AURO.it INCONTINENZA URINARIA 2003

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128 costituite da emorragie, lacerazioni degli organi vicini, erosioni della vagina con esteriorizzazione della protesi utilizzata. Vari studi retrospettivi sottolineano in varia misura questi aspetti: Tra i materiali utilizzati il Goretex ha presentato nella CSP la più alta percentuale di erosioni della cupola (16% - Virtanen 1994) [459,460] In alternativa sono stati di volta in volta utilizzati con minor incidenza di complicanze Marlex, Mersilene, Lyodura dura mater. Le emorragie dai vasi presacrali costituiscono la complicanza più temibile della CSP, così come l’osteomielite vertebrale, sebbene si tratti di casi sporadici, mentre nella SSP la lacerazione di vasi pudendi o del plesso venoso ipogastrico possono richiedere emotrasfusioni o mettere a repentaglio la vita della paziente ( 3 casi riportati di emorragie “ life threatening”). Varie tecniche ( Myia Hook, endoscopic punch, Raz anchoring system, AutoSuture endostitch) sono state suggerite per ridurre la dissezione profonda dei tessuti, il tempo operatorio e quindi il rischio di emorragia nella SSP . Sono stati riportate lacerazioni o lesioni di vescica o retto nella SSP: si tratta però di poche unità su migliaia di pazienti; così pure sono rare le lesioni importanti del nervo sciatico, anche se tale complicanza temibile va tenuta presente in caso di dolore gluteo persistente o difficoltà alla deambulazione immmediatamente post-intervento. Infine le modeste denervazioni del plesso perirettale possono essere causa di difficoltà defecatorie post-operatorie, anche se tale elemento è difficilmente discriminabile dalla persistenza di una defecazione ostruita già presente prima dell’intervento. La sessualità post-intervento rappresenta un capitolo interessante, purtroppo non sempre valutato in tutte le casistiche: nella review di Sze, 1997, si rileva che questo aspetto è stato valutato solamente in 5 studi: nel 59.6% dei casi la sessualità post-operatoria risultava soddisfacente. [453] Riassumendo {Fig. 4.-4}: A) La CSP rappresenta la metodica di riferimento nella chirurgia del prolasso della volta vaginale, per le ridotte percentuali di recidiva, la preservazione del corretto asse vaginale e le ridotte complicanze B) La SSP rappresenta la metodica alternativa nel caso in cui si preferisca l’approccio vaginale ( es. paziente obesa, plurioperata): le recidive di prolasso sono maggiori e la distorsione vaginale è più accentuata ( la possibilità di favorire il cistocele è perciò maggiore), mentre è agevole con questa tecnica la correzione degli altri difetti di supporto associati, riscontro molto frequente in questi casi. C) Altre varianti ( approccio laparoscopica alla CSP, sospensione ai legg. utero-sacrali o alla fascia endopelvica) non sono state sottoposte ad analisi randomizzate tali da poter essere sicuramente confrontate con le precedenti. D) Le condizioni della paziente e le preferenze del chirurgo sono di primaria importanza dato che non vi sono comunque dati assolutamente conclusivi sulla metodica da preferire.
Fig. 4.-4 ALGORITMO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO DEL PROLASSO DELLA VOLTA A) Prolasso volta vaginale sintomatico? Paziente che necessita (ed è adatta) per una correzione chirurgica ? Valutare se è meglio CSP o SSP. Associazione con altri problemi ( LUTS, defecazione ostruita)? IUS latente ? Richiedere indagini colo-rettali e urodinamiche approfondite ( con riposizionamento del prolasso). B) Necessità di altri interventi addominali o di correzione IUS? Colposacropessia trans-addominale ( + ev. Burch) C) Necessità di correggere altri difetti di supporto o paziente obesa o plurioperata? Sospensione ai legamenti-uterosacrali o sacrospinoso (+ mono o bilaterale) ( + ev. cistopessi e/o correzione entero-rettocele) D) Paziente molto anziana, fragile? Approccio non chirurgico (pessario vaginale) o colpocleisi Preferenza per approccio laparoscopico? Colposacropessia laparoscopica. 129
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