0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

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26 4.2 Tecnica iniettiva E’ la più semplice ed economica, ma di elevata efficacia terapeutica, paragonabile nella maggior parte dei casi alle tecniche più complesse. L’adrenalina diluita è indubbiamente la sostanza più diffusamente impiegata e quindi di primo impiego nel trattamento della maggior parte delle emorragie non varicose. L’azione di tamponamento meccanico del ponfo, associata alla vasocostrizione favorisce in genere una sensibile riduzione della portata emorragica, se non l’arresto totale del flusso. Ciò consente di poter dominare il focolaio emorragico, favorendo eventualmente l’impiego in successione di altre tecniche (termiche, meccaniche). L’uso dell’adrenalina diluita è quindi raccomandabile quale presidio terapeutico di primo intervento (grado B), anche per la scarsità di effetti collaterali. Nel bambino i volumi devono comunque essere proporzionalmente ridotti rispetto all’adulto, in considerazione della particolare delicatezza delle pareti e della mucosa. Il polidocanolo non è corredato da specifica letteratura in ambito pediatrico. Viene descritto, nell’adulto, il rischio di necrosi ischemica di aree anche vaste di parete gastrica per trombosi di arteriole terminali. Esperienze aneddotiche effettuate da alcuni componenti del Panel sono risultate positive. L’alcool assoluto è efficace e meno gravato da effetti collaterali: le segnalazioni in pediatria sono tuttavia aneddotiche (39). Sulle altre sostanze iniettabili non esistono dati significativi. Consensus statement S.G. in età pediatrica Le sostanze iniettabili per via perendoscopica sono qui di seguito elencate: • adrenalina diluita (in fisiologica) • polidocanolo diluito a 0,5% / 1% • cianoacrilato (glubran) • alcool assoluto • colla di fibrina (tissucol) Tecnica iniettiva con adrenalina • Diluizione (in fisiologica): 1/10.000 (anche 1/20.000 se si prevedono volumi maggiori). • Mantenere il catetere-ago con direzione obliqua rispetto alla parete, onde evitare iniezioni troppo profonde o extraparietali. • Iniziare la sequenza dei ponfi sul versante distale della lesione: ciò produce nel sollevamento una inclinazione della lesione stessa verso l’endoscopio, facilitando le iniezioni successive. • Evitare una eccessiva insufflazione con sovradistensione dei visceri: ciò determina stiramento ed assottigliamento della parete ed aumenta il rischio di inoculazione scorretta. • Il rischio di effetti collaterali è molto contenuto e pertanto non deve costituire una limitazione: fa tuttavia eccezione l’area cardiale, ove può verificarsi drenaggio venoso del farmaco nel circolo sistemico per via azigos.
Capitolo 4 • Management delle emorragie digestive non varicose 4.3 Tecniche termiche a contatto Nel paziente adulto sono stati sperimentati con successo sia l’impiego dell’Heater Probe che quello del BICAP (BIpolar Circum-Active Probe). Nel primo caso si genera la coagulazione istantanea delle proteine plasmatiche e segnatamente dell’albumina attraverso un effetto termico ottenuto mediante applicazione sul focolaio emorragico di un catetere con terminale in ceramica: il risultato comporta un arresto del flusso ematico. Il BICAP è invece costituito da una serie di lamelle con alternanza polare (positivo e negativo) tali da produrre elettrocoagulazione a bassa tensione locale. Il dispositivo con lamelle a spirale è anche noto come Golden Probe. Entrambi i sistemi sono efficaci, sebbene in qualche caso la retrazione del catetere attivo dal focolaio emorragico dopo l’applicazione possa produrre il distacco per adesione di parte della base coagulata, con rischio di ripresa dell’emorragia. Mancano nella popolazione pediatrica esperienze conclusive: pertanto le due tecniche a contatto non sono da considerarsi a tutt’oggi riferimenti sicuri. 4.4 Tecniche termiche non a contatto Il tradizionale Nodymium-Yag Laser, nonostante alcune segnalazioni in pediatria (44) dovrebbe essere considerato obsoleto sia per il rischio di lesione profonda, sia per la complessità dell’attrezzatura e per i costi. Più pratico e più sicuro appare l’APC (Argon Plasma Coagulator) che sfrutta l’effetto di coagulazione emostatica di un flusso di ioni argon attivati: il flusso emerge dal catetere perendoscopico e viene diretto, anche angolarmente, sul focolaio emorragico. I vantaggi principali di questa metodica consistono nella precisione e nella scarsa penetrazione dell’effetto, con risparmio degli strati profondi della parete viscerale: ciò rende l’APC una tecnica ad elevato grado di sicurezza. Condizioni limitanti sono la necessità di un controllo accurato e costante della posizione del catetere erogatore (che in fase di attività non deve giungere a contatto con la mucosa) e il rischio di sovradistensione delle pareti (opportuno detendere, aspirando ad intervalli). Lo strumentario prevede l’impiego di endoscopi con canale operatore >_ 2.8 mm Una recente esperienza in letteratura pediatrica (40) fornisce risultati positivi, in accordo con la più ampia e codificata letteratura nell’adulto. L’emostasi con APC, tra le tecniche strumentali di tipo termico, è quindi da considerarsi di prima scelta (grado B-C), utilizzabile dopo un primo approccio iniettivo con adrenalina. 4.5 Tecniche meccaniche Le due tecniche di maggior interesse in questo ambito sono a) l’applicazione di clips e b) l’uso di banding elastico. a) Le clips assicurano un’emostasi stabile e generalmente sicura. Le esperienze sulla popolazione adulta sono numerose e sostanzialmente positive. Il rischio di complicanze è molto basso. Le lesioni più favorevoli al trattamento con clips sono le ulcere lineari o tondeggianti di dimensioni contenute e la lesione di Dieulafois. E’ previsto un endoscopio con canale operatore >_ 2.8 mm. Per questi motivi, anche se mancano dati conclusivi in letteratura pediatrica, il trattamento con clips può essere ritenuto anche nel bambino un riferimento di scelta dopo emostasi con adrenalina (grado C). b) Più recente e meno conosciuta, ma sostanzialmente efficace e priva di rischi, è la tecnica che prevede l’applicazione del banding elastico. La lesione tipicamente passibile di questo trattamento è la Dieulafois, ma la tecnica può essere estesa ad altre patologie con focus emorragico di piccole dimensioni. Non esistono esperienze codificate. 27
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