völlig unterschiedlich ausgeprägt sein.
Etwa 20 % der über 85-Jährigen sind von
einer Demenz betroffen [17]. Häufige Ursachen
sind neben dem Morbus Alzheimer
die vaskuläre Demenz, Lewy-Körperchenund
frontotemporale Demenz. Je nach Art
der dementiellen Erkrankung sind Ausmass
und Lokalisation der Hirnatrophie
unterschiedlich. Vor der Diagnose einer
Demenz müssen andere Erkrankungen
wie Delir oder Depression als Ursache der
kognitiven Störung ausgeschlossen werden.
Wichtig ist also: Die Demenz ist eine
Syndrom-Diagnose, die in erster Linie klinisch
zu stellen ist. Wenn in einem
MRT-Befund eine deutliche, über das Altersmass
hinausgehende Atrophie festgestellt
wurde, sollten Risikofaktoren eruiert
und eine detaillierte Eigen- und Fremdanamnese
bezüglich kognitiver Störungen
erhoben werden. Eine Demenz sollte allerdings
nicht einzig aufgrund eines MRT-Befundes
diagnostiziert werden.
Eine besondere Rolle zwischen normalem
Altern und Demenz nimmt die
leichte kognitive Beeinträchtigung («Mild
Cognitive Impairment, MCI») ein. Die
Diagnose kriterien für MCI sind nicht ganz
einheitlich: Zusammengefasst haben Menschen
mit MCI zwar gewisse kognitive Beeinträchtigungen,
diese sind aber nicht
schwer genug, um zu alltagsrelevanten Defiziten
zu führen [18]. Patienten mit MCI
konvertieren nicht zwangsläufig zu einer
Demenz; im Gegenteil: Viele bleiben lange
Zeit auf gutem Niveau kognitiv stabil [19].
Auch für die Entität MCI wurden mittels
MRT Korrelate gesucht. Dies vor dem Hintergrund,
Patienten mit einem hohen Demenzrisiko
zu identifizieren und potenziellen
Behandlungen zuführen zu können.
So konnte hier eine Abnahme von Faserstrukturen
im Bereich der Fornix
identifiziert werden [20]. Es gilt für MCI wie
für die Demenz: Entscheidend sind die klinischen
Symptome und die Beschwerden
des Patienten. Mögliche Empfehlungen
zur Verminderung von Hirnvolumenabnahme
durch normale oder pathologisch
beschleunigte Alterungsprozesse sind
ähnlich: ein möglichst aktiver körperlicher
und geistiger Lebensstil kann sich positiv
auf die kognitive Leistungsfähigkeit und
möglicherweise auch auf die im MRT nachweisbare
Hirnatrophie auswirken [21].
White Matter Hyperintensities
(WMH)
Neben Atrophie von Hirnstrukturen findet
man im MRT des älteren Menschen
häufig Veränderungen der subkortikalen,
weissen Substanz, die als White Matter
Hyperintensities (WMH) bezeichnet werden.
Zur Darstellung werden in erster Linie
FLAIR(Fluid-Attenuated Inversion Recovery)-Sequenzen
verwendet, bei denen
das Signal von Nervenwasser unterdrückt
wird. So können auch kleinste Läsionen
im Gehirn sichtbar gemacht werden
(Abb. 1).
Photos: màd
Abbildung 1. Veränderungen des Gehirns im Alter. FLAIR-MRTs gesunder Menschen unterschiedlichen Alters mit altersentsprechenden (oberer Zeile)
und über das Altersmass hinausgehenden (untere Zeile) Veränderungen des Gehirns (Atrophie und WMH, Letztere sind durch Pfeile hervorgehoben).
Mit Genehmigung der Klinik für Neuroradiologie, USZ.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 49

Perspectives
Abbildung 2. Prävalenz unterschiedlicher WML in 993 Teilnehmern (45–87 Jahre) der Österreichischen Schlaganfall- Präventionsstudie. Häufigkeit (in
%) unterschiedlicher WMH in den MRTs gesunder Teilnehmer unterschiedlichen Alters aus der Österreichischen Schlaganfall-Präventionsstudie. Bei
mehreren Individuen waren unterschiedliche Arten von WMH vorhanden.
Wie viele und welche Art von WMH
sind nun mit normalem Altern vereinbar
und was geht darüber hinaus? Muster von
WMH können nach Lokalisation und Form
unterschieden werden: periventrikuläre
und subkortikale (tiefe) WMH. Die verschiedenen
Formen und Schweregrade der
Veränderungen und deren pathophysiologische
Mechanismen wurden von Schmidt
et al. [22] zusammengefasst. Periventrikuläre
WMH sind besonders häufig an den
Vorderhörnern der Seitenventrikel zu erkennen.
