0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

CONSENSUS STATEMENT 

SUL SANGUINAMENTO 

GASTROINTESTINALE 

IN ETÀ PEDIATRICA 

Progetto Archimede • Giugno 2005 

Coordinatore 

Claudio Romano (SIGENP) Messina 

Panel 

Arrigo Barabino (SIGENP) Genova 

Pietro Betalli (SICP) Padova 

Felice Cosentino (SIED) Milano 

Luigi Dall’Oglio (SICP e SIGENP) Roma 

Gianluigi de’ Angelis (SIGENP) Parma 

Costantino De Giacomo (SIGENP) Milano 

Diego Falchetti (SICP) Brescia 

Paolo Gandullia (SIGENP) Genova 

Graziella Guariso (SIGENP) Padova 

Giuliano Lombardi (SIGENP) Pescara 

Alfredo Rossi (SIED) Milano 

VincenzoTomaselli (SICP) Milano 

Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli: 

Marta Bini (SIED) Milano 

Alessandro Pane (SIGENP) Roma 

Francesca Vincenzi e Barbara Bizzarri (SIGENP) Parma 

Paolo Salucci (SICP) Brescia 

S.I.E.D. 

® 

Società Italiana di Gastroenterologia 

Epatologia e Nutrizione Pediatrica 

Società Italiana di Endoscopia Digestiva 

Società Italiana di Chirurgia Pediatrica 

Italian Panel Pediatric Endoscopy

Sommario 

Prefazioni 

a cura dei Presidenti SIGENP, SIED e SICP pag. 5 

Capitolo 1 

Introduzione, epidemiologia 

e rilevanza del problema 

Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP) pag. 7 

Capitolo 2 

Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, 

segni e sintomi del sanguinamento 

gastrointestinale superiore e inferiore 

Costantino De Giacomo e Paolo Gandullia (SIGENP) pag. 11 

Capitolo 3 

Approccio e valutazione del paziente 

Giuliano Lombardi e Paolo Gandullia (SIGENP) pag. 19 

Capitolo 4 

Management delle emorragie digestive 

non varicose 

Alfredo Rossi (SIED) pag. 25 

Capitolo 5 

Timing e ruolo dell’endoscopia 

Felice Cosentino (SIED) pag. 31 

3

4 

Sommario 

Capitolo 6 

Management delle emorragie da varici 

gastro-esofagee in età pediatrica 

Diego Falchetti (SICP) pag. 37 

Capitolo 7 

Sanguinamento gastrointestinale 

cronico di origine oscuro-occulto: 

approccio e diagnosi differenziale 

Gianluigi de’ Angelis (SIGENP) pag. 43 

Capitolo 8 

La terapia medica 

Claudio Romano e Graziella Guariso (SIGENP) pag. 47 

Capitolo 9 

Emorragie gastrointestinali: 

ruolo e timing della chirurgia 

Luigi Dall’Oglio (SICP e SIGENP) pag. 51 

Bibliografia pag. 53

Prefazioni 

Prefazione a cura del Presidente SIGENP 

È con grande soddisfazione che la SIGENP accoglie questa nuova iniziativa che nasce da una attiva e 

proficua collaborazione con altre Società Scientifiche sia di estrazione pediatrica che della Gastroenterologia 

dell’adulto. La trasversalità dei percorsi culturali rappresenta senza dubbio uno degli obiettivi 

principali a cui una moderna Società Scientifica deve rivolgere la propria attenzione. 

Di particolare rilievo è la cooperazione con gli ambiti gastroenterologici dell’adulto con cui la SIGENP 

deve individuare percorsi culturali omogenei, una uniformità di linguaggio e di interpretazione dei problemi, 

un consenso che verta su una impostazione metodologica rigorosa. 

Questo lavoro è la testimonianza concreta del percorso che la SIGENP ha intrapreso per un confronto 

produttivo con il mondo della Gastroenterologia dell’Adulto. 

La ricerca di sistematizzazione di percorsi diagnostici e terapeutici attraverso Linee Guida o Consensus 

è un elemento caratterizzante per la SIGENP che si è sempre impegnata a diffondere la voce della 

Società attraverso il linguaggio del rigore metodologico e della correttezza dell’impostazione scientifica. 

Questa opera di formazione continua, diretta anche e soprattutto a coloro che quotidianamente operano 

nella realtà territoriale, è qualcosa in cui la SIGENP ha sempre creduto e continuerà a credere. 

Diffondere il modello SIGENP, offrire punti di riferimento per l’esercizio quotidiano della nostra attività 

di pediatri è per la Società un obiettivo prioritario. 

La metodologia di lavoro utilizzata dai colleghi che si sono impegnati in questo gravoso compito, è 

garanzia di successo. Il metodo di lavoro evidence-based con analisi rigorosa della letteratura scientifica 

internazionale a supporto e “giustificazione” del “suggerimento” è un sistema moderno e insostituibile 

per conferire al prodotto erogato un carattere di oggettività che pone il “fruitore” del servizio al 

riparo da ogni arbitrarietà di interpretazione e di trasferimento dell’informazione scientifica. 

Questo è possibile solo grazie ad un background culturale di elevato spessore di cui la SIGENP puo’ 

vantarsi. L’attenzione verso i problemi dell’emergenza pediatrica è un settore a cui la SIGENP, soprattutto 

negli ultimi anni, ha rivolto la propria attenzione. Gestire correttamente l’emergenza in pediatria 

è una necessità di coloro che operano in prima linea spesso in condizioni organizzative non ottimali. 

La pediatria specialistica moderna è sensibile a questi problemi e l’impegno culturale della SIGENP 

nella sistematizzazione scientifica della gestione delle più comuni emergenze gastroenterologiche del 

bambino ne è la testimonianza. 

Ringrazio i colleghi della SIGENP che hanno profuso un impegno massivo nella stesura di questo lavoro 

e i colleghi delle altre Società Scientifiche per avere aderito con entusiasmo a questo nuovo modello 

di lavoro. Ringrazio Area Qualità per la sua preziosa attività editoriale e di coordinamento e l’azienda 

Giuliani per il supporto indispensabile alla realizzazione di questo progetto. 

Mi auguro che la SIGENP si rafforzi ulteriormente nell’impegno di diffusione del proprio patrimonio 

culturale e spero che questo lavoro rappresenti un modello da imitare per affrontare con lo stesso rigore 

metodologico altri problemi emergenti della gastroenterologia pediatrica. 

Luigi Maiuri 

5

6 

Prefazioni 

Prefazione a cura del Presidente SICP 

Il lavoro che è alla base di questo “Consensus Statement sul sanguinamento gastrointestinale in età 

pediatrica” nasce da un’esperienza che viene da lontano, vissuta con intensità e passione da parte di 

Chirurghi Pediatri, Pediatri, Endoscopisti con esperienza sia in età adulta che pediatrica. 

Sono ormai 25 anni, infatti, che l’Endoscopia è diventata strumento insostituibile anche nelle mani dei 

Chirurghi Pediatri e sono numerosi i Centri in grado di affrontare problemi di tipo diagnostico e di tipo 

terapeutico. 

L’incontro, favorito dall’iniziativa del Gruppo IPPE con i Colleghi che vengono da altre esperienze su 

un tema quale quello del sanguinamento gastrointestinale è stato particolarmente opportuno e felice. 

Ne sono uscite linee guida, modalità di comportamenti dal taglio estremamente sintetico ma non per 

questo poco esaustivo e, soprattutto, pratico. 

I temi relativi al sanguinamento sono stati affrontati in modo scientificamente ineccepibile con una 

selezione della letteratura vasta ed accurata. 

Ne è risultato uno strumento molto utile per tutti coloro che si dovessero trovare di fronte alla gestione 

di un bambino con una emorragia digestiva. Strumento utile non solo ad atteggiamenti assistenziali 

immediati, ma anche base per la stesura di protocolli diagnostici terapeutici da adattare alle diverse 

realtà che nel Sistema Sanitario Nazionale vengono in contatto con questa patologia. 

È con vivo piacere, quindi, che va accolta la pubblicazione di questo lavoro di gruppo augurando che 

non rimanga l’unico esempio di una così fruttuosa intesa. 

Massimo Rivosecchi 

Prefazione a cura del Presidente SIED 

Presento con estremo piacere questo progetto Archimede, splendido lavoro realizzato dall’Italian Panel 

Pediatric Endoscopy, prima di tutto perché ho spinto per anni le tre Società che in esso sono rappresentate: 

la Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica, la Società Italiana di 

Chirurgia Pediatrica e la Società Italiana di Endoscopia Digestiva ad una fattiva collaborazione per lo 

sviluppo dell’Endoscopia Pediatrica nel contesto più ampio delle malattie dell’apparato digerente in età 

infantile. 

In secondo luogo perché ammiro lo sforzo fatto per ottenere un “Consensus Statement” su un argomento 

così dibattuto per anni. Nel progetto Archimede vengono accuratamente presi in considerazione i 

metodi utilizzati per definire i livelli di raccomandazione sulla base della letteratura e dell’esperienza 

degli esperti e deve essere apprezzato soprattutto lo sforzo degli autori di trattare gli elementi organizzativi 

di tutto l’apparato clinico coinvolto nella gestione del paziente emorragico in età pediatrica. 

Esistono infatti dati di letteratura ormai consolidati sull’importanza dell’endoscopia digestiva nell’emorragia 

digestiva a qualsiasi età ed esiste documentazione sulla reale efficacia di tutti i metodi utilizzati 

nell’emostasi dei sanguinamenti gastrointestinali, ma non esiste nulla o quasi sul management globale 

del paziente pediatrico emorragico che qui viene ampiamente preso in considerazione. 

Questo progetto Archimede coinvolge alcuni tra i maggiori esperti italiani clinici pediatri, chirurghi 

pediatri, endoscopisti digestivi del bambino e dell’adulto e li impegna in analisi estremamente dettagliate 

di cui si avvarranno con profitto tutti i medici che si troveranno ad affrontare l’emergenza clinica 

di una emorragia digestiva, evento patologico che richiede conoscenza approfondita delle possibili 

cause, delle potenzialità terapeutiche e delle problematiche assistenziali tutte globalmente e sapientemente 

dettagliate in questa pubblicazione. 

Livio Cipolletta

Capitolo 1 

Introduzione, epidemiologia 

e rilevanza del problema 

Il Sanguinamento Gastrointestinale (SG) rappresenta un evento relativamente frequente in età pediatrica. 

Può costituire una emergenza quando nel bambino si assiste ad una rapida deplezione del volume 

ematico e quando si incontrano difficoltà per l’isolamento di accessi venosi così da interferire nelle procedure 

di rianimazione. 

La percentuale di mortalità è relativamente bassa ed è strettamente correlata alla presenza di una patologia 

associata (malformazione vascolare, epatopatia, ipertensione portale etc), ma essa si riduce quando 

la gestione dell’evento è garantita da Centri specialistici ed in relazione all’aderenza a protocolli e 

linee guida ben definiti. Nell’80% dei casi i SG si autolimitano spontaneamente, ma il monitoraggio 

della fase acuta, necessario per identificare i pazienti che sono a rischio di compromissione emodinamica, 

ed un corretto approccio medico iniziale, rappresentano i fattori prognostici più importanti. 

Un approccio razionale prevede: 

• valutazione del paziente (identificazione dei pazienti a rischio di instabilità emodinamica: 

monitoraggio dei parametri vitali, esame obiettivo, procedure animatorie) 

• assicurazione di un accesso venoso (conta globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, HB, 

HT, gruppo sanguigno, tests coagulativi, funzione renale, elettroliti) 

• monitoraggio diuresi 

• eventuale posizionamento di sondino nasogastrico e lavaggio gastrico in casi selezionati. 

Al di sotto di una determinata fascia di età (< 2 anni), in corso di SG acuto, è importante associare il 

monitoraggio di alcuni parametri come: la glicemia, la calcemia, e l’equilibrio acido base. 

L’uso di farmaci vasoattivi (octeotride, somatostatina) o inibitori della secrezione acida spesso precede 

la valutazione endoscopica. L’endoscopia ha un ruolo determinante per: informazioni diagnostiche 

(sede e natura dell’emorragia); informazioni prognostiche (livello di cura, efficacia del trattamento) ed 

è un insostituibile supporto terapeutico. Essa, nella gran parte dei casi, ha un ruolo diagnostico determinante. 

L’endoscopia “urgente” o “out of hours” (< 12 ore dalla prima osservazione) è indicata in casi 

molto selezionati come in pazienti che continuano a sanguinare, che presentano una caduta acuta dell’emoglobina 

dell’HB (> 3 gr/dL/ora) nelle 24 ore che precedono l’EGDS, o in pazienti con malattia cronica 

ad alto rischio (malattia emato-oncologica, insufficienza epatica, ecc.). Il timing dell’endoscopia 

viene stabilito dallo stato emodinamico del paziente: essa dovrebbe essere eseguita quando lo stato 

emodinamico migliora e vi è un adeguato supporto intensivistico. Se il paziente continua ad avere un 

massivo sanguinamento e non risponde alle manovre rianimatorie, l’esame endoscopico, pur necessario, 

diventa molto difficoltoso (nell’arco delle prime 6-12 ore). 

1.1 Livelli di raccomandazione 

E’ stata selezionata la letteratura e distinta secondo questo schema: 

Livello 1 Raccomandazione di tipo A 

studi clinici randomizzati controllati (RCT) e/o revisioni sistematiche di RCT 

Livello 2 Raccomandazione di tipo B 

trial prospettici con o senza controlli con ampie casistiche 

Livello 3 Raccomandazione di tipo C 

Case report, Consensus, parere di esperti, proposte delle Società Scientifiche, 

parere del Panel. 

7

8 

La ricerca bibliografica è stata condotta attraverso la banca dati di Medline (Pubmed) che indicizza 

3900 riviste dal 1966 con aggiornamento settimanale, con la strategia sotto riportata: 

PAROLE CHIAVE: Gastrointestinal bleeding and children and pediatric 

Periodo: 1988-2000 

Per l’analisi della letteratura sono stati utilizzati 3 livelli: 

Dati insufficienti: 

non esistono sufficienti dati pubblicati che forniscano un’indicazione o relazione 

fra intervento e risultati. 

