Les Guides du SGV - Guide formations 2020-2021
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BULLETIN D’INSCRIPTION<br />
À retourner au CRFPS<br />
2 rue Léon Patoux • CS 50001 • 51664 REIMS CEDEX<br />
Tél. : 03 26 04 75 40 • Courriel : crfps@wanadoo.fr • www.crfps.com<br />
INFORMATIONS RELATIVES AU STAGIAIRE<br />
Nom : ....................................................................................................................... Prénom :................................................................................................<br />
Nom (jeune fille) : ...............................................................................................................................................<br />
Adresse : ................................................................................................................................................................<br />
CP : ..................... Ville : ........................................................................................................................................<br />
Tél. : ............................................................... Portable :...................................................................... E-mail :.....................................................................<br />
Date et lieu de naissance : ..............................................................................................................................<br />
Statut Professionnel<br />
Chef d’exploitation (non-salarié)<br />
Conjoint(e) collaborateur(trice) cotisant(e)<br />
Cotisant de solidarité<br />
Personne engagée dans une démarche d’installation*<br />
Salarié<br />
Autres : précisez : ……………………………………………………………<br />
*Pour les personnes en cours d’installation, joindre impérativement les documents qui vous ont été remis lors de votre entretien CEPPP.<br />
INFORMATIONS SUR L’ENTREPRISE<br />
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Adresse : (cochez cette case si les coordonnées sont identiques à celles-ci-dessus )<br />
CP : .............................................................. Ville : ....................................................................................................................................................................<br />
Tél. : ...................................................................................................... E-mail : ........................................................................................................................<br />
Activité Principale : Agricole Viticole<br />
Nombre de salariés : .........................................................................................................................................<br />
Nom de votre fonds de formation OPCO : ..............................................................................................<br />
Adresse de l'OPCO : .........................................................................................................................................<br />
MODALITES DE FACTURATION<br />
<strong>Les</strong> <strong>formations</strong> sont à facturer :<br />
Au stagiaire À l'entreprise À l'OPCO concernée<br />
INSCRIPTION<br />
Reconnait avoir pris connaissance des conditions générales de prestations de formation <strong>du</strong> CRFPS et d’Efficiance<br />
(page suivante et sur internet : www.crfps.com) :<br />
...................................................................................................................................................................................<br />
Afin d’être averti des nouvelles <strong>formations</strong> en cours d’année, souhaite recevoir la lettre d’information par mail. <strong>Les</strong> données collectées par<br />
le CRFPS et Efficiance sont exclusivement utilisées dans le but d’améliorer notre service. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers.<br />
...................................................................................................................................................................................<br />
S’inscrit aux stages de formation suivants :<br />
TITRE DU STAGE DATE(S) LIEU(X)<br />
et verse par chèque bancaire 70 € euros d’arrhes, par stage, à l’ordre <strong>du</strong> CRFPS<br />
DATE ET SIGNATURE (obligatoires) :<br />
Le CRFPS a obtenu la certification Qualicert<br />
“des engagements certifiés pour les <strong>formations</strong><br />
des entrepreneurs <strong>du</strong> vivant”
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