0688 LG Archimede_IV Bozza - Ospedale Niguarda Cà Granda

Capitolo 5 • Timing e ruolo dell’endoscopia
Se non viene trovata alcuna lesione in questi distretti bisognerà, allora, rivolgere l’attenzione alla porzione
superiore dello stomaco.
Se il materiale ematico non è eccessivo, allora è sufficiente una buona distensione del lume gastrico
per ottenere una discreta visione della regione cardio-fundica.
Qualora, invece, l’abbondante presenza dei coaguli andrà a costituire un ostacolo all’esplorazione del
fondo e alla parte alta del corpo è preferibile disporre il paziente in decubito laterale destro. Tale posizione
fa sì che i coaguli si stacchino dal fondo e tendano a deporsi verso l’antro.
In assenza di un’emorragia attiva dovranno essere effettuati accurati lavaggi della mucosa gastrica al
fine di rimuovere i coaguli adesi che potrebbero coprire un’eventuale lesione. Le manovre di lavaggio
non differenziano da quelle messe in pratica nel paziente adulto.
Da tenere conto, però, che i lavaggi e le aspirazioni di materiale ematico e liquido, determinano la formazione
di bolle gassose che possono compromettere la visione endoscopica. Questo inconveniente
può essere prontamente eliminato (o prevenuto!) immettendo nel liquido di lavaggio del simeticone
(2ml in una siringa di 50 cc).
Studio endoscopico delle lesioni
E’ importante la conoscenza di tutte le possibili lesioni che possono essere causa di emorragia nel bambino,
solo così infatti è possibile andare alla ricerca di una determinata lesione.
Le malformazioni vascolari sono quelle che, fra tutte le altre lesioni, possono essere maggiormente
misconosciute.
Le angiodisplasie, più frequenti nello stomaco che negli altri distretti intestinali, si presentano endoscopicamente
come lesioni rosso ciliegia brillante, piatte o appena rilevate sulla mucosa, di dimensioni
variabili dalla punta di uno spillo sino a raggiungere i 10 mm.
Possono essere singole o multiple. Le lesioni piccole sono limitate alla mucosa, mentre quelle di maggiori
dimensioni, rilevate od ombelicate, possono estendersi attraverso anastomosi vascolari alla sottomucosa
o all’intero spessore della parete dello stomaco. Una malformazione vascolare che può offrire
particolari difficoltà diagnostiche è lesione di Dieulafoy, o aneurisma cirsoide.
Si tratta di un’arteria dilatata e tortuosa che erode la mucosa e, spesso in assenza di un’ulcerazione evidente,
si apre nel lume con frequenti gravi emorragie (70).
Macroscopicamente si può presentare con una piccola ulcerazione che circonda l’arteriola o come un
piccolo punto sanguinante o anche (raramente) come vaso visibile rilevato sul piano mucoso. Sebbene
si trovi spesso nel tratto prossimale dello stomaco la lesione di Dieulafoy viene anche riferita (71) a
livello del duodeno e del digiuno.
Al di fuori di un sanguinamento attivo è impossibile (a meno che non sia presente un’ulcerazione o un
vaso rilevato) fare diagnosi di Dieulafoy. Per cui quando non viene trovata la causa del sanguinamento
è opportuno ripetere più volte l’esame endoscopico prestando particolare attenzione alla regione
cardio-fundica.
5.4 Caratteristiche delle lesioni macroscopiche
Individuata la zona di sanguinamento, l’endoscopista dovrà concentrare la sua attenzione sulla lesione
responsabile dell’emorragia.
In caso di sanguinamento in atto bisognerà precisarne le caratteristiche (a getto o a flusso, se dai margini
o da un vaso visibile), o nel caso l’emorragia sia già cessata è importante definire l’aspetto della
lesione (eventuale presenza di coagulo, di vaso visibile, di zone di pigmento sul fondo della lesione o
assenza completa di stigmate).
Per una valutazione ottimale l’endoscopista dovrà, modificando l’asse dello strumento o il decubito del
paziente, posizionarsi di fronte alla lesione e, in presenza di sanguinamento, potranno essere utili dei
lavaggi effettuati con delle siringhe collegate al canale operatore.
Se l’ulcera è coperta, parzialmente o completamente, da un coagulo l’endoscopista potrà avere necessità
di rimuoverlo per meglio definire le caratteristiche della lesione e decidere sul trattamento opportuno.
Il metodo più semplice, per rimuovere il coagulo, consiste nel lavaggio della lesione mediante un getto
forzato d’acqua attraverso il canale operatore dell'endoscopio, oppure mediante una cannula.
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