Evidenza qualitativa: 

c’è una evidenza qualitativa in forma di “case reports” o di studi descrittivi 

ma c’èun’insufficiente evidenza quantitativa per stabilire una relazione statistica 

fra intervento e risultati. 

Evidenza quantitativa e qualitativa: 

esistono dati quantitativi sufficienti che indicano una relazione statisticamente 

significativa fra intervento e risultati (P

Capitolo 1 • Introduzione, epidemiologia e rilevanza del problema 

1.4 Staff 

La valutazione di Pronto Soccorso del paziente con SG dovrebbe essere effettuato dal pediatra e/o dal 

chirurgo pediatra (Parere degli Esperti). Quando le condizioni “locali” non lo consentono, figure come 

il chirurgo generale o il gastroenterologo sono raccomandati (Parere degli Esperti). 

1.5 Endoscopia 

Dovrebbe essere presente un servizio di reperibilità endoscopica (Parere degli Esperti). 

Non vi sono trials clinici che dimostrano che l’endoscopia “in urgenza” riduca la percentuale di mortalità, 

ma vi è consenso che l’endoscopia ha un ruolo diagnostico determinante nella gran parte delle 

cause di SG, e l’endoscopia terapeutica riduce la percentuale di mortalità ed il rischio di risanguinamento. 

1.6 Protocolli 

E’ raccomandabile che siano presenti, presso le strutture mediche e chirurgiche di Pronto Soccorso, 

protocolli clinici medico-terapeutici per la gestione dell’emergenza nel SG acuto e cronico (Parere 

degli Esperti). 

9

Capitolo 2 

Definizioni, etiopatogenesi, 

inquadramento, segni e sintomi 

del sanguinamento gastrointestinale 

superiore e inferiore 

Questo Panel ritiene fondamentale identificare inequivocabilmente la terminologia di riferimento. 

Viene definita come Emorragia Digestiva Superiore (EDS) e Inferiore (EDI), il sanguinamento (SG) la cui 

origine è rispettivamente prossimale e distale al ligamento di Treitz. 

Inoltre si trova l'accordo nel definire come: 

Sanguinamento acuto Episodio di sanguinamento digestivo clinicamente 

evidente a carattere di acuzie, sia come esordio che 

come risoluzione, nel bambino solitamente spontanea. 

Nei casi più severi, è spesso associato a 

compromissione emodinamica. 

Sanguinamento acuto-ricorrente Ricorrenza nello stesso paziente di più episodi con 

le caratteristiche sopra descritte. 

Sanguinamento occulto (cronico) Sanguinamento non manifesto clinicamente, 

ma scoperto tramite positività del sangue occulto. 

Sanguinamento oscuro Sanguinamento persistente o ricorrente, di origine 

sconosciuta anche dopo le opportune indagini 

endoscopiche del tratto digestivo superiore e inferiore. 

Indipendentemente dalla natura delle lesioni emorragiche, a seconda della modalità 

di presentazione clinica, i sintomi suggestivi di SG posso essere distinti in: 

Ematemesi Vomito di sangue fresco, se l'emorragia è in atto, 

oppure a posa di caffè in caso di emorragia non recente. 

Melena Emissione dall'ano di feci nere, picee, per digestione 

dell'emoglobina da parte degli enzimi intestinali e dalla 

flora batterica. L’associazione di ematemesi e melena 

suggerisce un’emorragia grave prossimale. 

Ematochezia o rettorragia Indica la presenza di sangue rosso vivo o piu scuro 

(coaguli) dall'ano, isolato o commisto a feci e/o muco. 

E' possibile inoltre che l'ematochezia possa derivare 

da una profusa emorragia gastrointestinale superiore e 

la melena da lesioni intestinali del colon destro 

o prossimalmente alla valvola ileo cecale. 

11

TAB.1 

12 

Consensus statement S.G. in età pediatrica 

Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo 

superiore per età e sede 

ETÀ E SEDE CAUSE COMUNI CAUSE RARE 

NEONATO 

LATTANTE 

BAMBINO E 

ADOLESCENTE 

Esofago 

Stomaco 

Duodeno 

Altre sedi 

Esofago/gastrite da stress 

Malattia emorragica (vit.K) 

Esofagite 

RGE 

S. di Mallory-Weiss 

Gastrite 

Gastropatia da prolasso 

Aspirina 

FANS 

Stress 

Duodenite 

Ingestione sangue 

Orale/nasale faringeo 

Ulcera gastrica 

Esofagite Ulcera gastrica 

Esofagite 

Virale (HSV,CMV) 

Allergica 

Micotica 

Caustica 

Varici 

Lesione Dieulafoy 

Corpo estraneo 

Cisti da duplicazione 

Gastrite 

M. Crohn 

Ipertensione portale 

Helicobacter pylori 

Ulcera 

Sindrome Zollinger-Ellison 

Ulcera di Cushing 

Leiomioma/GIST 

Varici 

Malformazioni Vascolari 


Ulcera 

H. pylori 

Ulcera di Curling 

M. Crohn 

Malformazioni Vascolari 


Corpo estraneo 

Iperplasia linfoide 

Varici 

Cisti da duplicazione 

Emobilia 

Ingestione sangue 

Munchausen by proxy 

Emorragia polmonare

Capitolo 2 • Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, segni e sintomi 

2.1 Etiopatogenesi 

In linea generale tutte le cause di emorragia digestiva sono legate a: 

• lesioni mucosali (erosioni, ulcere) 

• vascolari (varici, malformazioni arterovenose, vasculiti, invaginazione, volvolo) 

• difetti dell'emostasi primaria e secondaria. 

L'elenco delle cause delle lesioni suddette, classificate per età, frequenza e sede endoscopica è schematizzato 

nelle Tabelle 1 e 2. I dati su cui si basa tale classificazione provengono da alcune casistiche 

pediatriche (9,14), dalle poche reviews (1,2) e Linee Guida (3) sull'argomento e dalla esperienza dei 

membri del Panel. 

Cause comuni e rare di sanguinamento digestivo 

inferiore per età 

ETÀ CAUSE COMUNI CAUSE RARE 

NEONATO 

E LATTANTE 

BAMBINO E 

ADOLESCENTE 

Ragadi anali 

Enterocolite necrotizzante 

Colite allergica 

Ingestione di latte materno 

Ragade anale 

Invaginazione 

Diverticolo di Meckel 

Duplicazione intestinale 

Infezioni 

Polipi 

Colite ulcerosa 

M. di Crohn 

M. di Hirschspung 

Malrotazione 

Duplicazione intestinale 


Malformazioni vascolari 

Infezioni 

Invaginazione 

Porpora di Shönlein-Henoch 

Emorroidi 

Varici coliche 

Iperplasia nodulare linfatica 

S.uremico emolitica 

Ulcera anastomotica 

Abuso 

Trauma rettale 

Ulcera solitaria rettale 


Neonato 

La prima causa di sanguinamento in epoca pre-profilassi della malattia emorragica neonatale era il deficit 

di vit. K. Successivamente alla profilassi sistematica con vit. K, la causa più frequente di EDS nei 

neonati è divenuto il quadro dell’esofago-gastrite erosivo-emorragica (10,11), legato verosimilmente 

allo stress neonatale, alle terapie intensive (ventilazione meccanica, sondini nasogastrici, ecc.) e all'inizio 

della secrezione acida. Nelle EDI l’enterocolite necrotizzante è la causa più frequente nel prematuro. 

Lattante 

L’esofagite da RGE è la causa più frequente di EDS, mentre la colite allergica è causa più frequente di EDI. 

TAB.2 

13

TAB.3 

14 


Bambino e adolescente 

La prima causa di EDS è la gastropatia emorragica, includendo nel suo contesto anche la gastropatia 

da prolasso (13), seguita dalla esofagite erosiva, dall’ulcera (duodenale più frequente che gastrica) e per 

ultimo da un sanguinamento varicoso (9,12,13). 

In casistiche provenienti da paesi in via di sviluppo (14), sono presenti percentuali molto maggiori (fino 

al 95% delle cause) di sanguinamenti di origine varicosa. 

Da un punto di vista patogenetico si distinguono le lesioni esofagitiche secondarie all’azione irritativa 

del Reflusso Gastroesofageo (RGE), le lesioni in corso di gastropatia, che si possono associare a molte 

patologie (4) (Tabella 3) e possono considerarsi secondarie all'ipoperfusione, all'acidosi tissutale e 

all'ischemia. 

I meccanismi di danno esitano poi nelle erosioni superficiali da stress, solitamente diffuse, con basso 

rischio di sanguinamento (Type 1) e, nei quadri più severi, in vere e proprie ulcere, più profonde e più 

focali (Type 2), spesso insorgenti in pazienti con anomalie emocoagulative (5). 

Nel caso di infezione da Helicobacter pylori (Hp), i meccanismi fisiopatogenetici di lesione mucosale 

possono essere legati ad una azione tossica diretta del battere (Citotossine VacA, Cag A, produzione di 

Ammonio, LPS, fosfolipasi, ecc.), o possono essere immunomediate (induzione di IL-8 Cag A- e NF-kBdipendente, 

induzione di autoanticorpi contro le cellule parietali, ecc.) (5). 

Per quanto riguarda le emorragie di origine varicosa, la principale causa di sanguinamento gastrointestinale 

nel bambino in passato veniva considerata di origine pre-epatica, e cioè da cavernoma portale 

per ostruzione trombotica di questa vena (15). 

Classificazione delle gastriti 

o gastropatie erosive e/o emorragiche 

Gastropatia da “stress” 

Gastropatia neonatale 

Gastropatia traumatica 

Aspirina e altri FANS 

Altri farmaci 

Gastropatia da ipertensione portale 

Gastropatia uremica 

Gastrite cronica varioliforme (H.pylori) 

Gastropatia biliare 

Gastropatia in s. Shönlein-Henoch 

Gastropatia da caustici 

Gastropatia o gastrite da sforzo 

Gastropatia da radiazione


Oggi tale patologia è in riduzione, per il miglioramento delle tecniche e dei presidi per l'incannulamento 

della vena ombelicale in epoca neonatale. 

Attualmente la principale causa di emorragia digestiva da varici esofagee nel bambino può essere considerata 

l’epatopatia cronica ed in prima istanza quella secondaria ad atresia delle vie biliari extra-epatiche. 

Una riduzione del rischio di SG in queste patologie è legato allo sviluppo di tecniche endoscopiche 

interventistiche (scleroterapia, legatura, ecc.) e infine, di enorme impatto sanitario, all'avvento del trapianto 

di fegato nelle epatopatie cirrogene, e al miglioramento della sopravvivenza post-trapianto (7). 

Da un punto di vista patogenetico, nella emorragia da varici esofagee, i meccanismi di sanguinamento 

sono legati all'ipertensione portale, secondaria all'incremento delle resistenze splancniche e del flusso, 

alla tensione della parete vascolare e alla presenza di deficit dell'emostasi primaria e secondaria 

associati (piastrinopenia, deficit dei fattori della coagulazione da cirrosi, ecc.) (8). 

In questo gruppo hanno anche un ruolo importante come cause più frequenti di EDI: le ragadi anali, le 

infezioni, i polipi e le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI). 

Le coliti allergiche, tipiche del primo anno di vita, sono caratterizzate da un danno mucosale transitorio 

(la risoluzione avviene nei primi 1-2 anni) legato ad un meccanismo generalmente cellulo-mediato. 

2.2 Inquadramento diagnostico 

In relazione spesso alla relativa povertà delle manifestazioni cliniche d’esordio di un SG nel bambino, 

un ruolo di estrema importanza è svolto da una attenta raccolta e valorizzazione di alcuni dati anamnestici 

(Tabella 4). 

La familiarità per patologia vascolare o emorragica indirizzerà in tal senso le indagini, mentre l'esistenza 

di una patologia concomitante o la precedente assunzione di farmaci sarà utile nell'eventualità di 

patologie digestive associate o secondarie. 

In circa la metà dei casi di EDS è presente una malattia associata cronica e in 1/3 dei casi, il sanguinamento 

avviene nel corso di un episodio acuto febbrile, dove il vomito ripetuto e/o i farmaci svolgono 

un ruolo coadiuvante (9). 

Un intervento recente in ambito odontoiatrico o ORL suggeriscono di valutare attentamente che non si 

tratti di un sanguinamento di origine non digestiva. 

L’età del paziente permette di distinguere cause più o meno frequenti di SG. mentre l’esistenza di sintomi 

suggestivi di patologia digestiva, come per es. il dolore epigastrico o la pirosi per l’esofagite o una 

malattia peptica, aiutano nel sospetto diagnostico. 

Nel neonato, le lesioni emorragiche superficiali da EDS sono frequenti, mentre sono assenti le emorragie 

da varici esofagee (9,10); nel pretermine possono essere considerati 2 principali fattori di rischio 

quali l’infusione di calcio che determina incremento della produzione di gastrina e quindi della secrezione 

acida e l’utilizzo della parenterale: per tale motivo può essere suggerito, in tali casi, un trattamento 

farmacologico aggressivo, piuttosto che una endoscopia diagnostico-terapeutica. 

Nel lattante le patologie suscettibili di trattamento chirurgico (malrotazione, volvolo, invaginazione) 

associano EDI con segni di occlusione intestinale e compromissione rapida delle condizioni generali e 

del sensorio. 

Nel bambino la diarrea muco-ematica associata a tenesmo, coliche addominali, febbre e scadimento 

delle condizioni generali è caratteristica delle malattie infiammatorie croniche intestinali, delle vasculiti 

(porpora di Schönlein-Henoch) della s.uremico emolitica e della colite da Clostridium difficile. 

L’emissione di sangue rosso vivo isolato o associato all’emissione di feci solide e dolore all’evacuazione 

può orientare verso il sospetto di ragade o fissurazione anale; l’ematochezia isolata 

puo’ essere considerata una manifestazione frequente di anomalie vascolari (emangiomi e angiodisplasie) 

e dei polipi. 

Una considerazione a parte merita il diverticolo di Meckel le cui manifestazioni cliniche possono 

essere considerate eterogenee: emorragia massiva, ematochezia intermittente, quadro di 

diverticolite. 

15

TAB.4 

16 


Segni clinici importanti nella diagnosi 

di sanguinamento digestivo superiore e inferiore 

ANAMNESI 

Età 

Familiarità per diatesi emorragica/vasculopatia 

Patologia concomitante (epatopatia,ecc.) 