In geringer Ausprägung bezeichnet
man sie als «Kappen», in mittlerer Ausprägung
als «Stift-dünne» Linien entlang
der Seitenventrikel und wenn sehr deutlich
und flächig vorhanden als «Halo». Subkortikale
(tiefe) WMH sind initial punktuell,
dann beginnend konfluierend und in voller
Ausprägung konfluierend [22].
Einen Einblick in den natürlichen
Verlauf von WMH bei älteren Menschen
gab die Österreichische Schlaganfall-Präventionsstudie
[3].
WMH sind häufig bei gesunden Personen
im Alter von 45–87 Jahren (Abb. 2). In
der Österreichischen Schlaganfall-Präventionsstudie
konnten bei über der Hälfte
der gesunden

Perspectives
Abbildung 3. WMH und stumme Hirninfarkte in einer Patientin mit CADASIL. 50-jährige Patientin mit gesicherter CADASIL-Erkrankung. A) FLAIR-
MRT mit konfluierenden subkortikalen (tiefen) WMH (*) und periventrikulären HALO-Charakteristika. B) Diffusions-gewichtetes MRT (DWI) demonstriert
einen frischen ischämischen Infarkt in subkortikaler (lakunärer) Konfiguration (Pfeil). Mit Genehmigung der Klinik für Neuroradiologie, USZ.
Kleingefässprozesse und vaskulärer Risikofaktorkonstellationen.
Sie werden mithilfe
von T2*-gewichteten Sequenzen im
MRT sichtbar gemacht. Bei Detektion von
Mikroblutungen im Gehirn ist die Kontrolle
des Blutdrucks entscheidend, um weitere
hypertensive Mikroblutungen oder gar
klinisch manifeste Hirnparenchymblutungen
zu verhindern. Lobäre Mikroblutungen
wiederum können eine Amyloidangiopathie
anzeigen [33]. Menschen mit
vielen Mikroblutungen, besonders in
lobärer Lage, haben ein deutlich erhöhtes
Risiko für Hirnblutungen durch Medikamente
wie Antikoagulantien [34].
Ischämische Hirninfarkte können so
ablaufen, dass der Betroffene keine Symptome
bemerkt. Sie werden dann als «stumme»
Hirninfarkte bezeichnet. Wenngleich
in der Akutphase klinisch stumm, beschleunigen
sie pathologische Alterungsprozesse
des Gehirns und führen zu ähnlichen
Symptomen wie ausgeprägte WMH:
Depression, Verlust kognitiver Fähigkeiten,
Gangstörungen. Im Gegensatz zu
WMH sind diese Symptome eher «stufenartig»
verstärkt, nicht schleichend progredient.
Stumme Hirninfarkte lassen sich
Key messages
• Normale Veränderungen des Gehirns mit dem Alter sind Atrophie und das Auftreten
von Hyperintensitäten der weissen Substanz.
• Stumme Hirninfarkte und Mikroblutungen gehören zu den pathologischen Hirnalterungserscheinungen.
• Wenn Hirnalterung im MRT über das Altersmass hinausgeht, sollten Abklärungen
bezüglich des Vorliegens einer kognitiven Störung und vaskulärer Risikofaktoren
erfolgen.
Lernfragen
1. Sind subkortikale FLAIR-Hyperintensitäten in der weissen Substanz bei Menschen
unter 60 Jahren pathologisch? (Einfachauswahl)
a) Immer
b) Ja, insbesondere, wenn sie ventrikelnah (periventrikulär) sind.
c) Punktuelle, tief-subkortikale und/oder gering ausgeprägte (Kappen-artige) periventrikuläre
FLAIR-Hyperintensitäten können auch bei Gesunden unter 60 Jahren auftreten.
d) Nie
2. Bei Nachweis einer deutlichen Hirnatrophie im MRT als Zufallsbefund … (Mehrfachauswahl)
a) liegt eine Demenz vor.
b) sollte man gezielt nach Symptomen einer dementiellen Entwicklung fragen.
c) kann der Patient an einen Neurologen zur weiteren Abklärung und Beratung zugewiesen
werden.
d) ist eine Therapie erforderlich.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 51

Perspectives
als Zufallsbefunde bei ca. 4–8 % der
50–60-Jährigen und 25–40 % der über
80-Jährigen nachweisen [35]. Stumme
Hirn infarkte sind oft lakunär (mikroangiopathisch
verursacht, subkortikal gelegen)
und mit WMH assoziiert [36]. Einen Sonderfall
stellt die genetische Disposition zur
Kleingefäss-Ischämie dar, wie bei der
CADASIL-Erkrankung (CADASIL = Cerebral
Autosomal Dominant Arteriopathy with
Subcortical Infarcts and Leucencephalopathy),
wo es aufgrund einer Mutation im
NOTCH-3-Gen zu wiederholten Ischämien
und progredienten WMH kommt (Abb. 3).
Die Diagnose erfolgt bei ausreichendem
Verdacht aufgrund klinischer Symptome
und Bildgebung mithilfe einer gezielten genetischen
Untersuchung [37].
