0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

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4.6 Indagini e tecniche di emostasi non endoscopiche
Consensus statement S.G. in età pediatrica
Sebbene l’endoscopia consenta in un elevato numero di casi la diagnosi di sede e di natura dell’emorragia,
esistono pazienti nei quali le procedure endoscopiche, pur adeguatamente condotte, risultano
insufficienti. Anche nel bambino, come per il paziente adulto, sono utilizzabili in questo contesto
metodologie alternative di tipo radiologico: l’angiografia e la scintigrafia.
Queste tecniche assai raramente vengono impiegate nei casi di emorragia di chiara origine superiore
(a monte del Treitz), mentre risultano importanti, dopo l’esclusione endoscopica di un sanguinamento
gastrico e duodenale, nell’identificazione delle emorragie del piccolo intestino.
Angiografia
L’angiografia selettiva individua il sito dell’emorragia attiva se il flusso emorragico è maggiore di circa
0.5 ml/min. Questa tecnica richiede, specie nel bambino, elevata esperienza e va condotta sotto appropriata
sedazione. D’altro canto l’angiografia offre, accanto alla possibilità di identificazione del sito
emorragico, anche soluzioni terapeutiche (embolizzazione, impiego di microspirali) di provata efficacia
(grado B).
Scintigrafia
Sia nell’adulto che in pediatria viene utilizzata la scintigrafia mediante Tc 99m. Il tracciante radioattivo
può essere impiegato come 99mTc-pertecnetato per l’identificazione di cellule gastriche eterotopiche,
quali sono presenti nel diverticolo di Meckel, sebbene la metodica sia gravata dalla possibilità di
falsi negativi o di falsi positivi (masse infiammatorie, malformazioni arterovenose).
La sensibilità della scintigrafia può essere aumentata dalla premedicazione con antisecretori (ranitidina
10 mg/kg /die nei 2 giorni precedenti).
Il tecnezio viene anche complessato ad eritrociti (99mTc-labeled red cells) per la localizzazione di foci
emorragici, alla condizione che il flusso sia attivo e ad una velocità di almeno 0.3 ml/min. (grado B).
Gli eritrociti marcati rimangono inoltre in circolo per almeno 5 giorni dall’inoculazione e ciò permette
la diagnosi di emorragie intermittenti, sebbene il trascinamento a valle del sangue stravasato ad opera
della peristalsi intestinale possa costituire a volte un oggettivo limite interpretativo circa la sede dell’emorragia.
4.7 Algoritmi decisionali
Riteniamo pertanto utili alcuni algoritmi che, se pur non comprendono la totalità dei casi, possono
velocizzare nella maggior parte dei pazienti il percorso decisionale, portando ad un risparmio di tempo
e risorse a tutto vantaggio per il paziente critico (figura 1).