Condizioni di stress o di sepsi 

Uso di farmaci (FANS) 

Traumi facciali, toracici, addominali 

Estrazioni dentarie, tonsillectomia 

Vomito ripetuto precedente l’episodio 

Sintomi correlabili a GERD o patologia peptica 

ESAME OBIETTIVO 

Segni di compromissione del circolo 

Ispezione del cavo orale 

Presenza lesioni purpuriche (Shönlein-Henoch) 

Presenza segni labiali o buccali di Peutz-Jaeghers 

Presenza di epatosplenomegalia 

Ispezione e esplorazione anorettale 

Inoltre è da considerare la possibilità che sindromi emorragiche di origine digestiva possano essere 

manifestazioni cliniche di alcune sindromi genetiche (Tabella 5) e quindi, la ricerca di una malattia 

genetica in corso di anamnesi, può rivestire una particolare importanza (1).


Sindromi associate a sanguinamento digestivo 

CONDIZIONE LESIONE INTESTINALE 

Sindrome di Turner 

Epidermolisi bollosa 

Sindrome di Down 

Sindrome Ehlers-Danlos 

Sindrome Hermansky-Pudlak 

Sindrome Blue rubber bleb nevus 

Sindrome Osler-Weber-Rendu 

Sindrome Klippel-Trenaunay 

Pseudoxanthoma elasticum 

Glicogenosi, Tipo lb 

2.3 Segni e sintomi clinici del SG 

Ectasia venosa 

Malattia infiammatoria cronica intestinale 

Lesioni esofagee 

Ragadi anali 

Stenosi coliche 

Malattia di Hirschsprung 


Stenosi del piloro 

Fragilità vascolare 


Piastrinopatia 



Epistassi 


Fragilità vascolare 


In circa 2/3 dei casi di EDS, la manifestazione clinica è l'ematemesi, in 1/3 la melena e in < 10% l'ematochezia 

(9). Nel caso dell’EDI, in una casistica recente, l’ematochezia è presente nel 83% dei casi, 

mentre la melena accomuna il 17% dei pazienti (16). Oltre ai segni clinici autentici di EDS e EDI sopra 

descritti, l’esame obiettivo deve necessariamente cominciare con la valutazione del grado di compromissione 

generale del paziente conseguente ad una alterazione emodinamica. 

La classificazione della compromissione emodinamica in gradi permette di esprimere la perdita ematica 

e la gravità delle condizione generali del paziente, riservando ai gradi più elevati la priorità e la 

tipologia delle cure di emergenza. Successivamente alla valutazione della compromissione del circolo 

e alla stabilizzazione del paziente, si provvederà a ricercare la sede del sanguinamento. 

L’esame obiettivo continua con l’ispezione del cavo orale e delle fosse nasali, della cute (petecchie, 

porpora, eritema nodoso, ecc) e con una dettagliata visita generale, riservando particolare attenzione 

alla presenza di segni di epatopatia cronica (ittero, clubbing digitale, spider naevi, ascite ecc.) e di ipertensione 

portale (splenomegalia) o la presenza di obiettività addominale (segni di difesa, rumori intestinali, 

sedi elettive di dolore elettivo, distensione addominale, masse palpabili). 

TAB.5 

17

Capitolo 3 


L’approccio al bambino con emorragia digestiva è mirato in una prima fase a distinguere condizioni 

cliniche con modesto interessamento generale da quelle con shock emorragico o con shock imminente. 

La seconda fase, dopo l’eventuale stabilizzazione emodinamica, è quella di individuare gli elementi 

anamnestici e clinici che possono indirizzare verso una diagnosi di sede e di causa e di scegliere 

l’approccio terapeutico più appropriato. 

3.1 Segni e sintomi clinici per il giudizio di shock emorragico 

Lo shock ipovolemico (o emorragico), come si verifica nelle emorragie digestive, deriva da una riduzione 

del volume di sangue circolante con conseguente riduzione del ritorno venoso e del precarico 

(17). In media la massa sanguigna del bambino è di 80 ml/Kg, per cui anche piccole perdite di sangue 

possono causare uno shock ipovolemico. La diagnosi di shock emorragico non è sempre agevole; è 

necessaria infatti la conoscenza dei valori normali dei parametri vitali, la valutazione del riempimento 

capillare e l’esecuzione di un esame neurologico. 

I parametri clinici che seguono rappresentano una sintesi della valutazione 

clinica che deve essere eseguita in generale nei pazienti in stato di shock: 

• valutazione cardiopolmonare (pressione arteriosa orto/clinostatica, FC, FR, tipo di respiro) 

• colorito cutaneo 

• valutazione del sensorio (AVPU: alert, verbal stimuli, painful stimuli, unresponsive) 

• tono muscolare 

• reattività pupillare 

Nello shock emorragico, secondo un consenso dell’American Academy of Pediatrics e dell’American 

College of Emergency Physicians del 1989 (18), è possibile correlare i parametri vitali con l’entità del 

volume ematico perso e di concerto correggere l’ipovolemia (Tabella 6). 

Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso 

12 

Perdita di sangue (%) 

Riempimento cap.are (sec) 

Sensorio 

Frequenza cardiaca 

Pressione al polso 

Pressione sistolica 

Diuresi 

STADIO 1 STADIO 2 

Segue 

TAB.6 

TAB.7 

20 

Correlazione tra parametri vitali e volume ematico perso 

3STADIO 3 4STADIO Perdita di sangue (%) 

25-40 

> 40 

Riempimento cap.are (sec) 

> 5 

> 5 

Sensorio 

letargico 

non reattivo 

Frequenza cardiaca 

aumentata 

+ 

Pressione al polso 

diminuita 

diminuita 

Pressione sistolica 

normale/diminuita 

diminuita 

Diuresi 

diminuita 

diminuita 

Nota: > stadio 2, necessaria la presenza del rianimatore. 

Ogni paziente in cui si sospetti un’emorragia va sottoposto a rigoroso monitoraggio dei parametri vitali 

ogni 15 minuti circa, se possibile anche in posizione ortostatica, per meglio valutare l’efficienza dei 

meccanismi di compenso emodinamico. 

Le rilevazioni in urgenza riguardano sostanzialmente lo stato del volume circolatorio e l’entità delle 

perdite in atto; pertanto possono considerarsi l’ipovolemia e l’anemia, i fattori per i quali vanno previste 

le prime correzioni. 

Va ricordato che il valore dell’emoglobina e dell’ematocrito (Tabella 7) possono permanere normali 

anche dopo ore dall’inizio dell’evento emorragico e che il primo segno clinico dell’ipovolemia e’ l’aumento 

della frequenza cardiaca (anche in ortostasi); la riduzione della pressione arteriosa, (il limite 

inferiore della pressione sistolica può essere calcolato utilizzando la seguente formula: PA sistolica =70 

Anemia lieve 

Anemia moderata 

Anemia severa 


Monitoraggio Hb e ematocrito 

Hb < 9.3 g/dl 

Hb = 6 g/dl 

Hb < 6 g/dl 

Ht

Capitolo 3 • Approccio e valutazione del paziente 

+ [età in anni x 2]) e il ritardo del riempimento 

capillare (superiore a 3 sec. nel bambino e 

superiore a 1 sec. nel neonato) compaiono più 

tardivamente e sono segni di shock conclamato 

(19); in particolare l’ipotensione ortostatica, 

(cioè la differenza superiore di 10 mmHg tra la 

pressione sistolica in clinostatismo e quella in 

ortostatismo) compare quando le perdite ematiche 

sono del 20-25% mentre l’autentica ipotensione 

sistolica è determinata dal 40% del 

sangue circolante perso. 

In termini pratici ad ogni bambino di età superiore 

a tre anni deve essere misurata la pressione 

arteriosa; per quelli di età inferiore è sufficiente 

la valutazione qualitativa e quantitativa 

del polso centrale. 

Il polso centrale va valutato in sede brachiale o 

femorale nel lattante, sulla carotide nel bambino 

più grande: esso è strettamente correlato 

alla pressione arteriosa sistolica e deve essere 

rapportato al polso periferico. 

Mentre si rileva il polso centrale, deve essere 

controllato (con l’altra mano) il polso periferico 

in sede radiale o sulla arteria pedidia: in 

condizioni di normalità i due polsi sono simili. 

Nello shock ipovolemico si registrerà invece 

una riduzione di ampiezza del polso periferico 

rispetto a quello centrale. 

Riempimento capillare 

La misurazione del tempo di riempimento 

capillare viene effettuata 

stringendo con la mano il polso o la 

caviglia del paziente, favorendone 

così l’ischemizzazione. Se osserviamo 

un ritardo nella ripresa dell’irrorazione 

del palmo della mano o 

del dorso del piede superiore ai 3 

secondi, siamo molto probabilmente 

di fronte ad uno stato di shock. 

Nel neonato, l’ischemizzazione va 

favorita esercitando pressione sul 

letto ungueale ed il ripristino della 

irrorazione deve essere inferiore ad 

1 secondo (19). 

Altri parametri clinici possono riguardare l’aspetto del bambino; il pallore e la cianosi periferica con 

estremità fredde sono effetti di una inadeguata perfusione; le alterazioni del sensorio, che nelle fasi più 

avanzate dello shock può apparire obnubilato, e la riduzione della diuresi sono una conseguenza dell’ipoperfusione 

rispettivamente a carico del Sistema Nervoso Centrale e dei tessuti. 

Negli stadi iniziali di shock la diagnosi può non essere agevole. Nel neonato vanno considerati sintomi 

fortemente indicativi quali la letargia, la difficoltà ad alimentarsi, la diminuzione della reattività, il 

pallore, il ritardo nel riempimento capillare, la tachicardia e l’oliguria. 

3.2 La condotta di stabilizzazione del bambino con emorragia digestiva 

Nel caso di un bambino senza compromissione clinica è sufficiente assicurare un accesso vascolare ed 

eseguire esami basali (emocromo, gruppo sanguigno, prove crociate, funzionalità epatica e renale, 

bilancio coagulativo, esami pre-anestesia). 

Nel caso di un bambino in stato di shock, può essere necessaria una immediata intubazione endotracheale 

per ridurre lo sforzo respiratorio e aumentare l’apporto di ossigeno. 

Dopo aver garantito pervietà delle vie respiratorie e avere iniziato il monitoraggio dei parametri vitali, 

bisogna assicurare uno e due accessi venosi con cateteri di grande calibro, per favorire rapidamente la 

perfusione tissutale e garantire la stabilità emodinamica attraverso la somministrazione di liquidi ed 

eseguire controlli ematologici seriati. 

Sempre in accordo con le indicazioni dell’American Academy of Pediatrics e dell’American College of 

Emergency Physicians, una infusione rapida (10 minuti) di soluzione salina allo 0,9% o di Ringer lattato 

alla dose di 20 ml/Kg (in 10-20 minuti) consente di giudicare velocemente se vi è stata una pronta 

21

TAB.8 

22 


risposta alla terapia infusionale e di conseguenza di comprendere l’entità dello shock ipovolemico. 

Successivamente vanno ripetuti boli analoghi per mantenere una pressione arteriosa ed una perfusione 

tissutale periferica adeguate sulla base della valutazione clinica (parametri vitali, computo delle perdite 

in atto) e degli esami di laboratorio. 

Se è richiesta una quantità di liquidi superiore a 50-70 ml/Kg, nell’arco di 4-6 ore, va preso in considerazione 

un monitoraggio completo del paziente, per favorire il management dei fluidi da apportare (23). 

Lo shock ipovolemico da emorragia gastrointestinale deve essere affrontato prevedendo anche la somministrazione 

di emazie concentrate o sangue intero per mantenere l’ematocrito al di sopra del 25% 

(30% nei bambini con patologia cardiovascolare); a tale scopo può essere utilizzata la formula esposta 

nella Tabella 8. 

Criteri di valutazione indiretta del sanguinamento 

% del sangue perduto= [ ( Hbn-Hbpz ) x 100 ] 

Hbn 

Hbn: emoglobina normale 

Hbpz: emoglobina paziente 

Volume ematico: 70-80 cc tra 2 e 16 anni. 

Questa formula corrisponde in genere alla trasfusione di 5 ml/Kg di emazie concentrate, ma nelle fasi 

iniziali è opportuno procedere con 10 ml/Kg. 

In caso di acidosi metabolica delle fasi più avanzate dello shock è necessario somministrare bicarbonato, 

mentre in caso di alterazioni dell’emostasi è necessario correggere la coagulopatia sottostante. 

Dopo l’iniziale stabilizzazione del paziente se l’emorragia è cospicua o si protrae, e i parametri vitali 

rimangono nella norma, può essere utile la terapia con farmaci vasoattivi (octreotide, glipressina,ecc.). 

In caso invece di instabilità emodinamica, è opportuno trasferire il paziente in terapia intensiva.

Capitolo 3 • Approccio e valutazione del paziente 

3.3 Valutazione della sede e dell’entità dell’emorragia digestiva 

Durante la valutazione clinica del bambino che è giunto in Pronto Soccorso con un sospetto di emorragia 

digestiva, dopo l’eventuale stabilizzazione clinica, si impone di valutare la sede e l’entità del sanguinamento 

con un’accurata anamnesi ed esame clinico generale. 

L’anamnesi raccolta con i genitori dovrebbe consentire di giungere ad una diagnosi etiologica per la 

presenza di condizioni o patologie concomitanti (20,21) e di comprendere la severità e la durata del 

sanguinamento (Tabella 9). 

Di fronte ad un bambino con un sospetto di emorragia digestiva, è obbligatorio escludere che si tratti 

di un falso sanguinamento (pseudomemorragia), in quanto alcuni alimenti o farmaci possono mimare 

un emorragia digestiva (per es. spinaci, carbone, liquirizia, ferro, ampicillina), oppure che la sua origine 

sia extradigestiva (per es. epistassi, ragadi del capezzolo). 

3.4 Esame clinico 

Prima valutazione anamnestica 

1. Si tratta di sangue? 

2. Il sangue proviene dal tratto G.I.? 

3. Quanto sangue ha perso? 

4. Esistono condizioni predisponenti? 

Dal punto di vista strettamente clinico, se la storia clinica non evidenzia emissione di sangue dalla 

bocca (ematemesi) o dall’ano (ematochezia, enterorragia e melena), può essere necessario il posizionamento 

di un sondino naso-gastrico per verificare la presenza di sangue nello stomaco, mentre 

l’esplorazione digitale a livello rettale può essere utile per verificare se è presente sangue e quale è il 

suo aspetto (22). 