Therapeutische Konsequenzen
von MRT-Veränderungen des
Gehirns im Alter
Aufgrund einer nur moderaten Risikoreduktion
kardiovaskulärer Ereignisse bei
signifikant erhöhtem Blutungsrisiko kann
die routinemässige Anwendung von Aspirin
zur Primärprophylaxe bei älteren
Menschen zur Zeit nicht empfohlen werden
[38, 39]. Wenn im MRT ein klinisch
stummer Hirninfarkt oder über das Altersmass
hinausgehende WMH nachgewiesen
werden, sollten gründliche Abklärungen
zur möglichen Ätiologie durchgeführt
werden. Diese schliessen eine Duplexuntersuchung
der hirnzuführenden
Gefässe, die Suche nach kardialer Embolie-Quelle
mit Langzeit-EKG und Echokardiografie
sowie die Suche nach vaskulären
Risikofaktoren (Diabetes, Dyslipidämie,
24-h-Blutdruck-Messung) ein. Im
Falle eines stummen Hirninfarktes sollte
je nach Befund der Abklärungen eine geeignete
Sekundärprophylaxe für den Patienten
ausgewählt werden. Bei WMH stehen
die Kontrolle der vaskulären Risikofaktoren
und die Motivation zu einem
körperlich und geistig aktiven Lebensstil
im Vordergrund.
Kontakt
PD Dr. med. Susanne Wegener
Klinik für Neurologie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 26
8091 Zürich
susanne.wegener@usz.ch
Manuskript eingereicht: 20.12.2016
Manuskript angenommen: 17.1.2017
Interessenskonflikt: Die Autoren erklären,
dass kein Interessenskonflikt besteht.
Zusammenfassung
Unser Gehirn verändert sich mit
zunehmendem Alter. Dieser physiologische
Prozess kann mithilfe von
Magnetresonanztomografie (MRT)
beschrieben werden. Im Laufe des
Lebens kommt es zu Atrophie
(Schrumpfen von Hirnstrukturen)
sowie Auftreten von charakteristischen
MRT-Signal-Hyperintensitäten
in der weissen Substanz. Eine besonders
starke oder frühe Ausprägung
dieser Veränderungen kann pathologisch
sein. Die Abgrenzung zwischen
gesundem Altern und Prozessen mit
Krankheitswert ist dabei nicht einfach.
In diesem Mini-Review sollen
normale Alterungsprozesse des Gehirns
beschrieben und krankhafte
Veränderungen aufgezeigt werden, die
weiterer Abklärung und Behandlung
bedürfen.
Schlüsselwörter: Hirnalterung, MRT,
Hirnatrophie, White Matter Hyperintensities
Résumé
Notre cerveau changes lorsque nous
vieillissons. Le processus de vieillissement
physiologique peut être caractérisé
par l’imagerie basée sur la résonnance
magnétique. Une diminution de
la substance cérébrale (atrophie) et le
développement de lésions à l’intérieur
de la substance blanche peuvent être
observés. Si de telles modifications
son particulièrement prononcées ou
surviennent très tôt dans la vie, elles
peuvent ressembler à un vieillissement
pathologique. Différencier un
vieillissement normal d’un processus
dû à une maladie peut être difficile.
Dans cette Mini-Review, notre but est
de décrire les changements cérébraux
survenant lors d’un vieillissement
physiologique, de même que ceux qui
nécessitent des investigations diagnostiques
supplémentaires ainsi
qu’un traitement.
Mots-clés: Vieillissement cérébral,
atrophie cérébrale, hyperdensités
dans la matière blanche
Abstract
Our brain changes as we get older. This
process of physiological aging can be
characterized by Magnetic Resonance
Imaging (MRI). Shrinking of brain
substance (atrophy) and development
of lesions within the brain’s white
matter can be observed. If such
changes are particularly pronounced
or occurring very early in life, they
may resemble pathological aging. To
discriminate between normal aging
and a disease process can be challenging.
In this mini review, our goal is to
describe brain changes in the healthy
aging process and point out pathological
changes of the brain which warrant
further diagnostics and therapy.
Keywords: Brain aging, MRI, brain
atrophy, white matter hyperintensities
52
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Perspectives
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Antworten zu den Lernfragen
1. Antwort c) ist richtig.
2. Antworten b) und c) sind richtig.
VSAO /ASMAC Journal 3/19 53

Perspectives
Un patient très spécial
Toto n’est pas
comme moi
«Docteur, vous devez venir tout
de suite!» La demande de Klose,
soigneur animalier auprès des
grands singes, un homme qui en a
déjà vu beaucoup et qui ne se départ pas
si facilement de son calme, avait plutôt le
ton d’un ordre. Et quand je vis le patient,
je compris alors rapidement pourquoi.
