57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi FÅigazgatóság
57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi FÅigazgatóság
57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi FÅigazgatóság
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
....................................................................<br />
választott háziorvos aláírása<br />
orvosi bélyegző és egészségügyi szolgáltató<br />
bélyegzőjének lenyomata<br />
4. melléklet az <strong>57</strong>/<strong>2009.</strong> (X. <strong>30.</strong>) IRM-ÖM-PTNM együttes rendelethez<br />
Név (születési név is): ...........................................................................................................................<br />
Születési hely, idő (év, hó, nap): ...........................................................................................................<br />
Anyja neve: ...........................................................................................................................................<br />
Lakóhelye: .............................................................................................................................................<br />
TAJ szám: .............................................................................................................................................<br />
Jelenlegi beosztás: .................................................................................................................................<br />
- annak alkalmassági kategóriája: I.** II.** III.** IV.** „S” ** „K” **<br />
Tervezett beosztás: ................................................................................................................................<br />
- annak alkalmassági kategóriája: I.** II.** III.** IV.** „S” ** „K” **<br />
Sorszám: ................<br />
I. fokú* II. fokú* ORVOSI VIZSGÁLATOK<br />
Ideggyógyászat<br />
Pszichiátria<br />
Sebészet<br />
Mozgásszervek<br />
Urológia<br />
Fül-orr-gégészet<br />
Audiológia<br />
Szemészet<br />
Bőrgyógyászat<br />
Nőgyógyászat<br />
Keringési rendszer P: RR:<br />
BNO kód, Alkalmassági<br />
táblázat szerinti kód<br />
EKG<br />
Légzőrendszer<br />
Hasi szervek<br />
Fogazat<br />
Egyéb<br />
Ts: Tm: BMI<br />
Haskörf.:<br />
Légzésfunkció:<br />
Csípőkörf.:<br />
Röntgen:<br />
vércukor:<br />
Labor:<br />
vizelet:<br />
egyéb:<br />
* a megfelelő aláhúzandó<br />
Minősítés*:<br />
„Egészségileg alkalmas”<br />
„Egészségileg ideiglenesen alkalmatlan ...............................-ig”<br />
„Egészségileg alkalmatlan”.<br />
Alkalmatlanságot megalapozó betegség(ek) alkalmassági táblázat szerinti kódja:<br />
..............................................................................................................................................................................................<br />
.....................