TAB.9 

23

Capitolo 4 

Management delle emorragie 

digestive non varicose 

Il ruolo terapeutico dell’endoscopia nel paziente adulto è da tempo codificato e certificato da un numero 

consistente di lavori scientifici (almeno 4 metanalisi e oltre 30 RCT), dai quali è possibile evincere 

le seguenti conclusioni ad elevato grado di evidenza (grado A): 

• controllo dell’emorragia acuta in oltre l’85% dei casi 

• riduzione della recidiva emorragica nei 2/3 dei casi 

• riduzione della necessità di intervento chirurgico nei 2/3 dei casi 

• riduzione della mortalità in 1/3 dei casi. 

Per quanto riguarda invece il paziente pediatrico esistono poche revisioni: alcune di esse hanno caratteristiche 

di linea-guida pratiche, seppur con evidenza non elevata (grado B o C) (24,26,31). 

Esistono poi alcuni trials terapeutici (non RCT) e report di esperienze circa tecniche endoscopiche 

generalmente riferiti a pochi casi selezionati. 

L’endoscopia terapeutica si avvale, anche per il bambino, delle stesse tecniche sviluppate per l’adulto, 

con particolare attenzione all’ambiente di lavoro, alla precisione delle indicazioni e alla modalità di 

esecuzione. 

4.1 Le tecniche di emostasi 

L’emostasi perendoscopica si avvale, nell’adulto, di diverse tecniche, generalmente ad elevata efficacia, 

che sono sostanzialmente adattabili anche all’endoscopia pediatrica, pur con una particolare attenzione 

alle modalità di applicazione e alla “delicatezza” esecutiva. 

In particolare, dato il potenziale margine di rischio connesso ad ognuna di queste procedure, occorre 

sottolineare la necessità di una perfetta aderenza alle indicazioni (come espresso nella Tabella 10), sempre 

ricordando che nel bambino la tendenza all’autolimitazione delle emorragie è molto elevata. 

Terapia endoscopica: indicazioni (nell’adulto). Grado A 

Obbligatoria 

Raccomandata 

UG/UD, Forrest 1a - 1b - 2a 

Dieulafois 

UG/UD, Forrest 2b 

Erosione sanguinante 

Angiodisplasia 

TAB.10 

25

26 

4.2 Tecnica iniettiva 

E’ la più semplice ed economica, ma di elevata efficacia terapeutica, paragonabile nella maggior parte 

dei casi alle tecniche più complesse. 

L’adrenalina diluita è indubbiamente la sostanza più diffusamente impiegata e quindi di primo impiego 

nel trattamento della maggior parte delle emorragie non varicose. L’azione di tamponamento meccanico 

del ponfo, associata alla vasocostrizione favorisce in genere una sensibile riduzione della portata 

emorragica, se non l’arresto totale del flusso. Ciò consente di poter dominare il focolaio emorragico, 

favorendo eventualmente l’impiego in successione di altre tecniche (termiche, meccaniche). L’uso 

dell’adrenalina diluita è quindi 

raccomandabile quale presidio 

terapeutico di primo intervento 

(grado B), anche per la scarsità di 

effetti collaterali. 

Nel bambino i volumi devono 

comunque essere proporzionalmente 

ridotti rispetto all’adulto, in 

considerazione della particolare 

delicatezza delle pareti e della 

mucosa. 

Il polidocanolo non è corredato da 

specifica letteratura in ambito 

pediatrico. Viene descritto, nell’adulto, 

il rischio di necrosi ischemica 

di aree anche vaste di parete 

gastrica per trombosi di arteriole 

terminali. Esperienze aneddotiche 

effettuate da alcuni componenti 

del Panel sono risultate positive. 

L’alcool assoluto è efficace e meno 

gravato da effetti collaterali: le 

segnalazioni in pediatria sono tuttavia 

aneddotiche (39). 

Sulle altre sostanze iniettabili non 

esistono dati significativi. 


Le sostanze iniettabili per via perendoscopica sono qui di seguito elencate: 

• adrenalina diluita (in fisiologica) 

• polidocanolo diluito a 0,5% / 1% 

• cianoacrilato (glubran) 

• alcool assoluto 

• colla di fibrina (tissucol) 

Tecnica iniettiva con adrenalina 

• Diluizione (in fisiologica): 1/10.000 

(anche 1/20.000 se si prevedono volumi 

maggiori). 

• Mantenere il catetere-ago con direzione 

obliqua rispetto alla parete, onde evitare 

iniezioni troppo profonde o extraparietali. 

• Iniziare la sequenza dei ponfi sul versante 

distale della lesione: ciò produce nel sollevamento 

una inclinazione della lesione 

stessa verso l’endoscopio, facilitando le 

iniezioni successive. 

• Evitare una eccessiva insufflazione con 

sovradistensione dei visceri: ciò determina 

stiramento ed assottigliamento della parete 

ed aumenta il rischio di inoculazione 

scorretta. 

• Il rischio di effetti collaterali è molto contenuto 

e pertanto non deve costituire una 

limitazione: fa tuttavia eccezione l’area 

cardiale, ove può verificarsi drenaggio 

venoso del farmaco nel circolo sistemico 

per via azigos.

Capitolo 4 • Management delle emorragie digestive non varicose 

4.3 Tecniche termiche a contatto 

Nel paziente adulto sono stati sperimentati con successo sia l’impiego dell’Heater Probe che quello del 

BICAP (BIpolar Circum-Active Probe). Nel primo caso si genera la coagulazione istantanea delle proteine 

plasmatiche e segnatamente dell’albumina attraverso un effetto termico ottenuto mediante applicazione 

sul focolaio emorragico di un catetere con terminale in ceramica: il risultato comporta un arresto 

del flusso ematico. Il BICAP è invece costituito da una serie di lamelle con alternanza polare (positivo 

e negativo) tali da produrre elettrocoagulazione a bassa tensione locale. Il dispositivo con lamelle 

a spirale è anche noto come Golden Probe. 

Entrambi i sistemi sono efficaci, sebbene in qualche caso la retrazione del catetere attivo dal focolaio 

emorragico dopo l’applicazione possa produrre il distacco per adesione di parte della base coagulata, 

con rischio di ripresa dell’emorragia. 

Mancano nella popolazione pediatrica esperienze conclusive: pertanto le due tecniche a contatto non 

sono da considerarsi a tutt’oggi riferimenti sicuri. 

4.4 Tecniche termiche non a contatto 

Il tradizionale Nodymium-Yag Laser, nonostante alcune segnalazioni in pediatria (44) dovrebbe essere 

considerato obsoleto sia per il rischio di lesione profonda, sia per la complessità dell’attrezzatura e per 

i costi. 

Più pratico e più sicuro appare l’APC (Argon Plasma Coagulator) che sfrutta l’effetto di coagulazione 

emostatica di un flusso di ioni argon attivati: il flusso emerge dal catetere perendoscopico e viene diretto, 

anche angolarmente, sul focolaio emorragico. I vantaggi principali di questa metodica consistono 

nella precisione e nella scarsa penetrazione dell’effetto, con risparmio degli strati profondi della parete 

viscerale: ciò rende l’APC una tecnica ad elevato grado di sicurezza. Condizioni limitanti sono la 

necessità di un controllo accurato e costante della posizione del catetere erogatore (che in fase di attività 

non deve giungere a contatto con la mucosa) e il rischio di sovradistensione delle pareti (opportuno 

detendere, aspirando ad intervalli). 

Lo strumentario prevede l’impiego di endoscopi con canale operatore >_ 2.8 mm 

Una recente esperienza in letteratura pediatrica (40) fornisce risultati positivi, in accordo con la più 

ampia e codificata letteratura nell’adulto. 

L’emostasi con APC, tra le tecniche strumentali di tipo termico, è quindi da considerarsi di prima scelta 

(grado B-C), utilizzabile dopo un primo approccio iniettivo con adrenalina. 

4.5 Tecniche meccaniche 

Le due tecniche di maggior interesse in questo ambito sono a) l’applicazione di clips e b) l’uso di banding 

elastico. 

a) Le clips assicurano un’emostasi stabile e generalmente sicura. Le esperienze sulla popolazione adulta 

sono numerose e sostanzialmente positive. Il rischio di complicanze è molto basso. 

Le lesioni più favorevoli al trattamento con clips sono le ulcere lineari o tondeggianti di dimensioni 

contenute e la lesione di Dieulafois. E’ previsto un endoscopio con canale operatore >_ 2.8 mm. 

Per questi motivi, anche se mancano dati conclusivi in letteratura pediatrica, il trattamento con clips 

può essere ritenuto anche nel bambino un riferimento di scelta dopo emostasi con adrenalina (grado C). 

b) Più recente e meno conosciuta, ma sostanzialmente efficace e priva di rischi, è la tecnica che prevede 

l’applicazione del banding elastico. La lesione tipicamente passibile di questo trattamento è la 

Dieulafois, ma la tecnica può essere estesa ad altre patologie con focus emorragico di piccole dimensioni. 

Non esistono esperienze codificate. 

27

28 

4.6 Indagini e tecniche di emostasi non endoscopiche 


Sebbene l’endoscopia consenta in un elevato numero di casi la diagnosi di sede e di natura dell’emorragia, 

esistono pazienti nei quali le procedure endoscopiche, pur adeguatamente condotte, risultano 

insufficienti. Anche nel bambino, come per il paziente adulto, sono utilizzabili in questo contesto 

metodologie alternative di tipo radiologico: l’angiografia e la scintigrafia. 

Queste tecniche assai raramente vengono impiegate nei casi di emorragia di chiara origine superiore 

(a monte del Treitz), mentre risultano importanti, dopo l’esclusione endoscopica di un sanguinamento 

gastrico e duodenale, nell’identificazione delle emorragie del piccolo intestino. 

Angiografia 

L’angiografia selettiva individua il sito dell’emorragia attiva se il flusso emorragico è maggiore di circa 

0.5 ml/min. Questa tecnica richiede, specie nel bambino, elevata esperienza e va condotta sotto appropriata 

sedazione. D’altro canto l’angiografia offre, accanto alla possibilità di identificazione del sito 

emorragico, anche soluzioni terapeutiche (embolizzazione, impiego di microspirali) di provata efficacia 

(grado B). 

Scintigrafia 

Sia nell’adulto che in pediatria viene utilizzata la scintigrafia mediante Tc 99m. Il tracciante radioattivo 

può essere impiegato come 99mTc-pertecnetato per l’identificazione di cellule gastriche eterotopiche, 

quali sono presenti nel diverticolo di Meckel, sebbene la metodica sia gravata dalla possibilità di 

falsi negativi o di falsi positivi (masse infiammatorie, malformazioni arterovenose). 

La sensibilità della scintigrafia può essere aumentata dalla premedicazione con antisecretori (ranitidina 

10 mg/kg /die nei 2 giorni precedenti). 

Il tecnezio viene anche complessato ad eritrociti (99mTc-labeled red cells) per la localizzazione di foci 

emorragici, alla condizione che il flusso sia attivo e ad una velocità di almeno 0.3 ml/min. (grado B). 

Gli eritrociti marcati rimangono inoltre in circolo per almeno 5 giorni dall’inoculazione e ciò permette 

la diagnosi di emorragie intermittenti, sebbene il trascinamento a valle del sangue stravasato ad opera 

della peristalsi intestinale possa costituire a volte un oggettivo limite interpretativo circa la sede dell’emorragia. 

4.7 Algoritmi decisionali 

Riteniamo pertanto utili alcuni algoritmi che, se pur non comprendono la totalità dei casi, possono 

velocizzare nella maggior parte dei pazienti il percorso decisionale, portando ad un risparmio di tempo 

e risorse a tutto vantaggio per il paziente critico (figura 1).

Capitolo 4 • Management delle emorragie digestive non varicose 

Algoritmi decisionali 

EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE NON VARICOSA 

Diagnostica 

Terapia endoscopica 

Stop Non stop 

Terapia medica 

Rianimazione 

PPI 

TERAPIA ENDOSCOPICA: SEQUENZA DELLE TECNICHE 

UD/UG 

Dieulafois 

erosioni 

angiodisplasia 

Mallory-Weiss 

ADRE 

1 

1 

1 

1 

Endoscopia Non diagnostica 

APC 

2 

2 

1 

Chirurgia 

Non stop 

CLIP 

polipo polipectomia* 

2 

2 

2 

BAND 

2 

1 

Stop 

Endoscopia di controllo 

* può essere preceduta da infiltrazione di adrenalina nel peduncolo 

ADRE=adrenalina - APC=argon plasma coagulator - CLIP=clips endoscopiche - BAND=banding elastico 

Nota: la sequenzialità delle terapie se praticata nell’ambito della stessa seduta viene convenzionalmente indicata come “combo therapy”. 

FIG.1 

29

Capitolo 5 


L’endoscopia è la procedura diagnostica preferita per la valutazione del sanguinamento gastrointestinale 

nei bambini come negli adulti. I bambini, però, non sono dei “piccoli adulti” e presentano delle 

caratteristiche che ne differenziano il comportamento e l’outcome in molte patologie. 

Nel caso delle emorragie digestive, il paziente in età pediatrica, potrebbe non seguire lo stesso andamento 

che si ha negli adulti e le indicazioni diagnostico-terapeutiche non sono sempre standardizzate. 

Sebbene molti endoscopisti pediatrici applichino, per la gestione del paziente, degli algoritmi derivati 

da studi sugli adulti tale approccio non è stato ancora validato. 

5.1 Fattori prognostici e cenni sul rischio di sanguinamento 

Negli adulti sono state individuate diverse classificazioni endoscopiche e clinico/endoscopiche allo 

scopo di individuare una prognosi ed il probabile outcome dei pazienti che giungono per emorragia 

digestiva. 

La prima classificazione riportata in letteratura sulle stigmate di emorragia recente (SRH) è quella di 

Forrest del 1974 relativa all’ulcera (56). In tale classificazione, successivamente modificata da 

Soehendra (57) le stigmate di emorragia vengono così suddivise (Tabella 11): 

a) lesioni attivamente sanguinanti (Forrest 1) 

b) lesioni con stigmate di recente sanguinamento (Forrest 2) 

c) lesioni senza stigmate di sanguinamento (Forrest 3). 