Le bonobo tenait ses deux bras
presque horizontalement, les mains
pendaient mollement vers le bas. Malgré
un mince filet de sang s’écoulant de
celles-ci en direction du sol, on pouvait
remarquer que plusieurs doigts semblaient
détachés de leur contexte anatomique.
Des courbures anormales, des
plaies béantes, des morceaux de doigts
qui ne paraissaient plus tenir qu’à des
lambeaux de peau formaient un tableau
chaotique. Et ceci également parce que
les pieds présentaient une vision aussi
désastreuse.
Qu’est-ce qui s’était passé? «Elles s’en
sont à nouveau prises à lui.» Voilà pour
le commentaire lapidaire du soigneur.
Je l’interrogeai et une histoire en résulta.
Toto, le mâle bonobo adulte vivait avec
ses quatre dames. Une composition de
groupe telle qu’elle existe également
en liberté. Le groupe vit en principe en
matriarcat, les dames décident. Et elles
formulent leur volonté de manière très
claire et agressive. Si le mâle n’est pas
disposé, il n’a que deux moyens d’échapper
à l’accomplissement prévisible de cet
enchaînement d’actions qui commencent
par la demande insistante et se finissent
par l’attaque, laquelle consiste à mordre
tout ce qui est accessible: la fuite ou
l’accouplement. L’animal ne pouvait
pas fuir et le style agressif, typique du
bonobo, de l’accouplement comme
accomplissement n’était pas du goût de
notre Toto. Ou plutôt, il ne l’avait pas
bien appris parce qu’il avait été élevé par
l’homme.
Monsieur Klose avait déjà enfermé le
mâle bonobo dans un box séparé. Celui-ci
n’évita pas la flèche hypodermique qui
arrivait, remplie d’anesthésiant. Oui, il
semblait presque soulagé après l’afflux du
médicament anesthésiant. Sur la table
d’opération, c’était une vision d’horreur.
Plusieurs phalanges avaient été sectionnées
sur les deux mains et quelques
orteils manquaient également aux pieds.
Les plaies correspondantes semblaient
déchirées et écrasées. D’autres morsures
avec des ruptures étaient visibles sur les
bras, les jambes et la tête.
Certaines phalanges qui n’étaient
plus rattachées à la main que lâchement,
par des tissus mous, durent être amputées.
Il fallait alors veiller à un recouvrement
suffisant par l’hypoderme et
l’épiderme pour qu’il y ait une chance que
le singe laisse ses blessures guérir sans les
toucher, ni enlever les sutures immédiatement
après l’opération. Après avoir
utilisé à vue de nez, 300 m de sutures,
toutes les plaies étaient soignées et la
partie «médecine de guerre» était terminée.
Toto se réveilla dans le box et, après
une convalescence de deux heures,
il fut accueilli au sein du groupe par «ses»
dames qui exprimèrent leur enthousiasme.
Cela n’empêcha pas les dames de
l’attaquer de nouveau au bout de
quelques semaines, encore une fois à
cause de son comportement inapproprié.
Au fil des ans, Toto perdit ainsi presque
tous ses doigts et la majorité de ses
orteils. Quel est le sens de cette histoire?
Premièrement, les grands singes ne sont
pas «comme nous», même si cela est
actuellement suggéré par des philosophes
éloquents. Et deuxièmement: nous, les
humains, nous ne rendons pas un réel
service aux singes lorsque nous les
élevons dès leur plus jeune âge – au
contraire!
L’intention était bonne mais irréfléchie: une mauvaise imprégnation entraîna de graves blessures
chez le bonobo Toto.
Prof. Bernd Schildger, directeur du Tierpark
Dählhölzli Berne
Les études de cas datent de l’époque où Bernd
Schildger était vétérinaire au zoo de Francfort.
Photo: RANDO
54
3/19 VSAO /ASMAC Journal

Le cabinet doit à la fois être fonctionnel, mais aussi accueillant et
correspondre à la personnalité du propriétaire. (®Adobe Stock.com)
Le chemin vers le cabinet médical (3)
Plus qu’un
poste de travail
Le travail occupe une place importante dans la vie. Le cabinet
et son infrastructure doivent par conséquent satisfaire aux besoins
les plus divers.
Patrick Halter, méd. dipl. MBA EM Lyon, membre du Comité directeur de MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Photo: © Adobe Stock.com
VSAO /ASMAC Journal 3/19 55

MEDISERVICE
La transformation et l’aménagement
du cabinet médical font
sans aucun doute partie des
préparations les plus captivantes
sur le chemin vers l’indépendance.
Dès que le cadre a été fixé, il s’agit de donner
vie au cabinet. Un point très important
est l’organisation de l’espace du cabinet,
c’est-à-dire la disposition des locaux
et activités pour garantir des chemins
courts et sans obstacles et consacrer un
maximum de temps aux patients. Par ailleurs,
l’esthétique et l’atmosphère du cabinet
devraient correspondre à la personnalité
de son propriétaire. Des architectes
d’intérieur spécialisés dans ce domaine
peuvent donner beaucoup de conseils
pratiques qui permettent de faire des économies,
par exemple pour le bail ou pour
les ouvriers.
