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48 8.2 Beta-bloccanti Sono farmaci considerati utili nella profilassi primaria e secondaria del SG da ipertensione portale. Essi agiscono in maniera non selettiva riducendo la pressione portale ed agendo sui recettori beta-adrenergici, con riduzione della gittata cardiaca, vasocostrizione splancnica riflessa e riduzione dell’afflusso portale. Il blocco dei recettori beta-adrenergici induce la preponderanza dell’azione alfa-antagonista, anch’essa responsabile della vasocostrizione splancnica. L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre la pressione portale al di sotto di 12 mmHg considerata “soglia limite” per il rischio di sanguinamento. L’efficacia del farmaco è misurata in relazione alla riduzione della pressione arteriosa del 25% rispetto a quella basale. Sebbene nel 20% dei pazienti non si ottenga la riduzione della pressione portale (130 Racc. tipo B) è tuttavia ragionevole stabilire il dosaggio del beta-bloccante in base al raggiungimento dell’obiettivo della riduzione della frequenza cardiaca di almeno il 25 % rispetto a quella iniziale. Il trattamento con beta-bloccanti è inoltre indicato anche nei pazienti ad elevato rischio di risanguinamento dopo primo episodio di emorragia, anche se il trattamento endoscopico (sclerosi o legatura) appare più efficace nel ridurre la percentuale di sanguinamento rispetto al solo trattamento farmacologico (beta-bloccante, IPP) (131). Sono necessari studi controllati nel bambino per determinare se l’efficacia dei beta bloccanti riscontrata nella popolazione adulta possa essere confermata anche in età pediatrica. 8.3 Somatostatina, Octeotride e Terlipressina Consensus statement S.G. in età pediatrica L’utilizzo di farmaci vasoattivi rappresenta il primo intervento nel paziente con sanguinamento da varici esofago-gastriche. Vi sono evidenze in letteratura che l’associazione tra trattamento con farmaci vasoattivi e terapia endoscopica rappresenta la migliore scelta nel sanguinamento acuto da ipertensione portale (132 Racc. di tipo C). Il pre-trattamento con farmaci vasoattivi prima dell’endoscopia facilita l’esame endoscopico stesso ed il rischio di complicanze correlate al sanguinamento. Vi sono scarse evidenze che la terapia combinata aumenti la percentuale di sopravvivenza a lungo termine e riduca il tempo di ospedalizzazione. Alte dosi di somatostatina agiscono riducendo la secrezione acida e riducendo il flusso splancnico con un effetto quindi emostatico. L’utilizzo della somatostatina è consigliato anche in sanguinamenti alti non secondari ad ipertensione portale o varici (ulcera peptica, Mallory-Weiss etc). La somatostatina esercita attività inibitoria su: motilità gastrointestinale, secrezione di acido cloridrico, pepsina e liberazione di gastrina; secrezione pancreatica esocrina, liberazione stimolata di secretina e pancreozimina, secrezione basale e stimolata di glucagone e insulina. La somatostatina può essere utilizzata per via endovenosa con un bolo di 250 mcg o attraverso infusione continua a 250 mcg/h durante il sanguinamento acuto, essa determina una significativo e sostanziale riduzione del gradiente pressorio splancnico. Trias clinici hanno valutato l’efficacia della SMT con risultati discordanti (133) ma certamente essa aumenta l’efficacia della scleroterapia. Effetti collaterali sono estremamente rari. L’Octeotride (OCT) è un analogo della SMT ed agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos: esistono trials in età pediatrica con la dimostrazione di efficacia ad un dosaggio o bolo di 4-8 mcg/kg/giorno o di 1-2 mcg/kg/die ad infusione continua sino all’esecuzione dell’indagine endoscopica (134). Effetti collaterali e/o complicanze (nausea, diarrea, ipotensione, trombocitopenia, iperglicemia, riduzione della velocità di crescita, ipotiroidismo e colestasi) sono stati descritti solo dopo il trattamento prolungato (> 1 settimana). Non vi sono studi che dimostrano che l’OCT, in assenza dell’endoscopia, sia superiore al placebo nel sanguinamento acuto (135). Y. Eroglu, et al (141) in uno studio retrospettivo riportano la loro esperienza su 21 bambini con ipertensione portale che hanno ricevuto infusioni di octreotide (1-2 microgrammi/kg/ora) durante 35 episodi di sanguinamento, al dosaggio ev di una dose bolo di 1-2 microgrammi/kg/ora immediatamente prima dell’infusione continua. La terapia con OCT veniva discontinuata 24 ore dopo che era cessato il sanguinamento. La durata delle infusioni variava da 19 ore a 7 giorni. Il sanguinamento cessava nel 71% dei pazienti. Dopo questo trattamento nel 52% dei casi si assisteva a risanguinamento e la mortalità era del 19%.
Capitolo 8 • La terapia medica La risposta all’OCT, il risanguinamento e la mortalità non differivano il modo significativo tra i pazienti con o senza una malattia intraepatica. Inoltre altri 12 bambini con sanguinamento GI non correlato all’ipertensione portale ricevevano l’OCT durante 14 episodi. La durata dell’infusione durava da 3 ore a 36 giorni. Il 50% dei bambini otteneva una risoluzione del sanguinamento, il 29% presentava un sanguinamento dopo il trattamento e la mortalità era del 50%. La Terlipressina (TLP) agisce riducendo la pressione portale ed il flusso a livello della vena azygos dopo appena 4 h dalla sua somministrazione. La dose somministrata per via ev è di 2 mg ed in pazienti di peso < 40 kg può essere ridotta ad 1 mg/kg. L’infusione può essere eseguita ogni 4-6 ore. La TLP è considerato il più potente farmaco vasoattivo e ma può indurre complicanze ischemiche in pazienti con severe ipovolemia e shock. Effetti collaterali possibili: bradicardia, pallore, cefalea, diarrea. Non vi sono trials che riguardano l’utilizzo in età pediatrica (Parere degli Esperti). 8.4 Antibiotici L’uso degli antibiotici può essere indicato nel sanguinamento da varici esofago-gastriche, per il rischio di infezioni batteriche nei pazienti con cirrosi epatica o insufficienza epatica (137 Racc. tipo B ). La profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni e di traslocazione batterica in pazienti con SG da ipertensione portale. I chinolonici sono stati studiati in numerosi studi e la profilassi con ciprofloxacina orale e per via intravenosa alla dose di 1gr/die è stata raccomandata (138). Farmaci utilizzati nel trattamento del sanguinamento gastrointestinale Ranitidina Omeprazolo Propanololo Somatostatina Octeotride 2.5-5 mg/Kg/dose ogni 12 ore 1 mg/kg/dose ev lentamente ogni 6-8 ore o 2 mcg/kg/minuto 0.7- 3 mg/Kg/die (os, ev) 2 mg/kg (max 80 mg) in bolo seguito da 1 mg/kg/dose (max 40 mg) ogni 8-12 ore 1 mg/Kg/die (x 2 volte/die) bolo ev: 1-2 μg/kg (in 5 min) infusione ev: 1-2 μg/Kg/ora Giovani adulti: bolo ev: 50 μg (5 minuti) infusione ev: 50 μg/ora Età < 8 anni: bolo ev: 1-2 μg/Kg (5 minuti) infusione: 1-2 μg/Kg/ora TAB.15 49
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