Forrest 1a (F1a): 

Forrest 1b (F1b): 

Forrest 2a (F2a): 

Forrest 2b (F2b): 

Forrest 2c (F2c): 

Forrest 3 (F3): 

Classificazione di stigmate da emorragia 

sanguinamento a getto o “spurting” 

sanguinamento a nappo o “oozing” 

vaso visibile non sanguinante o “non bleeding visible vessel”- NBVV 

coagulo adeso o “adherent clot” 

base nerastra o “black base” 

assenza di stigmate, ovvero “base bianca” o “clean base” 

La prevalenza e la percentuale di sanguinamento per ognuno di queste stigmate in assenza di terapia 

endoscopica sono state studiate da Laine (58) e sono riportate in Tabella 12 (Racc. A). 

TAB.11 

31

TAB.12 

32 


Prevalenza ed incidenza della recidiva emorragica 

in pazienti non trattati (58) 

STIGMATE 

DI RECENTE EMORRAGIA 

ASPETTO 

CLASSE DI 

FORREST 

% (RANGE) % (RANGE) 

Assenza di stigmate 

Spots pianeggianti 

Coagulo adeso 

Vaso visibile 

Sanguinamento attivo 

*comprende emorragie a flusso e a getto 

III 

IIc 

IIb 

IIa 

I (a+b) 

PREVALENZA 

42 (19-52) 

20 (0-42) 

17 (0-49) 

17 (4-35) 

18 (4-26) 

RECIDIVA 

EMORRAGICA 

5 (0-10) 

10 (0-13) 

22 (14-36) 

43 (0-81) 

55* (17-100) 

Lo score di Rockall (59) è un sistema a punteggio per predire l’outcome dei pazienti con emorragia 

digestiva, che include cinque variabili indipendenti: età, parametri emodinamici, comorbidità, stigmate 

di emorragia. 

Tale score ha mostrato una buona correlazione con rischio di sanguinamento e mortalità consentendo 

di selezionare i pazienti in sottogruppi di diverso rischio e di ottimizzare il trattamento (Racc. A). 

Alcuni autori associano anche un aumento dei valori sierici dei prodotti di degradazione del fibrinogeno 

(FDP) e la presenza di d-dimeri come fattori sfavorevoli (60). 

I fattori prognostici nel bambino emorragico sono stati valutati da Cox e Ament (61) in uno studio con 

cui hanno stabilito che la mortalità è correlabile con: 

• Emoglobina all’ingresso < 7 g/dl 

• Una richiesta di trasfusioni superiore a 85 ml/kg 

• L’incapacità di riconoscere la causa del sanguinamento 

• La presenza di coagulopatie 

• La presenza di una grave patologia associata 

E’ chiaro che pazienti epatopatici, o con sindrome da ipertensione portale, che sanguinano dalle varici 

(esofagee o gastriche) sono più a rischio di ripresa dell’emorragia e di decesso rispetto a pazienti che 

sanguinano da una lesione ulcerativa o da un polipo o da una lesione di Mallory-Weiss. 

Inoltre anche le condizioni cliniche generali e la comorbidità possono far prevedere la storia naturale 

del paziente.

Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia 

5.2 Timing 

Preliminarmente all’esame endoscopico, il posizionamento di un sondino naso-gastrico ed il conseguente 

lavaggio gastrico può indicare un sanguinamento attivo (sangue rosso vivo) o il suo arresto 

(materiale caffeano). 

L’assenza di sangue dal liquido di lavaggio non può escludere comunque un sanguinamento dal tratto 

digestivo superiore, né la sua presenza può essere significativa della sede (cavo orale, esofago, stomaco 

e duodeno). Il lavaggio gastrico può essere utile per ridurre il volume di sangue dallo stomaco, ma 

non può “arrestare” il sanguinamento. 

Dovrà essere utilizzata una normale soluzione salina a temperatura ambiente e non acqua “ghiacciata” 

per evitare, particolarmente nei paziente di più piccola età, un’ipotermia centrale (62). 

Scopi fondamentali dell’endoscopia nel paziente emorragico sono: 

• Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento 

• Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento) 

• Indicazione del trattamento più opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico). 

Tuttavia, rispetto all’adulto l’esecuzione dell’esame endoscopico, nel paziente pediatrico è spesso procrastinabile 

o addirittura, in alcuni casi, può essere evitato. 

Nei pazienti in condizioni di stabilità emodinamica, in cui non vi siano segni di emorragia in atto e 

senza anemia ed in quelli in cui l’anamnesi faccia pensare ad un’emorragia di tipo autolimitante (ad 

esempio una lesione di Mallory-Weiss o gastropatia da prolasso dopo episodi ripetuti di vomito forzato) 

l’esame endoscopico non è necessario o è effettuabile in elezione (63). 

Una diagnosi endoscopica è sempre indicata nei pazienti che presentano: 

• Un sanguinamento attivo, documentato dal lavaggio naso-gastrico 

• Evidenza di un’emorragia grave che determini instabilità emodinamica che richieda tecniche 

rianimatorie e somministrazione di liquidi o un livello di emoglobina inferiore a 3 gr/dl 

rispetto a quella basale calcolata nella media per l’età 

• Coagulopatie 

• Anamnesi positiva per pregressi episodi di emorragia digestiva la cui causa non sia stata 

diagnosticata o di sanguinamento occulto o di anemia sideropenica. 

L’esame endoscopico deve essere eseguito quanto più precocemente possibile e preferibilmente entro 

le 12-24 ore dall’esordio dell’evento (64-67) Nell’adulto è stato dimostrato che un’attesa più prolungata 

si correla con un peggioramento dell’outcome (tasso più elevato di risanguinamenti e di laparotomie) 

(9); come anche si osserva un incremento significativo delle necessità trasfusionali, della durata 

della degenza e dei costi del trattamento (68). 

L’endoscopia invece andrà eseguita in emergenza, dopo aver ristabilito i parametri vitali ed iniziate le 

manovre rianimatorie, nei pazienti con instabilità emodinamica, shock ipovolemico, sangue rosso vivo 

nel sondino nasogastrico, sospetto di emorragia da varici esofagee. 

5.3 Ruolo dell’endoscopia 

Personale 

Differentemente dall’endoscopia in elezione, l’esplorazione digestiva in caso di sanguinamento può 

rivelarsi a volte molto complessa. La visione endoscopica può essere limitata e la presenza di sangue 

33

34 


e coaguli può mettere in difficoltà l’endoscopista inesperto. Inoltre, è difficile prevedere la durata dell’esame 

ed un aggravamento dell’emorragia (spontanea o indotta dalle manovre endoscopiche) può far 

precipitare le condizioni cliniche del paziente. 

Per tali motivi è opportuno che l’esame endoscopico in urgenza venga eseguito da operatori esperti, 

coadiuvati da personale infermieristico dedicato ed in una sala endoscopica adeguatamente attrezzata 

(Racc. C). 

E’ fondamentale, inoltre, contare sulla presenza dell’anestesista nel corso dell’esame. Bisogna, infatti 

tener presente la necessità di un’intubazione oro-tracheale sia prima dell’inizio dell’esame (pazienti critici 

con emorragia importante) sia nel corso dell’indagine che per la possibile gestione delle complicanze. 

Per le gravi emorragie, infine, è consigliabile, avvertire il chirurgo di guardia o farlo intervenire per assistere 

all’endoscopia. La sua presenza, in vista di un intervento chirurgico, ha una duplice importanza: 

può rendersi conto della sede esatta della fonte emorragica e potrà allertare in anticipo lo staff della 

sala operatoria qualora fosse necessario. 

Ambiente 

L’esame deve essere eseguito in un ambiente che fornisca la migliore attrezzatura per il monitoraggio 

del paziente e per l’attuazione di eventuali manovre rianimatorie e che permetta all’operatore di lavorare 

nella massima sicurezza. 

L’ideale sarebbe poter lavorare in una sala endoscopica che fornisca tutte le apparecchiature necessarie 

all’anestesia ed alle manovre rianimatorie (Pulsiossimetro, respiratore, monitor, defibrillatore, ecc.). 

Purtroppo questo tipo di ambiente è raramente disponibile nei nostri servizi di endoscopia in tal caso, 

e anche considerando l’età dei piccoli pazienti, è consigliabile eseguire l’indagine in sala operatoria. 

La gastroscopia nei pazienti con emorragia massiva in atto e nei bambini più piccoli, con problemi neurologici, 

in cui si preveda di dover eseguire una terapia endoscopica, dovrà essere eseguita previa intubazione 

oro-tracheale. Negli altri casi l’esame potrà essere effettuato con una sedazione endovenosa 

profonda o con una sedazione cosciente nel caso il sanguinamento sia cessato. 

La scelta dello strumento 

Il tipo di endoscopio da impiegare dipende dall’età e dalle caratteristiche del paziente, tuttavia è consigliabile 

l’endoscopio che consenta di utilizzare un canale accessorio quanto più grande possibile, tale 

da permettere un accurato lavaggio del lume gastrico ed un’aspirazione ottimale dei coaguli. In bambini 

di età superiore ai 2 anni è sempre possibile l’uso di un endoscopio di 10 mm di diametro (Racc. C). 

Tecnica di esplorazione e ricerca delle lesioni 

L’esplorazione, condotta sotto visione diretta, consentirà un’accurata esplorazione del distretto faringolaringeo 

escludendo eventuali fonti di sanguinamento in tale sede. E’ importante, come primo approccio, 

eseguire un’indagine endoscopica veloce e completa del tratto digestivo superiore (”one-minute 

express examination”) (69) per poter meglio mettere a punto la successiva strategia diagnostico-terapeutica. 

Questo significa che non ha senso perdere tempo prezioso ad eliminare dei grossi coaguli al 

fondo gastrico (zona a minor rischio di sanguinamento) senza aver prima esplorato l’antro e duodeno, 

sedi a più alta incidenza di lesioni sanguinanti. 

L’esplorazione dell’esofago è mirata a individuare eventuali varici sanguinanti (la cui presenza modifica 

sostanzialmente il successivo atteggiamento terapeutico) ed a valutare l’entità del materiale ematico 

che refluisce dallo stomaco. Dopo avere esaminato l’esofago e la regione cardiale si passa all’esplorazione 

dello stomaco. Questa fase sarà veloce, ma nel contempo attenta e precisa. Il tipo di sangue 

presente nel lume ci può dare utili informazioni. La presenza di sangue fresco, rosso brillante e liquido 

è fortemente indicativo di un sanguinamento in atto. Mentre, se osserviamo esclusivamente del sangue 

rosso scuro con coaguli, ciò è indicativo di un sanguinamento molto recente. Bisogna comunque 

ricordare che lo stomaco può risultare privo di qualsiasi traccia visibile di sangue entro poche ore dall’emorragia, 

per cui uno stomaco pulito non esclude la presenza di patologie sanguinanti. 

In presenza di abbondanti coaguli non ci si deve scoraggiare o rinunciare all’esame. Senza perdere 

tempo ad aspirare il materiale ematico, bisogna insufflare per distendere bene il lume. In tal modo i 

coaguli si raccoglieranno verso la parte alta del viscere consentendo la progressione dello strumento 

lungo la piccola curva, l’antro e il duodeno.

Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia 

Se non viene trovata alcuna lesione in questi distretti bisognerà, allora, rivolgere l’attenzione alla porzione 

superiore dello stomaco. 

Se il materiale ematico non è eccessivo, allora è sufficiente una buona distensione del lume gastrico 

per ottenere una discreta visione della regione cardio-fundica. 

Qualora, invece, l’abbondante presenza dei coaguli andrà a costituire un ostacolo all’esplorazione del 

fondo e alla parte alta del corpo è preferibile disporre il paziente in decubito laterale destro. Tale posizione 

fa sì che i coaguli si stacchino dal fondo e tendano a deporsi verso l’antro. 

In assenza di un’emorragia attiva dovranno essere effettuati accurati lavaggi della mucosa gastrica al 

fine di rimuovere i coaguli adesi che potrebbero coprire un’eventuale lesione. Le manovre di lavaggio 

non differenziano da quelle messe in pratica nel paziente adulto. 

Da tenere conto, però, che i lavaggi e le aspirazioni di materiale ematico e liquido, determinano la formazione 

di bolle gassose che possono compromettere la visione endoscopica. Questo inconveniente 

può essere prontamente eliminato (o prevenuto!) immettendo nel liquido di lavaggio del simeticone 

(2ml in una siringa di 50 cc). 

Studio endoscopico delle lesioni 

E’ importante la conoscenza di tutte le possibili lesioni che possono essere causa di emorragia nel bambino, 

solo così infatti è possibile andare alla ricerca di una determinata lesione. 

Le malformazioni vascolari sono quelle che, fra tutte le altre lesioni, possono essere maggiormente 

misconosciute. 

Le angiodisplasie, più frequenti nello stomaco che negli altri distretti intestinali, si presentano endoscopicamente 

come lesioni rosso ciliegia brillante, piatte o appena rilevate sulla mucosa, di dimensioni 

variabili dalla punta di uno spillo sino a raggiungere i 10 mm. 

Possono essere singole o multiple. Le lesioni piccole sono limitate alla mucosa, mentre quelle di maggiori 

dimensioni, rilevate od ombelicate, possono estendersi attraverso anastomosi vascolari alla sottomucosa 

o all’intero spessore della parete dello stomaco. Una malformazione vascolare che può offrire 

particolari difficoltà diagnostiche è lesione di Dieulafoy, o aneurisma cirsoide. 

Si tratta di un’arteria dilatata e tortuosa che erode la mucosa e, spesso in assenza di un’ulcerazione evidente, 

si apre nel lume con frequenti gravi emorragie (70). 

Macroscopicamente si può presentare con una piccola ulcerazione che circonda l’arteriola o come un 

piccolo punto sanguinante o anche (raramente) come vaso visibile rilevato sul piano mucoso. Sebbene 

si trovi spesso nel tratto prossimale dello stomaco la lesione di Dieulafoy viene anche riferita (71) a 

livello del duodeno e del digiuno. 

