AURO.it INCONTINENZA URINARIA 2003

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18 Q-TIP TEST: il test viene praticato inserendo un “cotton fioc” in uretra e invitando la paziente a ponzare: un angolo inferiore a 15° rispetto all’orizzontale a riposo e sotto Valsalva è indicativo di un buon supporto anatomico, un angolo superiore a 30° indica un difetto del supporto anatomico (leg. pubo-uretrali e uretro-pelvici ), un angolo fra 15° e 30° è considerato scarsamente significativo e da interpretarsi solo nel contesto clinico. Il test è apparentemente semplice, ma è invasivo ed ha scarsa sensibilità e specificità. [26] SEGMENTO SUPERIORE, Il descensus della cervice o della volta vaginale ,dopo isterectomia ,al di sotto della linea delle spine ischiatiche è indicativo di un difetto dell’apparato di sospensione vaginale (legamenti sacro-uterini ). Il descensus della volta si associa in genere ad un enterocele da mancata obliterazione del Douglas in corso di isterectomia. Se il prolasso di volta è marcato, può essere difficile distinguere il segmento vaginale superiore da quello posteriore. In questi casi l’esplorazione rettale rende più agevole la manovra di identificazione. SEGMENTO POSTERIORE, Una parete vaginale posteriore ben sospesa, analogamente a quanto detto per la parete anteriore, non deve oltrepassare l’asse longitudinale della vagina. La protrusione posteriore nel canale vaginale è in genere attribuita ad un difetto della cosiddeta fascia retto-vaginale (sulla cui esistenza peraltro non vi è accordo) che provoca l’erniazione del retto. La distinzione in difetto centrale e laterale, pure presente, è meno enfatizzata per il segmento posteriore rispetto a quello anteriore. Più importante, viceversa, sembrerebbe il rilievo, mediante esplorazione rettale, di difetti parcellari, per la possibilità di ricostruzioni chirurgiche minimali che garantirebbero da una dispareunia post-operatoria. Quando la paziente riferisce un grado di prolasso superiore a quello che l’obiettività evidenzia, l’esame va ripetuto in posizione eretta, con un piede sollevato dal pavimento, e sotto sforzo. 2.2.4.3. Classificazione del prolasso pelvico Uno dei maggiori problemi è la mancanza assoluta di studi clinici relativi alla validazione delle classificazioni presenti in letteratura. Due sono i sistemi classificativi che si utilizzano nella pratica clinica; - Half Way System di Baden e Walker (HWS) - Pelvic Organ Prolaps Quantification proposto dall’ ICS (POP-Q) Esiste anche una classificazione dei difetti fasciali proposta da Richardson, che però ha avuto una diffusione più limitata [27-29] HALF-WAY SYSTEM. L’HWS è forse la classificazione maggiormente utilizzata in Italia. Descrive la posizione
dei singoli organi pelvici (vescica, utero, volta, retto ) in rapporto alla lunghezza del canale vaginale dalle spine ischiatiche all’imene durante una manovra di Valsalva. {Fig.2.-2} Grado 0 : posizione normale Grado 1: a “ metà strada “ fra spine ischiatiche ed imene Grado 2 : all’altezza dell’imene Grado 3 : a “ metà strada “ oltre l’imene Grado 4 : prolasso massimo Vantaggi: semplice, consacrato dall’uso Svantaggi: ottimo per il prolasso uterino e della volta, che sono in asse con il canale vaginale. Più intuitivo per cisto e rettocele. Non esistono evidenze per la validazione della classificazione dell’HWS. POP-Q . L'unico sistema sottoposto a validazione con studi controllati inter-operatore ed intra-operatore è la classificazione/stadiazione dell'ICS del 1996 accettata dall’Associazione Uro Ginecologica americana e dalla Società dei Chirurghi Ginecologi Americani. Fig.2.-2 Il POP-Q è stato utilizzato su 240 pazienti in 6 centri americani ed europei, e ne è stata studiata l'applicabilità, la sensibilità e la riproducibilità. L’esame richiede circa 15 minuti. Esso svincola il canale vaginale dalla posizione anatomica degli organi pelvici e lo divide in segmen- 19
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