Technologie du cabinet
On entend par technologie du cabinet les
appareils et installations utilisés pour les
patients. Cela comprend notamment le
manomètre, l’oxymètre de pouls et l’ECG.
Généralement, les appareils coûteux et encombrants
pour la radiographie et l’analyse
de laboratoire sont achetés auprès
d’une entreprise spécialisée, alors que les
petits appareils peuvent être obtenus chez
des grossistes pour matériel de cabinet.
Radiologie
Pour pouvoir réaliser des examens radiologiques
dans le cabinet, il faut dans un
premier temps investir: un local spécialement
adapté, un système de radiologie numérique,
la formation et l’examen du médecin
et des assistantes médicales. A cela
s’ajoute une autorisation délivrée par l’Office
fédéral de la santé publique (OSFP) et,
généralement, l’obligation de suivre le
cours «Examens radiologiques à fortes
doses». D’autres conditions et contrôles
concernant la radioprotection s’y ajoutent.
Laboratoire du cabinet
Les médecins installés peuvent effectuer
des analyses de laboratoire dans le cadre
du diagnostic en présence du patient. Le
laboratoire du cabinet permet d’établir ou
de vérifier rapidement et à moindres coûts
un diagnostic. L’analyse est généralement
effectuée par l’assistante médicale. Pour
exploiter un laboratoire du cabinet, les
médecins doivent être titulaires d’une attestation
de formation complémentaire
spécifique. Normalement, celle-ci s’acquiert
dans le cadre d’un cours de trois
jours. Il ne s’agit pas d’une formation pra-
tique dans le travail de laboratoire, mais
d’enseigner les connaissances nécessaires
pour la pratique en vue de gérer un laboratoire
sous sa propre responsabilité. Les
médecins qui gèrent un laboratoire de cabinet
doivent par ailleurs se soumettre à
des contrôles de qualité internes et externes.
Informatique du cabinet
Un cabinet ne peut pas fonctionner sans
informatique. On peut distinguer trois niveaux
de développement: le niveau 1 comprend
les logiciels et le matériel informatique
pour l’assistance administrative,
notamment la saisie des factures. Le niveau
2 inclut la tenue électronique du dossier
médical. Le troisième niveau, qui reste
à atteindre, est le Clinical Decision Support,
c’est-à-dire une aide informatique
pour le diagnostic et le traitement. La plupart
des cabinets opèrent au niveau 2. La
difficulté avec le dossier médical informatisé
est la saisie précise des données: sans
saisie structurée au bon endroit, l’avantage
effectif du dossier médical informatisé
reste discutable. Une aide à la décision
(niveau 3) est exclue lorsque les données
sont classées dans les mauvais champs. En
Suisse, plus de deux douzaines de systèmes
informatiques pour cabinets médicaux
sont disponibles. Difficile dans ces
conditions de faire un choix. L’Institut
pour l’informatique au cabinet (IPI) peut
apporter une aide à la décision (www.
praxisinformatik.ch).
La série consacrée à
l’ouverture du cabinet
médical
Notre petite série présente les points
importants dont il faut tenir compte
pour l’ouverture du cabinet médical.
Prochains épisodes:
• Fournisseurs et prestations
(numéro 4/19)
• Droit (numéro 5/19)
• Communication et marketing
(numéro 6/19)
56
3/19 VSAO /ASMAC Journal

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VSAO /ASMAC Journal 3/19 57

MEDISERVICE
Boîte aux lettres
Que faire contre les importuns
qui se garent sur mes places
de stationnement?
Mon cabinet dispose de
trois places de stationnement
réservées aux
patients. Pourtant,
d’autres automobilistes s’y garent
régulièrement. Que puis-je faire?
En tant que propriétaire d’une place
de stationnement, vous êtes en droit
de rejeter toute «usurpation» de votre
propriété telle qu’un stationnement
injustifié. Malheureusement, les moyens
légaux sont très limités. Afin d’agir contre
les importuns, vous pouvez demander
une interdiction juridique de stationnement
sur votre propriété.
Comment obtenir une telle interdiction?
– Vous avez besoin d’un extrait du
registre foncier pour votre terrain. Muni
de ce dernier, vous devez contacter
votre tribunal de district et faire établir
une mise à ban pour un cercle indéfini
de personnes.
– Vous devez par ailleurs rendre vraisemblable
l’existence ou l’imminence d’un
trouble, par exemple en le décrivant de
façon plausible et, si possible, en le
documentant au moyen de photos.