Al di fuori di un sanguinamento attivo è impossibile (a meno che non sia presente un’ulcerazione o un 

vaso rilevato) fare diagnosi di Dieulafoy. Per cui quando non viene trovata la causa del sanguinamento 

è opportuno ripetere più volte l’esame endoscopico prestando particolare attenzione alla regione 

cardio-fundica. 

5.4 Caratteristiche delle lesioni macroscopiche 

Individuata la zona di sanguinamento, l’endoscopista dovrà concentrare la sua attenzione sulla lesione 

responsabile dell’emorragia. 

In caso di sanguinamento in atto bisognerà precisarne le caratteristiche (a getto o a flusso, se dai margini 

o da un vaso visibile), o nel caso l’emorragia sia già cessata è importante definire l’aspetto della 

lesione (eventuale presenza di coagulo, di vaso visibile, di zone di pigmento sul fondo della lesione o 

assenza completa di stigmate). 

Per una valutazione ottimale l’endoscopista dovrà, modificando l’asse dello strumento o il decubito del 

paziente, posizionarsi di fronte alla lesione e, in presenza di sanguinamento, potranno essere utili dei 

lavaggi effettuati con delle siringhe collegate al canale operatore. 

Se l’ulcera è coperta, parzialmente o completamente, da un coagulo l’endoscopista potrà avere necessità 

di rimuoverlo per meglio definire le caratteristiche della lesione e decidere sul trattamento opportuno. 

Il metodo più semplice, per rimuovere il coagulo, consiste nel lavaggio della lesione mediante un getto 

forzato d’acqua attraverso il canale operatore dell'endoscopio, oppure mediante una cannula. 

35

36 


Metodi alternativi sono la suzione diretta del coagulo mediante aspirazione con l’endoscopio o l’impiego 

di mezzi meccanici, come un’ansa da polipectomia, un cestello di Dormia o delle sonde a punta 

smussa (pinza da biopsia chiusa, sonda termica, ecc.) (69). 

La rimozione meccanica del coagulo può determinare, però, un’emorragia o aggravarla se questa sia 

già in atto. Pertanto prima di procedere a tali manovre è indicato iniettare della soluzione di adrenalina 

attorno al coagulo. In questo modo si determina una vasocostrizione arteriolare per cui si riduce il 

rischio di grave emorragia una volta rimosso il coagulo. 

L’infiltrazione di adrenalina, inoltre, grazie all’edema che si viene a creare alla base della lesione può 

favorire il distacco spontaneo del coagulo (69). 

Recenti lavori mettono in evidenza l’utilità di rimuovere il coagulo al fine di visualizzare il punto di 

sanguinamento ed eseguire una terapia mirata e più efficace (72).

Capitolo 6 

Management delle emorragie 

da varici gastro-esofagee 

in età pediatrica 

Le varici esofago-gastriche, conseguenza dell’ipertensione portale, sono una delle cause principali di 

sanguinamento dal tubo digerente in età pediatrica. 

L’emorragia associata ad ipertensione portale comporta un elevato potenziale emorragico e implicazioni 

diagnostiche, prognostiche e terapeutiche particolari. 

In base alla sede dell’ostacolo l’origine dell’ipertensione portale 

è classificabile nelle forme: 

• post-epatiche, estremamente rare, su base malformativa o per effetti collaterali 

di trattamenti chemioterapici 

• intraepatiche, per fibrosi o cirrosi del parenchima epatico 

• pre-epatiche, associate a cavernoma o eccezionalmente a malformazioni della vena porta. 

Qualunque sia l’etiologia dell’ipertensione portale le cause dirette del sanguinamento sono rappresentate 

dalle varici esofagee, del fondo gastrico e dalla gastropatia ipertensiva, mentre raramente sono 

implicate le ectasie emorroidarie e ancora meno le varicosità degli altri tratti del canale alimentare. 

Negli adulti le varici esofagee sono responsabili del 10-31% di tutte le emorragie digestive alte, con 

mortalità correlata del 25-80%, e causa di morte del 13% dei pazienti cirrotici (75). Il rischio di sanguinamento 

globale è del 15-20% per anno, e fino al 60% in 2 anni per varici ad alto rischio. 

Rispetto all’età adulta in cui l’eziologia è generalmente riferibile a una forma di ipertensione intraepatica, 

in età pediatrica una consistente percentuale di casi è secondaria a ipertensione portale pre-epatica; 

il rischio di sanguinamento globale nelle forme pre-epatiche è del 76% entro i 24 anni (81). 

La letteratura scientifica riferita ai pazienti adulti, pur con poche raccomandazioni di livello A, ha indicato 

l’endoscopia come la procedura di prima scelta per la diagnosi e il trattamento delle varici esofago-gastriche. 

In età pediatrica non sono reperibili analoghi studi specifici, tuttavia le raccomandazioni di livello A 

come molte di livello B e C riferite agli adulti possono ragionevolmente essere estese anche all’età 

pediatrica. 

6.1 Sanguinamento acuto 

Le uniche raccomandazioni di tipo A desumibili dalla letteratura sulla condotta da seguire in occasione 

del sanguinamento acuto stabiliscono che: 

• Non vi è evidenza scientifica che sostenga l’uso della scleroterapia di emergenza 

nel sanguinamento da varici esofagee nei pazienti cirrotici come unico trattamento 

in contrapposizione all’uso di farmaci vasoattivi (73). 

• Octreotide, somatostatina e vasopressina riducono il numero di trasfusioni e aumentano 

il numero di emostasi primarie (74). 

37

38 

Ne consegue quindi l’indicazione prioritaria alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista emodinamico 

con l’utilizzo di farmaci vasoattivi (octreotide, eventualmente dopamina) e farmaci inibitori 

della secrezione gastrica (ranitidina, omeprazolo), e alla sua preparazione alla procedura diagnostica 

con la gastrolusi con soluzione fisiologica a temperatura ambiente e con il ripristino della volemia, del 

tasso di emoglobina circolante oltre che dei parametri emocoagulativi. 

6.2 Diagnosi endoscopica 

Nei pazienti con emorragia digestiva alta di origine ignota deve essere posta attenzione agli elementi 

suggestivi di una ipertensione portale (anamnestici, obbiettivi, laboratoristici) prima dell'endoscopia 

per potersi predisporre eventualmente ad affrontare anche una procedura terapeutica. 

La causa di sanguinamento alto in un paziente con ipertensione portale già nota può essere diversa 

dalle varici, quindi deve essere sempre eseguita una rapida ma completa indagine diagnostica prima di 

procedere all’eventuale trattamento endoscopico delle varici (82). 

Varici esofagee 

La prima classificazione dell’entità delle varici è stata validata nel 1980 dalla Japanese Research Society 

for Portal Hypertension basandosi sui reperti endoscopici che validavano le dimensioni, il colore, i 

segni rossi delle varici esofagee, la presenza di esofagite e di varici gastriche, e ricavandone uno score 

predittivo di rischio emorragico (76) (Tabelle 13 e 14). 

Con riferimento a questa classificazione, successivamente ne sono state proposte altre, elaborate su 

casistiche di adulti, per una migliore e più sintetica quantificazione del rischio emorragico; nelle linee 

guida SIED (Società Italiana di Endoscopia Digestiva) sulla diagnosi e trattamento endoscopico delle 

varici esofago-gastriche sono stati recepiti i risultati di studi prospettici condotti in ambito NIEC (North 

Italian Endoscopic Club), secondo cui la dimensione delle varici e i RWM, espressione di ectasie capillari 

sulla parete delle varici con significato prognostico peggiorativo, sono i dati endoscopici indipendenti 

più significativi e predittivi di rischio emorragico (77,80). 

Nei pazienti con ipertensione portale di tipo intraepatico, anche la classificazione di Child-Pugh assume 

valore prognostico per il rischio emorragico (78). 

Questi criteri, per le caratteristiche dei pazienti e delle patologie coinvolte, non sembrano avere lo stesso 

valore predittivo in età pediatrica dove, in attesa di ulteriori dati di letteratura, sembra opportuno 

valorizzare anche il dato supplementare dell’evoluzione delle lesioni endoscopiche nel tempo. 

Varici gastriche 

Non vi è accordo in generale sulla classificazione endoscopica delle varici gastriche (83) tuttavia, a fini 

terapeutici, può essere utile la distinzione tra le varici esofagogastriche, costituite dalle stesse ectasie 

venose estese sopra e sotto il cardias, e le varici isolate del fondo (84). 

Gastropatia ipertensiva 

Sono state identificate 4 lesioni elementari endoscopiche 

indicative di gastropatia ipertensiva: 

Il quadro endoscopico di gravità lieve corrisponde 

alla presenza di mosaic-like pattern isolata, mentre 

qualsiasi segno rosso indica un grado di crescente 

severità. 

A livello istologico è riconoscibile solo un certo 

grado di ectasia vascolare, ma non vi sono elementi 

indicativi di infiammazione né vi è correlazione 

con la severità del quadro endoscopico (85). 


1. Mosaic-Like Pattern 

2. Red Point Lesions 

3. Cherry Red Spots 

4. Black-Brown Spots

Capitolo 6 • Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in età pediatrica 

Caratteristiche delle varici esofagee 

e punteggio corrispondente 

secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension 

Colore 

Segni rossi 

Forma 

Sede 

Esofagite 

CARATTERISTICHE PUNTEGGIO 

Relazione punteggio totale/predittività 

di sanguinamento dalle varici esofagee 

secondo la Japanese Research Society for Portal Hypertension 

> +1,14 

+0,38 ~ +1,14 

0 ~ +0,38 

-0,38 ~ 0 

-1,14 ~ -0,38 

< -1,14 

Varici Blu 

Varici Bianche 

RWM - 

+ 

++ 

+++ 

CRS - 

+ 

++ 

+++ 

HCS 

+ 

DR 

+ 

F1 

F2 

F3 

Li 

Lm 

Ls 

E- 

E+ 

0% 

20-60% 

40% 

64-50% 

90-20% 

100% 

0,2085 

-0,7188 

0,4046 

-0,2136 

-0,2136 

-0,8866 

0,4468 

0,4468 

-0,2429 

-0,6727 

0,0516 

-0,6875 

0,0072 

-0,0055 

0,2622 

0,1312 

-0,102 

0,1675 

-0,0045 

-0,0319 

0,0723 

-1,309 

PUNTEGGIO TOTALE PROBABILITÀ DI EMORRAGIA 

TAB.13 

TAB.14 

39

40 

6.2 Terapia endoscopica 


Il trattamento endoscopico dell’ipertensione portale deve avere come scopo non solo la risoluzione 

dell'evento acuto ma anche la profilassi delle recidive emorragiche. 

Vengono utilizzate per il bambino le stesse tecniche sviluppate per l’adulto, con particolare attenzione 

ad alcuni aspetti specifici. 

Aspetti tecnici 

Il trattamento endoscopico deve essere sempre eseguito in ambiente protetto e con assistenza anestesiologica, 

preferibilmente in camera operatoria. In questo modo è possibile limitare l’incidenza di complicanze 

e gestire nel modo migliore gli eventi imprevisti. 

Le procedure terapeutiche richiedono l’anestesia generale con intubazione OT per evitare le inalazioni, 

ridurre al massimo l’impatto psicologico del paziente e rendere la condotta della procedura più 

semplice e sicura. 

Le procedure endoscopiche utilizzate sono la tecnica iniettiva (scleroterapia), e la legatura elastica. 

Il trattamento reiterato porta all’eradicazione che consiste nell’obliterazione di tutte le varici esofagee 

a rischio di sanguinamento. 

Scleroterapia 

La scleroterapia endoscopica è la procedura di scelta nel trattamento dell’emorragia da varici (efficace 

nel 60-90% dei casi) rispetto al trattamento conservativo (79). 

Tecnicamente la sclerosi delle varici esofagee viene effettuata iniettando una sostanza sclerosante 

mediante un apposito ago, introdotto nel canale operatore dell'endoscopio, con metodica peri e/o 

intravaricosa, per pochi centimetri a livello epicardiale. 

L’iniezione perivaricosa ha lo scopo di 

rendere più compatto e resistente il Si ricordano: 

tessuto che riveste il vaso, per evitarne 

la rottura; la metodica endovaricosa 

tende invece ad ottenere direttamente • polidocanolo diluito a 0,5-1% 

la trombosi e la sclerosi della varice. 

Per quanto riguarda le varici in esofago 

generalmente vengono applicate • alcool assoluto 

entrambe le tecniche, in sequenza, 

mentre per il trattamento delle varici 

del fondo gastrico si ricorre all'inie- • etanolamina oleato diluito a 5% 

zione intravaricosa di una sostanza 

polimerizzante che occlude la varice 

istantaneamente. 

• sodium tetradecyl sulfate diluito a 1,5% 

Le numerose sostanze sclerosanti utilizzate 

sembrano tutte efficaci e grava- 

• cianoacrilato (glubran) 

te da paragonabile frequenza di complicanze. 

L’utilizzo del 2-N-butil-cianoacrilato, inizialmente proposto per il trattamento delle varici gastriche (86,87) 

risulta particolarmente efficace nell’ottenere il controllo dell’emostasi con una bassa incidenza di complicanze 

(95,96). Questa tecnica è di difficile gestione e può essere indicato riservarla al trattamento di varici 

gastriche e duodenali, dove l’utilizzo di altre sostanze non ha prodotto risultati soddisfacenti (87). 

Le più frequenti complicanze maggiori della scleroterapia sono: l’emorragia (al sito di iniezione o per 

ulcera post-iniettiva), la broncopolmonite, il versamento pleurico, la sepsi, la stenosi esofagea. Sono 

state descritte anche la perforazione esofagea, l’occlusione dell’arteria vertebrale con paraplegia, la 

peritonite batterica, l’ileo paralitico. 

Le complicanze meno severe della scleroterapia sono: il dolore toracico, la febbre di origine non infettiva, 

la disfagia temporanea. 

La metodica di scleroterapia perivaricosa è più gravata dalle complicanze locali, anche gravi, per 

danno diretto sulla parete esofagea, mentre quella endoluminale, a fronte di una maggiore efficacia

Capitolo 6 • Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in età pediatrica 

emostatica, comporta un rischio emorragico più elevato, e può essere anche causa di complicanze 

extraesofagee per diffusione del liquido sclerosante nel circolo attraverso la vena azygos. 

