0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 8
La terapia medica
Il trattamento farmacologico nel SG acuto e cronico è basato essenzialmente sull’utilizzo di 3 classi di
farmaci:
1 farmaci che sopprimono l’acidità gastrica (anti-H2 ed inibitori di pompa protonica)
2 farmaci vasoattivi (somatostatina, octeotride e terlipressina)
3 farmaci antibiotici nel SG da ipertensione portale e da epatopatia cronica
(uso non sempre condiviso).
Sebbene pochi studi abbiano suggerito un reale beneficio nell’uso di questi presidi farmacologici nella
gestione del sanguinamento acuto e cronico, essi possono essere considerati un supporto importante
in attesa di una definizione diagnostica endoscopica e/o con altri presidi strumentali e per la prevenzione
del rischio di risanguinamento. (122 Racc. tipo B)
8.1 Farmaci antiacidi
Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (ranitidina e famotidina) sono stati indicati nel trattamento del
sanguinamento acuto gastrointestinale da causa prevalentemente peptica o nella prevenzione del
rischio di risanguinamento da malattia peptica. I farmaci anti H2 agiscono riducendo la secrezione
acida delle cellule parietali gastriche attraverso un blocco reversibile dei recettori e sono dotati di alta
selettività e non agiscono sui recettori anti-H1.
Nel sanguinamento acuto, il dosaggio della ranitidina è di 2.5-5 mg/kg/dose ogni 12 ore o in alternativa
al dosaggio di 0.75-1.5 mg/kg/dose ev ogni 8 ore senza superare la posologia di 400 mg/die (123
Racc. tipo B) con attento monitoraggio delle funzionalità renale ed epatica. Nei pazienti con insufficienza
renale la posologia della ranitidina ev va adattata alla clereance della creatinina. La ranitidina
sembra incapace di mantenere una adeguata e prolungata attività acido-soppressiva gastrica intesa
come mantenimento costante di un ph > 6. Attualmente più efficace appare la terapia con inibitore di
pompa protonica (IPP) nel trattamento di pazienti con ulcera sanguinante (124 Racc. tipo B). Numerosi
trials clinici hanno dimostrato che in pazienti con ulcera peptica, il trattamento immediato con IPP
riduce il rischio di risanguinamento, la richiesta di trasfusione di sangue e la durata della permanenza
in ospedale (125 Racc. tipo B). La netta superiorità degli IPP rispetto agli anti-H2 è dovuta al loro meccanismo
d’azione ed alle intrinseche proprietà farmacologiche e farmacodinamiche. Il loro sito d’azione
è rappresentato dalla pompa protonica delle cellule parietali gastriche, ultimo passaggio della secrezione
acida che viene irreversibilmente inattivata. Ciò spiega la loro differenza con gli anti-H2. Il legame
irreversibile tra IPP e pompa protonica induce una drastica riduzione della secrezione acida e del
volume del succo gastrico nelle 24 ore e l’innalzamento del ph gastrico al di sopra di 4, per periodi
prolungati. La posologia utilizzata può variare da 0.7 a 3.3 mg /kg/die per os o per via ev (126 e Parere
degli Esperti).
Effetti collaterali possibili: disturbi gastrointestinali; a dosaggi elevati può essere epatotossico, invece
non è segnalata nefrotossicità. E’ importante segnalare le possibili interazioni con altri farmaci che utilizzano
la stessa via metabolica, infatti l’omeprazolo è metabolizzato dal cytocromo p 450 (isozima
CYP2C19) per cui l’emivita di alcuni farmaci (Warfarin, Fenintoina, Diazepam…) può essere alterata in
presenza di omeprazolo ma, dal punto di vista clinico, queste interazioni farmacologiche non sono
significative (127). Numerosi studi hanno documentato che l'infusione continua endovenosa di alte
dosi di omeprazolo può mantenere un ph intragastrico > 6 per oltre 24 ore nella fase acuta e riduce i
rischi in pazienti con significativo sanguinamento acuto per lesioni ulcerose e coaguli visibili non sanguinanti
(128 Racc. tipo B). Il trattamento ottimale del SG da malattia peptica gastrica e duodenale o
da ipertensione portale risulta dalla combinazione dell’uso degli IPP e dell’emostasi endoscopica per
lesioni attive e sanguinanti. La combinazione inoltre tra infusione di omeprazolo ed endoscopia appare
più utile nella prevenzione del risanguinamento rispetto al solo trattamento endoscopico (129 Racc.
tipo A).
47