18.03.2014 Views

57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság

57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság

57/2009. (X. 30.) - Országos Katasztrófavédelmi Főigazgatóság

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

....................................................................<br />

választott háziorvos aláírása<br />

orvosi bélyegző és egészségügyi szolgáltató<br />

bélyegzőjének lenyomata<br />

4. melléklet az <strong>57</strong>/<strong>2009.</strong> (X. <strong>30.</strong>) IRM-ÖM-PTNM együttes rendelethez<br />

Név (születési név is): ...........................................................................................................................<br />

Születési hely, idő (év, hó, nap): ...........................................................................................................<br />

Anyja neve: ...........................................................................................................................................<br />

Lakóhelye: .............................................................................................................................................<br />

TAJ szám: .............................................................................................................................................<br />

Jelenlegi beosztás: .................................................................................................................................<br />

- annak alkalmassági kategóriája: I.** II.** III.** IV.** „S” ** „K” **<br />

Tervezett beosztás: ................................................................................................................................<br />

- annak alkalmassági kategóriája: I.** II.** III.** IV.** „S” ** „K” **<br />

Sorszám: ................<br />

I. fokú* II. fokú* ORVOSI VIZSGÁLATOK<br />

Ideggyógyászat<br />

Pszichiátria<br />

Sebészet<br />

Mozgásszervek<br />

Urológia<br />

Fül-orr-gégészet<br />

Audiológia<br />

Szemészet<br />

Bőrgyógyászat<br />

Nőgyógyászat<br />

Keringési rendszer P: RR:<br />

BNO kód, Alkalmassági<br />

táblázat szerinti kód<br />

EKG<br />

Légzőrendszer<br />

Hasi szervek<br />

Fogazat<br />

Egyéb<br />

Ts: Tm: BMI<br />

Haskörf.:<br />

Légzésfunkció:<br />

Csípőkörf.:<br />

Röntgen:<br />

vércukor:<br />

Labor:<br />

vizelet:<br />

egyéb:<br />

* a megfelelő aláhúzandó<br />

Minősítés*:<br />

„Egészségileg alkalmas”<br />

„Egészségileg ideiglenesen alkalmatlan ...............................-ig”<br />

„Egészségileg alkalmatlan”.<br />

Alkalmatlanságot megalapozó betegség(ek) alkalmassági táblázat szerinti kódja:<br />

..............................................................................................................................................................................................<br />

.....................

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!