0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia
5.2 Timing
Preliminarmente all’esame endoscopico, il posizionamento di un sondino naso-gastrico ed il conseguente
lavaggio gastrico può indicare un sanguinamento attivo (sangue rosso vivo) o il suo arresto
(materiale caffeano).
L’assenza di sangue dal liquido di lavaggio non può escludere comunque un sanguinamento dal tratto
digestivo superiore, né la sua presenza può essere significativa della sede (cavo orale, esofago, stomaco
e duodeno). Il lavaggio gastrico può essere utile per ridurre il volume di sangue dallo stomaco, ma
non può “arrestare” il sanguinamento.
Dovrà essere utilizzata una normale soluzione salina a temperatura ambiente e non acqua “ghiacciata”
per evitare, particolarmente nei paziente di più piccola età, un’ipotermia centrale (62).
Scopi fondamentali dell’endoscopia nel paziente emorragico sono:
• Diagnosi della sede e della causa del sanguinamento
• Studio della lesione e stratificazione del rischio (di risanguinamento)
• Indicazione del trattamento più opportuno (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico).
Tuttavia, rispetto all’adulto l’esecuzione dell’esame endoscopico, nel paziente pediatrico è spesso procrastinabile
o addirittura, in alcuni casi, può essere evitato.
Nei pazienti in condizioni di stabilità emodinamica, in cui non vi siano segni di emorragia in atto e
senza anemia ed in quelli in cui l’anamnesi faccia pensare ad un’emorragia di tipo autolimitante (ad
esempio una lesione di Mallory-Weiss o gastropatia da prolasso dopo episodi ripetuti di vomito forzato)
l’esame endoscopico non è necessario o è effettuabile in elezione (63).
Una diagnosi endoscopica è sempre indicata nei pazienti che presentano:
• Un sanguinamento attivo, documentato dal lavaggio naso-gastrico
• Evidenza di un’emorragia grave che determini instabilità emodinamica che richieda tecniche
rianimatorie e somministrazione di liquidi o un livello di emoglobina inferiore a 3 gr/dl
rispetto a quella basale calcolata nella media per l’età
• Coagulopatie
• Anamnesi positiva per pregressi episodi di emorragia digestiva la cui causa non sia stata
diagnosticata o di sanguinamento occulto o di anemia sideropenica.
L’esame endoscopico deve essere eseguito quanto più precocemente possibile e preferibilmente entro
le 12-24 ore dall’esordio dell’evento (64-67) Nell’adulto è stato dimostrato che un’attesa più prolungata
si correla con un peggioramento dell’outcome (tasso più elevato di risanguinamenti e di laparotomie)
(9); come anche si osserva un incremento significativo delle necessità trasfusionali, della durata
della degenza e dei costi del trattamento (68).
L’endoscopia invece andrà eseguita in emergenza, dopo aver ristabilito i parametri vitali ed iniziate le
manovre rianimatorie, nei pazienti con instabilità emodinamica, shock ipovolemico, sangue rosso vivo
nel sondino nasogastrico, sospetto di emorragia da varici esofagee.
5.3 Ruolo dell’endoscopia
Personale
Differentemente dall’endoscopia in elezione, l’esplorazione digestiva in caso di sanguinamento può
rivelarsi a volte molto complessa. La visione endoscopica può essere limitata e la presenza di sangue
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