0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 6 • Management delle emorragie da varici gastro-esofagee in età pediatrica
emostatica, comporta un rischio emorragico più elevato, e può essere anche causa di complicanze
extraesofagee per diffusione del liquido sclerosante nel circolo attraverso la vena azygos.
Oltre che alla tecnica utilizzata, l’incidenza delle complicanze è correlata essenzialmente alle condizioni
generali del paziente, alla natura della sostanza sclerosante e al numero di iniezioni effettuate,
spesso con effetto cumulativo.
Può essere ridotta adottando la metodica intravaricosa diretta e ridotti volumi di sostanza sclerosante (82).
Dopo l’eradicazione è stato osservato un incremento dell’incidenza di varici gastriche isolate da 1.1%
a 15% (84). Ad un follow-up a lungo termine la recidiva delle varici dopo eradicazione si presenta con
una incidenza variabile (8-61%).
Legatura elastica
La legatura elastica endoscopica è una procedura di tamponamento meccanico alternativa alla sclerosi
endoscopica, che ottiene effetti simili (90).
La metodica, analoga al trattamento delle ectasie emorroidarie, ha lo scopo di ottenere l’obliterazione
della varice, strozzandola entro un laccio di gomma. Il laccio viene rilasciato da uno speciale applicatore
adattato sull’endoscopio flessibile, dopo aver attirato la varice con l’aspirazione all’interno della
parte terminale dell’applicatore stesso.
La varice trattata viene obliterata e la stasi conseguente porta alla trombosi e successivamente a fibrosi,
dopo la caduta della legatura per necrosi della parete della varice.
Il dispositivo per la legatura elastica comporta un aumento del calibro dell’endoscopio che impedisce
l’applicazione di tale metodica nei pazienti più piccoli (generalmente al di sotto di 3 anni), per la sproporzione
di dimensioni soprattutto a livello del transito faringo-esofageo.
La legatura, rispetto alla sclerosi, ottiene l'eradicazione con un minor numero di sessioni, ed è gravata
da un minor tasso di risanguinamenti e di complicanze; la procedura non è utilizzabile sulle varici più
piccole o già precedentemente trattate con scleroterapia, ed ha una incidenza di recidiva delle varici
dopo eradicazione più elevata (82,91).
6.3 Profilassi del primo sanguinamento
La sclerosi endoscopica profilattica del primo sanguinamento negli adulti (prevalentemente relativa a
ipertensione portale di tipo intraepatico) ha dato risultati conflittuali (88,92,93,94).
Nell’unico studio prospettivo randomizzato pubblicato su pazienti pediatrici la sclerosi profilattica ha
dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza del primo sanguinamento da varici esofagee (6%
contro 42%), non incrementa la comparsa di nuove varici gastriche, aumenta l'incidenza di gastropatia
congestizia (16% contro 6%) e del suo sanguinamento (38% contro 0%) (91).
Dunque nei bambini con ipertensione portale di tipo preepatico il trattamento endoscopico profilattico
può essere proponibile poiché questa categoria di pazienti ha comunque una probabilità > del 50%
di sanguinare durante l'adolescenza, anche nei casi che presentano inizialmente varici a basso rischio
emorragico (81,91).
Nel trattamento della emorragia cronica da gastropatia congestizia si ottengono risultati apprezzabili
con l’utilizzo di beta-bloccanti (97).
Durante la scleroterapia endoscopica è stata osservata l’apertura di shunt spontanei alternativi a quello
gastroesofageo (98-100).
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