– Si la requête est accordée, vous pouvez
poser bien en vue sur votre terrain, à
vos frais, un panneau d’interdiction de
stationner avec mention de l’amende
encourue en cas de non-respect de
l’interdiction. La mise en place et
l’annonce publique relèvent de la
responsabilité de l’administration
compétente. Le montant maximal de
l’amende est défini par le juge.
– Si, malgré la présence du panneau,
l’interdiction de stationner n’est pas
respectée, vous pouvez déposer plainte
contre le conducteur fautif. Conformément
à la jurisprudence du Tribunal
fédéral, vous pouvez exiger une indemnité
d’environ CHF 50.– pour la collecte
des éléments de preuves. En d’autres
termes, vous pouvez déposer sur le
pare-brise du contrevenant un bulletin
de versement de ce montant.
Bon à savoir:
– Si vous appelez un service de mise en
fourrière, vous devrez le payer vousmême
en tant que donneur d’ordre. Le
recours à ce service doit être proportionné.
Le propriétaire du terrain doit
d’abord tenter de contacter le conducteur
ou le détenteur du véhicule fautif.
– Même la police a les mains liées: sur
une propriété privée, elle n’est pas
autorisée à infliger une amende ni à
faire mettre le véhicule en fourrière.
– Il ne faut en aucun cas empêcher
l’importun de repartir. Un tel acte
pourrait être constitutif d’un délit de
contrainte.
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AXA-ARAG propose aux membres
de MEDISERVICE une assurance de
protection juridique à des conditions
très avantageuses. Avez-vous d’autres
questions? Contactez MEDISERVICE
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Cyril Senn,
juriste spécialisé
en droit pénal
et en droit de la
circulation,
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58
3/19 VSAO /ASMAC Journal

MEDISERVICE
L’assurance
auto vouée
à disparaître?
L’assurance véhicules à moteur figure parmi les principaux domaines
d’activité des assureurs suisses. Néanmoins, à l’heure où la digitalisation
gagne du terrain, les conditions-cadres évoluent à grande vitesse.
Bernd de Wall, Communication d’entreprise, Allianz Suisse
L’exercice relève encore de la
boule de cristal, car quelques années
devraient s’écouler avant
que les véhicules autonomes ne
peuplent les rues. Mais une chose est sûre:
les véhicules de demain seront propres,
sûrs et connectés. Hautement automatisés,
ils communiqueront en permanence
avec des infrastructures externes, telles
que les services météo, les fournisseurs de
cartes numériques, la police de la circulation
ou même des réseaux de services qui,
par exemple, pourraient fournir les données
GPS de places de stationnement disponibles.
A l’avenir, les systèmes de bord
échangeront des données en temps réel
avec d’autres véhicules afin d’éviter les
collisions. En d’autres termes, d’un point
de vue assurantiel, l’autonomisation croissante
des véhicules devrait en principe se
traduire par une baisse considérable du
nombre d’accidents.
Déplacement du risque
A l’heure actuelle, 90% des accidents de la
circulation sont liés à des erreurs de
conduite humaines, alors que seulement
10% sont imputables à des défaillances
techniques. Si, dans 10 ou 15 ans, la
conduite est assumée dans une large mesure
par le véhicule en mode automatisé,
l’influence du facteur humain sur les modèles
d’assurance en sera immanquablement
réduite. Mais le risque ne disparaît
pas pour autant, il ne fait que se déplacer:
de l’humain et ses potentielles erreurs de
conduite vers les systèmes de sécurité du
véhicule. A l’avenir, les assureurs devront
donc surtout évaluer la qualité des systèmes
de sécurité embarqués quant à l’interaction
entre sécurité active et passive.
Il est certain que plus les nouvelles
voitures seront dotées de techniques telles
que les systèmes de freinage d’urgence autonomes,
plus le nombre d’accidents reculera.
Ils ne vont pas pour autant disparaître
de la circulation, car cela impliquerait que
la technologie embarquée soit capable de
parer à tous les dangers dans un nombre
incalculable de situations. Nous sommes
encore loin d’avoir atteint un tel niveau de
fiabilité, et ne l’atteindrons vraisemblablement
jamais. Autrement dit, même si la
probabilité d’accident est appelée à fortement
diminuer à mesure que les technologies
se perfectionnent, une couverture
d’assurance reste nécessaire. Par ailleurs,
en cas d’accident, la facture deviendra de
plus en plus salée en raison de l’intégration
des capteurs et d’autres équipements
techniques.
Quid de la responsabilité?
Si une voiture robotisée est impliquée
dans un accident ou renverse un piéton,
qui est responsable? Le détenteur du véhicule
ou le constructeur automobile? La
question de la responsabilité fait débat,
mais de nouvelles règles ne sont pour
l’heure pas nécessaires. Le modèle actuel
fondé sur la responsabilité sans faute du
détenteur et l’assurance responsabilité civile
des véhicules à moteur protège également
les victimes d’accidents de la circulation
en cas de dommage du fait d’un
véhicule autonome ou semi-autonome.