Oltre che alla tecnica utilizzata, l’incidenza delle complicanze è correlata essenzialmente alle condizioni 

generali del paziente, alla natura della sostanza sclerosante e al numero di iniezioni effettuate, 

spesso con effetto cumulativo. 

Può essere ridotta adottando la metodica intravaricosa diretta e ridotti volumi di sostanza sclerosante (82). 

Dopo l’eradicazione è stato osservato un incremento dell’incidenza di varici gastriche isolate da 1.1% 

a 15% (84). Ad un follow-up a lungo termine la recidiva delle varici dopo eradicazione si presenta con 

una incidenza variabile (8-61%). 

Legatura elastica 

La legatura elastica endoscopica è una procedura di tamponamento meccanico alternativa alla sclerosi 

endoscopica, che ottiene effetti simili (90). 

La metodica, analoga al trattamento delle ectasie emorroidarie, ha lo scopo di ottenere l’obliterazione 

della varice, strozzandola entro un laccio di gomma. Il laccio viene rilasciato da uno speciale applicatore 

adattato sull’endoscopio flessibile, dopo aver attirato la varice con l’aspirazione all’interno della 

parte terminale dell’applicatore stesso. 

La varice trattata viene obliterata e la stasi conseguente porta alla trombosi e successivamente a fibrosi, 

dopo la caduta della legatura per necrosi della parete della varice. 

Il dispositivo per la legatura elastica comporta un aumento del calibro dell’endoscopio che impedisce 

l’applicazione di tale metodica nei pazienti più piccoli (generalmente al di sotto di 3 anni), per la sproporzione 

di dimensioni soprattutto a livello del transito faringo-esofageo. 

La legatura, rispetto alla sclerosi, ottiene l'eradicazione con un minor numero di sessioni, ed è gravata 

da un minor tasso di risanguinamenti e di complicanze; la procedura non è utilizzabile sulle varici più 

piccole o già precedentemente trattate con scleroterapia, ed ha una incidenza di recidiva delle varici 

dopo eradicazione più elevata (82,91). 

6.3 Profilassi del primo sanguinamento 

La sclerosi endoscopica profilattica del primo sanguinamento negli adulti (prevalentemente relativa a 

ipertensione portale di tipo intraepatico) ha dato risultati conflittuali (88,92,93,94). 

Nell’unico studio prospettivo randomizzato pubblicato su pazienti pediatrici la sclerosi profilattica ha 

dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza del primo sanguinamento da varici esofagee (6% 

contro 42%), non incrementa la comparsa di nuove varici gastriche, aumenta l'incidenza di gastropatia 

congestizia (16% contro 6%) e del suo sanguinamento (38% contro 0%) (91). 

Dunque nei bambini con ipertensione portale di tipo preepatico il trattamento endoscopico profilattico 

può essere proponibile poiché questa categoria di pazienti ha comunque una probabilità > del 50% 

di sanguinare durante l'adolescenza, anche nei casi che presentano inizialmente varici a basso rischio 

emorragico (81,91). 

Nel trattamento della emorragia cronica da gastropatia congestizia si ottengono risultati apprezzabili 

con l’utilizzo di beta-bloccanti (97). 

Durante la scleroterapia endoscopica è stata osservata l’apertura di shunt spontanei alternativi a quello 

gastroesofageo (98-100). 

41

Capitolo 7 

Sanguinamento gastrointestinale cronico 

di origine oscuro-occulto: 

approccio e diagnosi differenziale 

L’approccio diagnostico al sanguinamento occulto/oscuro gastrointestinale in età pediatrica è supportato 

da pochi studi (101,102); alcuni di questi rappresentano delle linee-guida pratiche, ma con una 

evidenza non elevata (grado B o C). In alcuni casi pertanto, si farà riferimento a linee guida dell’età 

adulta, dato che le tecniche diagnostiche che possono essere utilizzate sono in definitiva le medesime. 

7.1 Approccio diagnostico 

La prima procedura da eseguire in pazienti con sangue occulto fecale (SOF) positivo ed anemia, una 

volta escluse fonti di sanguinamento dal distretto oro-rino-faringeo, è l’endoscopia digestiva alta e 

bassa (102) (grado A). Nel caso in cui tali esami risultino negativi prima di procedere ad ulteriori approfondimenti 

è utile ripetere l’indagine endoscopica per il rischio di falsi negativi. 

Quando l’esplorazione endoscopica dei tratti digestivi non evidenzia la fonte del sanguinamento e persiste 

grave anemizzazione o anemia resistente alla terapia marziale è necessario estendere l’indagine 

al piccolo intestino. 

In particolare in questi pazienti negli ultimi anni, l’approccio strumentale si è modificato grazie all’introduzione 

di una nuova tecnica diagnostica, l’ileoscopia con videocapsula (103) (grado C). 

Rimangono tuttavia in uso le tecniche tradizionali quali scintigrafia, angiografia, push enteroscopy, clisma 

del tenue, spiral TAC e RMN addominale (grado B); la scelta tra queste metodiche e l’ordine in cui 

devono essere eseguite non è ancora determinato ed è fortemente condizionato dalla loro disponibilità, 

dalle condizioni cliniche del paziente e dall’età. Quando le tecniche sopra citate non permettono 

di evidenziare la sede del sanguinamento come ultima indagine si ricorre all’ileoscopia intraoperatoria 

(104) (grado B). 

Secondo i protocolli internazionali è da citare la scintigrafia con tecnezio marcato quale indagine nel 

sospetto di diverticolo di Meckel sanguinante (104,106). 

7.2 Tecniche diagnostiche 

Ileoscopia con videocapsula 

Indicazioni all’ileoscopia con videocapsula (Raccomandazione di tipo C) 

In pazienti con sanguinamento cronico ed endoscopia alta e bassa negative 

A Esecuzione dell’esame 

• Nei pazienti collaboranti con deglutizione spontanea della videocapsula. Nei pazienti che 

per età o disturbi neurologici non sono in grado di deglutire la capsula si effettua posizionamento 

della stessa nello stomaco. Mediante endoscopia digestiva alta, in anestesia generale, 

con utilizzo dell’ansa a rete da recupero per corpi estranei la capsula viene portata nell’antro 

gastrico, viene quindi agganciata con pinza da polipectomia e portata direttamente 

in duodeno. 

B Controindicazioni Assolute 

• Stenosi serrate manifeste o potenziali (es. post-chirurgiche) 

• Interventi chirurgici che comportano la formazione di anse a fondo ceco 

• Pacemakers 

C Controindicazioni relative 

• Gravi turbe della deglutizione 

• Pseudo-ostruzione intestinale cronica 

• M. di Crohn stenosante anche in sede non ileale (es. stenosi colica) 

43

44 

L’ileoscopia con videocapsula è una nuova tecnica che visualizza il lume intestinale mediante una 

microcamera che fornisce un angolo visivo di 140°; durante le 8 ore di registrazione la microcamera 

rileva 2 immagini al secondo che vengono rielaborate da un software e trasformate in un video. 

Attualmente viene impiegata non solo in pazienti in età giovanile ma anche pediatrica. Secondo le ultime 

linee guida può essere considerata una tecnica di scelta nella valutazione del piccolo intestino sia 

per l’attendibilità dell’esame che per la sua natura non invasiva. 

Nei pazienti in cui consente la visualizzazione di lesioni sanguinanti a livello del piccolo intestino si 

può successivamente associare l’ileoscopia intraoperatoria con l’intervento chirurgico a scopo terapeutico. 

In futuro, pertanto, potrebbe essere il terzo esame diagnostico nell’approccio ai pazienti con sanguinamento 

GI occulto che presentino endoscopia digestiva alta e bassa negative, tuttavia sono necessari 

ancora numerosi studi per confermare la validità di tale indagine rispetto alle tradizionali tecniche diagnostiche. 

Ileoscopia intraoperatoria 

L’ileoscopia intraoperatoria consiste nell’introduzione da parte dell’endoscopista dello strumento attraverso 

la bocca fino al legamento del Treitz; quindi il chirurgo manualmente inizia la così detta manovra 

di invaginazione delle anse intestinali sulla punta dell’endoscopio fino alla valvola ileo-cecale. 

La collaborazione tra endoscopista e chirurgo consente una valutazione intra ed extraluminale della 

parete intestinale. 

Tale manovra può avere uno scopo diagnostico nell’identificazione della lesione (anomalie vascolari, 

lesioni ulcerative, neoplasie, formazioni polipoidi, MICI) e terapeutico mediante cauterizzazione delle 

lesioni sanguinanti o individuazione e successiva resezione chirurgica delle lesioni. 

7.3 Diagnosi differenziale 

Il sanguinamento occulto può essere legato a sanguinamento alto (ossia da distretti al di sopra del legamento 

del Treitz) o basso (ossia da distretti al di sotto del legamento del Treitz) (107). 

Cause di sanguinamento gastrointestinale alto 

A livello esofageo il sanguinamento è spesso cronico e la flogosi peptica del terzo distale è la causa di 

gran lunga più comune. Anche la mucosa gastrica può essere sede di sanguinamento cronico come 

conseguenza di reflusso duodenale o da colonizzazione da H.pylori (109). 

Cause di sanguinamento gastrointestinale basso 


Le principali cause di sanguinamento occulto GI alto possono essere: 

• esofagite 

• gastrite 

• malattie infiammatorie croniche GI a carico dei tratti digestivi superiori 

• alcune patologie sistemiche con interessamento GI (108). 

Cause di sanguinamento occulto intestinale basso sono: 

• polipi 

• poliposi 

• malattie infiammatorie croniche 

• malformazioni vascolari 

• alcune patologie sistemiche con interessamento GI.

Capitolo 7 • Sanguinamento gastrointestinale cronico di origine oscuro-occulto 

La patologia flogistica, su base allergica, idiopatica o da MICI, è la principale causa di sanguinamento 

e la sua entità non è proporzionale al quadro istologico e clinico. 

I polipi infiammatori giovanili, di frequente riscontro nell’età pediatrica, sono causa di modesti sanguinamenti 

associati talvolta ad evacuazioni contenenti muco. 

Le poliposi intestinali sono un’altra causa di sanguinamento che possono manifestarsi con anemizzazione 

in corso di emorragia cronica associata a disidratazione, protidodispersione o occlusione intestinale. 

Le malformazioni vascolari sono considerate responsabili globalmente del 5% circa delle emorragie 

GI, sono spesso congenite ed evolutive (111). 

Le forme più frequenti sono: l’angiodisplasia che consiste nell’ectasia di capillari e venule in formazioni 

singole o multiple a carico dello stomaco, duodeno e colon destro; la sindrome di Rendu-Osler 

caratterizzata da manifestazioni angiomatose diffuse a tutto il soma; l’emangioma può coinvolgere più 

o meno estesamente l’intestino come ogni altro organo, una variante particolare dell’età pediatrica è 

l’emangiomatosi cutanea ed intestinale (blue rubber bleb nevus syndrome) con associate lesioni bluastre 

al tronco, agli arti e al volto (112). 

Nel caso di emorragie da cause sistemiche (immunodeficienze, collagenopatie, coagulopatie, 

Sindrome di Schönlein-Henoch, sindrome emolitico uremica, malattie linfoproliferative) il sanguinamento 

GI può essere il primo e unico segno evidente; in particolare nei pazienti oncologici devono 

essere prese in considerazione le flogosi post-attiniche che provocano angioectasie e sanguinamenti 

cronici a carico del distretto GI interessato dalla terapia radiante (113). 

45

Capitolo 8 


Il trattamento farmacologico nel SG acuto e cronico è basato essenzialmente sull’utilizzo di 3 classi di 

farmaci: 

1 farmaci che sopprimono l’acidità gastrica (anti-H2 ed inibitori di pompa protonica) 

2 farmaci vasoattivi (somatostatina, octeotride e terlipressina) 

3 farmaci antibiotici nel SG da ipertensione portale e da epatopatia cronica 

(uso non sempre condiviso). 

Sebbene pochi studi abbiano suggerito un reale beneficio nell’uso di questi presidi farmacologici nella 

gestione del sanguinamento acuto e cronico, essi possono essere considerati un supporto importante 

in attesa di una definizione diagnostica endoscopica e/o con altri presidi strumentali e per la prevenzione 

del rischio di risanguinamento. (122 Racc. tipo B) 

8.1 Farmaci antiacidi 

Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (ranitidina e famotidina) sono stati indicati nel trattamento del 

sanguinamento acuto gastrointestinale da causa prevalentemente peptica o nella prevenzione del 

rischio di risanguinamento da malattia peptica. I farmaci anti H2 agiscono riducendo la secrezione 

acida delle cellule parietali gastriche attraverso un blocco reversibile dei recettori e sono dotati di alta 

selettività e non agiscono sui recettori anti-H1. 

Nel sanguinamento acuto, il dosaggio della ranitidina è di 2.5-5 mg/kg/dose ogni 12 ore o in alternativa 

al dosaggio di 0.75-1.5 mg/kg/dose ev ogni 8 ore senza superare la posologia di 400 mg/die (123 

Racc. tipo B) con attento monitoraggio delle funzionalità renale ed epatica. Nei pazienti con insufficienza 

renale la posologia della ranitidina ev va adattata alla clereance della creatinina. La ranitidina 

sembra incapace di mantenere una adeguata e prolungata attività acido-soppressiva gastrica intesa 

come mantenimento costante di un ph > 6. Attualmente più efficace appare la terapia con inibitore di 

pompa protonica (IPP) nel trattamento di pazienti con ulcera sanguinante (124 Racc. tipo B). Numerosi 

trials clinici hanno dimostrato che in pazienti con ulcera peptica, il trattamento immediato con IPP 

riduce il rischio di risanguinamento, la richiesta di trasfusione di sangue e la durata della permanenza 

in ospedale (125 Racc. tipo B). La netta superiorità degli IPP rispetto agli anti-H2 è dovuta al loro meccanismo 

d’azione ed alle intrinseche proprietà farmacologiche e farmacodinamiche. Il loro sito d’azione 

è rappresentato dalla pompa protonica delle cellule parietali gastriche, ultimo passaggio della secrezione 

acida che viene irreversibilmente inattivata. Ciò spiega la loro differenza con gli anti-H2. Il legame 

irreversibile tra IPP e pompa protonica induce una drastica riduzione della secrezione acida e del 

volume del succo gastrico nelle 24 ore e l’innalzamento del ph gastrico al di sopra di 4, per periodi 

prolungati. La posologia utilizzata può variare da 0.7 a 3.3 mg /kg/die per os o per via ev (126 e Parere 

degli Esperti). 

