0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 6
Management delle emorragie
da varici gastro-esofagee
in età pediatrica
Le varici esofago-gastriche, conseguenza dell’ipertensione portale, sono una delle cause principali di
sanguinamento dal tubo digerente in età pediatrica.
L’emorragia associata ad ipertensione portale comporta un elevato potenziale emorragico e implicazioni
diagnostiche, prognostiche e terapeutiche particolari.
In base alla sede dell’ostacolo l’origine dell’ipertensione portale
è classificabile nelle forme:
• post-epatiche, estremamente rare, su base malformativa o per effetti collaterali
di trattamenti chemioterapici
• intraepatiche, per fibrosi o cirrosi del parenchima epatico
• pre-epatiche, associate a cavernoma o eccezionalmente a malformazioni della vena porta.
Qualunque sia l’etiologia dell’ipertensione portale le cause dirette del sanguinamento sono rappresentate
dalle varici esofagee, del fondo gastrico e dalla gastropatia ipertensiva, mentre raramente sono
implicate le ectasie emorroidarie e ancora meno le varicosità degli altri tratti del canale alimentare.
Negli adulti le varici esofagee sono responsabili del 10-31% di tutte le emorragie digestive alte, con
mortalità correlata del 25-80%, e causa di morte del 13% dei pazienti cirrotici (75). Il rischio di sanguinamento
globale è del 15-20% per anno, e fino al 60% in 2 anni per varici ad alto rischio.
Rispetto all’età adulta in cui l’eziologia è generalmente riferibile a una forma di ipertensione intraepatica,
in età pediatrica una consistente percentuale di casi è secondaria a ipertensione portale pre-epatica;
il rischio di sanguinamento globale nelle forme pre-epatiche è del 76% entro i 24 anni (81).
La letteratura scientifica riferita ai pazienti adulti, pur con poche raccomandazioni di livello A, ha indicato
l’endoscopia come la procedura di prima scelta per la diagnosi e il trattamento delle varici esofago-gastriche.
In età pediatrica non sono reperibili analoghi studi specifici, tuttavia le raccomandazioni di livello A
come molte di livello B e C riferite agli adulti possono ragionevolmente essere estese anche all’età
pediatrica.
6.1 Sanguinamento acuto
Le uniche raccomandazioni di tipo A desumibili dalla letteratura sulla condotta da seguire in occasione
del sanguinamento acuto stabiliscono che:
• Non vi è evidenza scientifica che sostenga l’uso della scleroterapia di emergenza
nel sanguinamento da varici esofagee nei pazienti cirrotici come unico trattamento
in contrapposizione all’uso di farmaci vasoattivi (73).
• Octreotide, somatostatina e vasopressina riducono il numero di trasfusioni e aumentano
il numero di emostasi primarie (74).
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