Cette protection intègre non seulement le
recours contre le constructeur, mais également
les cas d’accidents causés par un piratage.
L’essentiel est de garantir la protection
des victimes même si la responsabilité
pour faute ne devait plus s’appliquer en
présence de systèmes de conduite automatisée.
À cet égard, la législation actuelle
ne requiert que de menus changements.
En effet, la responsabilité du détenteur du
véhicule est toujours engagée au titre de la
responsabilité à raison du risque, indépendamment
du fait qu’il ait commis une
faute à l’origine de l’accident ou que ce
dernier ait été causé par une défaillance
technique du véhicule. La question d’un
éventuel droit de recours de l’assureur
contre le constructeur automobile en cas
de défaillance technique constitue un sujet
à part entière, mais celui-ci concerne
les sociétés d’assurance, et non les victimes.
La mobilité de demain
Parallèlement aux voitures autonomes,
l’économie du partage constitue égale-
VSAO /ASMAC Journal 3/19 59

MEDISERVICE
ment une grande tendance incontournable
pour les sociétés d’assurance.
L’étude «Jung und urban» (jeune et urbain)
réalisée par Allianz révèle par
exemple que pas moins d’un tiers des
jeunes conducteurs interrogés en Suisse se
déclarent prêts à recourir à des solutions
d’autopartage à l’avenir. Afin de répondre
à l’évolution des comportements en la
matière, Allianz Suisse a notamment été
le premier assureur en Suisse à proposer
une «couverture conducteur Premium»
comme protection complémentaire de
l’assurance responsabilité civile privée.
Les utilisateurs de véhicules de tiers sont
ainsi toujours assurés contre les dommages,
quelles que soient la fréquence et
la durée d’utilisation de ces véhicules.
Pour résumer: face à la généralisation
des véhicules entièrement ou partiellement
autonomes, à l’émergence de nouvelles
tendances en matière de mobilité ou
à l’évolution rapide des comportements
des clients, l’assurance auto est encore
promise à un bel avenir. Mais seules les sociétés
d’assurances capables d’apporter
des solutions adaptées aux tendances de
demain – et d’inclure les clients dans cet
élan – tireront encore leur épingle du jeu
en 2030.
Qui dit nouvelles formes de mobilité,
Qui dit nouvelles formes de mobilité, dit nouveaux besoins d’assurance. Pour pouvoir
se déplacer de la manière la plus économique et la plus efficace qui soit, la solution
consistant à combiner des modes de transport traditionnels et modernes, tels que
l’autopartage et l’e-mobilité avec des voitures, des vélos et des scooters gagne en importance.
Une situation qui fait toutefois émerger un certain nombre de questions
en termes d’assurance. En tant qu’assureur, Allianz est résolument orientée mobilité
innovante et durable.
Voilà qui donne du courage:
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Résilier les assurances complémentaires?
Si vous avez conclu une assurance complémentaire auprès de votre caisse-maladie
(assurance des soins/hôpital mi-privé ou privé) et envisagez de changer d’assureur,
vous devez tenir compte des délais de résiliation. Contrairement à l’assurance de base,
ce sont des délais plus longs qui s’appliquent. Généralement, ils sont de trois à six mois.
Toutefois, les assureurs-maladie encouragent de plus en plus souvent la conclusion
de contrats de plusieurs années. Il faut donc procéder à temps à la vérification de ses
assurances complémentaires. Une résiliation est à tout moment possible sous respect
du délai de résiliation convenu.
Contrairement à l’assurance de base, les prestations dans l’assurance complémentaire
diffèrent d’une caisse-maladie à l’autre. Dans l’assurance complémentaire, les
caisses-maladie peuvent calculer les primes conformément au risque, c’est-à-dire les
échelonner en fonction de l’âge et du sexe. Elles peuvent donc formuler des réserves
ou refuser une proposition d’assurance. Il est donc déconseillé de résilier l’assurance
complémentaire existante sans avoir une confirmation d’admission du futur assureur
en main.
Nous collaborons avec différents assureurs-maladie et pouvons vous soumettre
des offres attrayantes grâce à nos contrats collectifs. Vous pouvez vous adresser à
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60
3/19 VSAO /ASMAC Journal

MEDISERVICE
Randonnée: deux
accessoires pour
avoir le pied sûr
Les excursions en montagne comptent au nombre des loisirs de plein air
les plus appréciés des Suisses. L’équipement de base comporte des chaussures
adaptées, mais aussi, de plus en plus, des bâtons, qui remportent un succès
grandissant auprès des marcheurs.
