0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 3 • Approccio e valutazione del paziente
+ [età in anni x 2]) e il ritardo del riempimento
capillare (superiore a 3 sec. nel bambino e
superiore a 1 sec. nel neonato) compaiono più
tardivamente e sono segni di shock conclamato
(19); in particolare l’ipotensione ortostatica,
(cioè la differenza superiore di 10 mmHg tra la
pressione sistolica in clinostatismo e quella in
ortostatismo) compare quando le perdite ematiche
sono del 20-25% mentre l’autentica ipotensione
sistolica è determinata dal 40% del
sangue circolante perso.
In termini pratici ad ogni bambino di età superiore
a tre anni deve essere misurata la pressione
arteriosa; per quelli di età inferiore è sufficiente
la valutazione qualitativa e quantitativa
del polso centrale.
Il polso centrale va valutato in sede brachiale o
femorale nel lattante, sulla carotide nel bambino
più grande: esso è strettamente correlato
alla pressione arteriosa sistolica e deve essere
rapportato al polso periferico.
Mentre si rileva il polso centrale, deve essere
controllato (con l’altra mano) il polso periferico
in sede radiale o sulla arteria pedidia: in
condizioni di normalità i due polsi sono simili.
Nello shock ipovolemico si registrerà invece
una riduzione di ampiezza del polso periferico
rispetto a quello centrale.
Riempimento capillare
La misurazione del tempo di riempimento
capillare viene effettuata
stringendo con la mano il polso o la
caviglia del paziente, favorendone
così l’ischemizzazione. Se osserviamo
un ritardo nella ripresa dell’irrorazione
del palmo della mano o
del dorso del piede superiore ai 3
secondi, siamo molto probabilmente
di fronte ad uno stato di shock.
Nel neonato, l’ischemizzazione va
favorita esercitando pressione sul
letto ungueale ed il ripristino della
irrorazione deve essere inferiore ad
1 secondo (19).
Altri parametri clinici possono riguardare l’aspetto del bambino; il pallore e la cianosi periferica con
estremità fredde sono effetti di una inadeguata perfusione; le alterazioni del sensorio, che nelle fasi più
avanzate dello shock può apparire obnubilato, e la riduzione della diuresi sono una conseguenza dell’ipoperfusione
rispettivamente a carico del Sistema Nervoso Centrale e dei tessuti.
Negli stadi iniziali di shock la diagnosi può non essere agevole. Nel neonato vanno considerati sintomi
fortemente indicativi quali la letargia, la difficoltà ad alimentarsi, la diminuzione della reattività, il
pallore, il ritardo nel riempimento capillare, la tachicardia e l’oliguria.
3.2 La condotta di stabilizzazione del bambino con emorragia digestiva
Nel caso di un bambino senza compromissione clinica è sufficiente assicurare un accesso vascolare ed
eseguire esami basali (emocromo, gruppo sanguigno, prove crociate, funzionalità epatica e renale,
bilancio coagulativo, esami pre-anestesia).
Nel caso di un bambino in stato di shock, può essere necessaria una immediata intubazione endotracheale
per ridurre lo sforzo respiratorio e aumentare l’apporto di ossigeno.
Dopo aver garantito pervietà delle vie respiratorie e avere iniziato il monitoraggio dei parametri vitali,
bisogna assicurare uno e due accessi venosi con cateteri di grande calibro, per favorire rapidamente la
perfusione tissutale e garantire la stabilità emodinamica attraverso la somministrazione di liquidi ed
eseguire controlli ematologici seriati.
Sempre in accordo con le indicazioni dell’American Academy of Pediatrics e dell’American College of
Emergency Physicians, una infusione rapida (10 minuti) di soluzione salina allo 0,9% o di Ringer lattato
alla dose di 20 ml/Kg (in 10-20 minuti) consente di giudicare velocemente se vi è stata una pronta
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