Effetti collaterali possibili: disturbi gastrointestinali; a dosaggi elevati può essere epatotossico, invece 

non è segnalata nefrotossicità. E’ importante segnalare le possibili interazioni con altri farmaci che utilizzano 

la stessa via metabolica, infatti l’omeprazolo è metabolizzato dal cytocromo p 450 (isozima 

CYP2C19) per cui l’emivita di alcuni farmaci (Warfarin, Fenintoina, Diazepam…) può essere alterata in 

presenza di omeprazolo ma, dal punto di vista clinico, queste interazioni farmacologiche non sono 

significative (127). Numerosi studi hanno documentato che l'infusione continua endovenosa di alte 

dosi di omeprazolo può mantenere un ph intragastrico > 6 per oltre 24 ore nella fase acuta e riduce i 

rischi in pazienti con significativo sanguinamento acuto per lesioni ulcerose e coaguli visibili non sanguinanti 

(128 Racc. tipo B). Il trattamento ottimale del SG da malattia peptica gastrica e duodenale o 

da ipertensione portale risulta dalla combinazione dell’uso degli IPP e dell’emostasi endoscopica per 

lesioni attive e sanguinanti. La combinazione inoltre tra infusione di omeprazolo ed endoscopia appare 

più utile nella prevenzione del risanguinamento rispetto al solo trattamento endoscopico (129 Racc. 

tipo A). 

47

48 

8.2 Beta-bloccanti 

Sono farmaci considerati utili nella profilassi primaria e secondaria del SG da ipertensione portale. 

Essi agiscono in maniera non selettiva riducendo la pressione portale ed agendo sui recettori beta-adrenergici, 

con riduzione della gittata cardiaca, vasocostrizione splancnica riflessa e riduzione dell’afflusso 

portale. Il blocco dei recettori beta-adrenergici induce la preponderanza dell’azione alfa-antagonista, 

anch’essa responsabile della vasocostrizione splancnica. 

L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre la pressione portale al di sotto di 12 mmHg considerata 

“soglia limite” per il rischio di sanguinamento. L’efficacia del farmaco è misurata in relazione alla riduzione 

della pressione arteriosa del 25% rispetto a quella basale. 

Sebbene nel 20% dei pazienti non si ottenga la riduzione della pressione portale (130 Racc. tipo B) è 

tuttavia ragionevole stabilire il dosaggio del beta-bloccante in base al raggiungimento dell’obiettivo 

della riduzione della frequenza cardiaca di almeno il 25 % rispetto a quella iniziale. 

Il trattamento con beta-bloccanti è inoltre indicato anche nei pazienti ad elevato rischio di risanguinamento 

dopo primo episodio di emorragia, anche se il trattamento endoscopico (sclerosi o legatura) 

appare più efficace nel ridurre la percentuale di sanguinamento rispetto al solo trattamento farmacologico 

(beta-bloccante, IPP) (131). 

Sono necessari studi controllati nel bambino per determinare se l’efficacia dei beta bloccanti riscontrata 

nella popolazione adulta possa essere confermata anche in età pediatrica. 

8.3 Somatostatina, Octeotride e Terlipressina 


L’utilizzo di farmaci vasoattivi rappresenta il primo intervento nel paziente con sanguinamento da varici 

esofago-gastriche. Vi sono evidenze in letteratura che l’associazione tra trattamento con farmaci 

vasoattivi e terapia endoscopica rappresenta la migliore scelta nel sanguinamento acuto da ipertensione 

portale (132 Racc. di tipo C). 

Il pre-trattamento con farmaci vasoattivi prima dell’endoscopia facilita l’esame endoscopico stesso ed 

il rischio di complicanze correlate al sanguinamento. Vi sono scarse evidenze che la terapia combinata 

aumenti la percentuale di sopravvivenza a lungo termine e riduca il tempo di ospedalizzazione. 

Alte dosi di somatostatina agiscono riducendo la secrezione acida e riducendo il flusso splancnico con 

un effetto quindi emostatico. L’utilizzo della somatostatina è consigliato anche in sanguinamenti alti 

non secondari ad ipertensione portale o varici (ulcera peptica, Mallory-Weiss etc). 

La somatostatina esercita attività inibitoria su: motilità gastrointestinale, secrezione di acido cloridrico, 

pepsina e liberazione di gastrina; secrezione pancreatica esocrina, liberazione stimolata di secretina e 

pancreozimina, secrezione basale e stimolata di glucagone e insulina. 

La somatostatina può essere utilizzata per via endovenosa con un bolo di 250 mcg o attraverso infusione 

continua a 250 mcg/h durante il sanguinamento acuto, essa determina una significativo e sostanziale 

riduzione del gradiente pressorio splancnico. Trias clinici hanno valutato l’efficacia della SMT con 

risultati discordanti (133) ma certamente essa aumenta l’efficacia della scleroterapia. Effetti collaterali 

sono estremamente rari. 

L’Octeotride (OCT) è un analogo della SMT ed agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello 

della vena azygos: esistono trials in età pediatrica con la dimostrazione di efficacia ad un dosaggio 

o bolo di 4-8 mcg/kg/giorno o di 1-2 mcg/kg/die ad infusione continua sino all’esecuzione dell’indagine 

endoscopica (134). 

Effetti collaterali e/o complicanze (nausea, diarrea, ipotensione, trombocitopenia, iperglicemia, riduzione 

della velocità di crescita, ipotiroidismo e colestasi) sono stati descritti solo dopo il trattamento 

prolungato (> 1 settimana). Non vi sono studi che dimostrano che l’OCT, in assenza dell’endoscopia, 

sia superiore al placebo nel sanguinamento acuto (135). Y. Eroglu, et al (141) in uno studio retrospettivo 

riportano la loro esperienza su 21 bambini con ipertensione portale che hanno ricevuto infusioni di 

octreotide (1-2 microgrammi/kg/ora) durante 35 episodi di sanguinamento, al dosaggio ev di una dose 

bolo di 1-2 microgrammi/kg/ora immediatamente prima dell’infusione continua. La terapia con OCT 

veniva discontinuata 24 ore dopo che era cessato il sanguinamento. 

La durata delle infusioni variava da 19 ore a 7 giorni. Il sanguinamento cessava nel 71% dei pazienti. 

Dopo questo trattamento nel 52% dei casi si assisteva a risanguinamento e la mortalità era del 19%.

Capitolo 8 • La terapia medica 

La risposta all’OCT, il risanguinamento e la mortalità non differivano il modo significativo tra i pazienti 

con o senza una malattia intraepatica. Inoltre altri 12 bambini con sanguinamento GI non correlato 

all’ipertensione portale ricevevano l’OCT durante 14 episodi. 

La durata dell’infusione durava da 3 ore a 36 giorni. Il 50% dei bambini otteneva una risoluzione del 

sanguinamento, il 29% presentava un sanguinamento dopo il trattamento e la mortalità era del 50%. 

La Terlipressina (TLP) agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos dopo 

appena 4 h dalla sua somministrazione. La dose somministrata per via ev è di 2 mg ed in pazienti di 

peso < 40 kg può essere ridotta ad 1 mg/kg. 

L’infusione può essere eseguita ogni 4-6 ore. La TLP è considerato il più potente farmaco vasoattivo e 

ma può indurre complicanze ischemiche in pazienti con severe ipovolemia e shock. Effetti collaterali 

possibili: bradicardia, pallore, cefalea, diarrea. Non vi sono trials che riguardano l’utilizzo in età pediatrica 

(Parere degli Esperti). 

8.4 Antibiotici 

L’uso degli antibiotici può essere indicato nel sanguinamento da varici esofago-gastriche, per il rischio 

di infezioni batteriche nei pazienti con cirrosi epatica o insufficienza epatica (137 Racc. tipo B ). 

La profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni e di traslocazione batterica in pazienti con SG da 

ipertensione portale. I chinolonici sono stati studiati in numerosi studi e la profilassi con ciprofloxacina 

orale e per via intravenosa alla dose di 1gr/die è stata raccomandata (138). 

Farmaci utilizzati nel trattamento del sanguinamento 

gastrointestinale 

Ranitidina 

Omeprazolo 

Propanololo 

Somatostatina 

Octeotride 

2.5-5 mg/Kg/dose ogni 12 ore 

1 mg/kg/dose ev lentamente ogni 6-8 ore o 2 mcg/kg/minuto 

0.7- 3 mg/Kg/die (os, ev) 

2 mg/kg (max 80 mg) in bolo seguito da 1 mg/kg/dose 

(max 40 mg) ogni 8-12 ore 

1 mg/Kg/die (x 2 volte/die) 

bolo ev: 1-2 μg/kg (in 5 min) 

infusione ev: 1-2 μg/Kg/ora 

Giovani adulti: 

bolo ev: 50 μg (5 minuti) 

infusione ev: 50 μg/ora 

Età < 8 anni: 

bolo ev: 1-2 μg/Kg (5 minuti) 

infusione: 1-2 μg/Kg/ora 

TAB.15 

49

Capitolo 9 

Emorragie gastrointestinali: 

ruolo e timing della chirurgia 

Nell’ambito delle patologie gastrointestinali di interesse pediatrico è possibile individuarne alcune che 

necessitano esclusivamente di un trattamento di tipo chirurgico, per tipo e sede (A) ed altre per le quali 

la chirurgia trova un ruolo in caso di fallimento della terapia medica o endoscopica (B). 

La chirurgia può avere un ruolo determinante, in situazioni di particolare gravità ed urgenza, nella diagnosi 

della fonte del sanguinamento e quindi del trattamento (C); va anche considerata la possibilità di 

eseguire una ileoscopia, con l’ausilio della chirurgia per favorire la progressione dello strumento, per 

via laparoscopica od open. 

9.1 Ruolo della chirurgia 

Lesioni ulcerative gastro-duodenali (B) 

Il trattamento chirurgico di queste lesioni è sempre più limitato a situazioni cliniche estremamente rare, 

in considerazione dell’avvento di efficaci trattamenti farmaceutici (H2 antagonisti, inibitori di pompa 

protonica). Il ruolo dell’endoscopia terapeutica ha ulteriormente ridotto le indicazioni alla chirurgia in 

urgenza. 

• Trattamento chirurgico: sutura dell’ulcera o resezione. 

Ipertensione portale e varici esofagee o gastriche (B) 

Allo stato attuale il trattamento medico ed endoscopico ha un ruolo predominante nel trattamento dei 

sanguinamenti da varici esofagee o gastriche. Per le forme intraepatiche, in caso di emorragia irrefrenabile 

e fallimento della TIPS, l’epatotrapianto può rappresentare il trattamento più idoneo anche in 

caso di buona attività epatica. 

• Trattamento chirurgico: 

- In urgenza: deconnessione azygos-portale (dalla sola transezione esofago-gastrica 

alla tecnica di Sugiura +/- splenectomia) 

- In elezione: by pass meso-rex, shunt portosistemico, splenopneumopessia. 

Raccomandazioni di grado B (144,145,146,147,148). 

Duplicazione intestinale (A) 

La loro localizzazione è possibile lungo lo sviluppo dell’intestino primitivo, quindi in mediastino ed addome. 

Si tratta di lesioni poco frequenti spesso di riscontro occasionale e con rari sanguinamenti. 

Nei casi a manifestazione emorragica la diagnosi si avvale delle comuni metodiche di ricerca delle fonti 

di sanguinamento. Particolarmente utile la scintigrafia con Tecnezio (per evidenziare le sole duplicazioni 

con mucosa gastrica ectopica); la TC +/- RMN è necessaria per escludere localizzazioni in altre sedi. 

Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico previa valutazione di eventuali localizzazioni multiple. 

Raccomandazione di grado B (149,150). 

Malformazioni vascolari del tenue (A) 

L’angiografia, oltre un ruolo diagnostico, ha anche un ruolo terapeutico, permettendo il posizionamento 

di spirali od altri dispositivi atti ad occludere il ramo arterioso. 

• Terapia chirurgica: resezione od altra strategia da adattare a singole situazioni. 

Raccomandazione di grado B (151). 

51

52 

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) (B) 

L’emorragia irrefrenabile è una complicazione caratteristica delle MICI che, grazie alle moderne terapie 

mediche, si è ridotta per frequenza e gravità. 

In particolare, per quanto riguarda il trattamento chirurgico della rettocolite ulcerosa, è da segnalare 

che l’esecuzione di colectomia in regime di urgenza è da evitare rispetto all’esecuzione in elezione per 

i seguenti motivi: 

Poliposi (A) 

Queste patologie sono di interesse chirurgico non per la gravità del sanguinamento bensì per le problematiche 

di prevenzione oncologica, in particolare quando l’estensione della patologia è tale da non 

renderla gestibile endoscopicamente. 

Diverticolo di Meckel (A) 

La scintigrafia (evidenziazione della mucosa gastrica eterotopica, ove presente, mediante captazione di 

Tc) rappresenta attualmente il gold standard per la diagnosi di questa patologia. 

La terapia è esclusivamente chirurgica: 

• resezione intestinale 

• diverticolectomia. 

Taluni quadri clinici, quando associati al sanguinamento, sono caratterizzati da altri sintomi più significativi 

per gravità e significatività; si fa riferimento, in particolare, alla invaginazione intestinale ed al 

volvolo. 

Raccomandazione di grado B (152). 


• è spesso controindicato effettuare, vista la gravità delle condizioni generali dei 

pazienti in queste situazioni, la procto-colectomia totale ed anastomosi ileo-anale; 

l’intervento va pertanto limitato alla sola colectomia 

• è indispensabile il confezionamento di ileostomia 

• il paziente è, al momento dell’intervento, sottoposto agli effetti collaterali della 

terapia immunomodulante con relativo aumento delle complicanze postoperatorie 

• il paziente è spesso in condizioni nutrizionali non soddisfacenti 

• i tempi e la sede dell’intervento spesso non possono essere programmati.

Bibliografia 

53

Capitolo 2 

Definizioni, etiopatogenesi, inquadramento, 

segni e sintomi del sanguinamento gastrointestinale 

superiore e inferiore 

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Capitolo 3 



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Note 

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0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

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