Sandra Ehrensperger, spécialiste communication d’entreprise
Des chaussures inconfortables
ôtent tout plaisir de marche –
un véritable gâchis pour tout
randonneur. Votre premier
geste avant une sortie devrait être par
conséquent de contrôler l’état de vos
chaussures, pour votre bien-être mais également
pour votre sécurité. Vos chaussures
sont usées ou ne sont pas conçues
pour la marche en montagne? Rendez-vous
sans attendre chez un revendeur
spécialisé afin d’essayer plusieurs paires et
de vous faire conseiller.
Bien choisir ses chaussures
De bonnes chaussures comportent une semelle
antidérapante et offrent un bon
maintien. Elles présentent souvent une
tige un peu plus haute pour protéger les
chevilles. Prenez votre temps et faites
quelques pas avec vos chaussures aux
pieds. Certains magasins sont même équipés
de plans inclinés pour permettre à
l’acheteur d’évoluer sur une pente.
Achetez aussi des chaussettes de randonnée:
elles aident à éviter points de friction
et ampoules. Soumis à l’effort, les
pieds peuvent enfler. Veillez donc, en particulier
si vous portez des chaussettes
épaisses, à choisir des chaussures qui
offrent suffisamment d’espace à l’avant.
Cela vous évitera d’avoir les orteils bleus à
la fin de votre sortie en montagne. Le pied
ne devrait bouger dans la chaussure ni à la
montée ni à la descente. Vous pouvez faire
le test en vous tenant sur la pointe des
pieds.
Avant le départ, il est bon d’imperméabiliser
les chaussures une nouvelle
fois. Nettoyez-les au préalable à l’aide
d’une brosse et d’eau froide et vaporisez le
produit alors qu’elles sont encore humides
pour permettre une meilleure pénétration.
Des bâtons pour préserver les
articulations
C’est surtout dans les descentes que les bâtons
sont utiles. Ils amortissent les chocs
au niveau des genoux et des hanches mais
aussi du dos. Cela est d’autant plus vrai si
vous marchez avec un sac à dos chargé car
le poids est alors mieux réparti sur les articulations.
Sur terrains accidentés, les bâtons
permettent de garder l’équilibre. En
montée, ils aident à avancer. Avec des bâtons,
les muscles des jambes sont moins
sollicités, l’exercice bénéficie aussi aux
bras et au haut du corps.
Taille et technique d’utilisation
des bâtons
La longueur des bâtons de trekking et des
bâtons télescopiques peut être adaptée.
Pour une utilisation optimale, le bras devrait
former un angle droit lorsque vous
tenez le bâton sur terrain plat. En descente,
il est conseillé de rallonger légèrement
la longueur des bâtons (en fonction
de la pente) et, en montée, de la raccourcir
quelque peu.
L’efficacité des bâtons ne se fait ressentir
en ascension que si vous les tenez en
position parallèle devant vous. Amenez le
buste en avant et prenez appui activement
sur les bâtons. Pour réduire les impacts,
veillez à ne pas faire de trop grands pas.
Lors de promenades plus décontractées, il
est préférable de laisser les bâtons de randonnées
à la maison ou de les ranger dans
le sac à dos. En marchant constamment
avec des bâtons, vous risquez d’altérer
votre sens de l’équilibre.
Répondez à l’appel de la montagne
SWICA soutient la campagne «La montagne
en sécurité»: les randonneurs reçoivent
des conseils pratiques afin que la
randonnée en montagne reste une belle
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est majorée si vous décidez de
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percevez jusqu’à 30 % de remise sur les
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VSAO /ASMAC Journal 3/19 61

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 3 • 38 e année • Juin 2019
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
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www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’ASMAC
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Giacomo Branger, Franziska Holzner-Arnold,
Kerstin Jost, Lukas Staub, Anna Wang,
Sophie Yammine
Comité directeur
Anja Zyska (présidente), Patrizia Kündig
(vice- présidente), Angelo Barrile (viceprésident),
Nora Bienz, Christoph Bosshard,
Marius Suter, Dina-Maria Jakob, Helen
Manser, Gert Printzen, Miodrag Savic, Sergio
Sesia, Robin Walter (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern
Téléphone +41 31 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Tom Wegner
Illustration de la page de couverture
Till Lauer
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Telefon 044 928 56 53
E-Mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 300
Certification des tirages par la REMP/FRP
2018: 21 893 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition n o 4/2019 paraîtra en août 2019.
Sujet: Signaux
© 2019 by ASMAC, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
bern@vsao.ch, www.vsao-bern.ch
FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
Wattenwylweg 21, 3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12,
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GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
NE
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,
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ASMAC Jura, 6, chemin des Fontaines, 2800 Delémont,
marie.maulini@h-ju.ch
ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier,
avocat, Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St. Gallen, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
TG
VD
VS
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Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
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segretariato@asmact.ch
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
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case postale 160, 8024 Zurich, tél. 044 941 46 78, info@vsao-zh.ch
Publication2019
CIBLÉ
COMPÉTENT
TRANSPARENT
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de l’association média suisses
62
3/19 VSAO /ASMAC Journal

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