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Prof. Massimo Santini - Direttore Dipartimento Cardiovascolare Ospedale San Filippo Neri di Roma Consulente cardiologo del Poliambulatorio FAF di Roma, diretto dal dott. Riccardo Piccinni. La SINCOPE Cari Amici, oggi parleremo della Sincope. La “ Sincope è il termine che viene abitualmente usato per definire una perdita totale dello stato di coscienza”. La sincope può essere dovuta a cause cardiache e non cardiache. Le prime sono abitualmente le più frequenti e di esse parleremo. Meccanismo della Sincope Una persona può perdere conoscenza con vari meccanismi fisiopatologici quali il rallentamento dei battiti cardiaci fino all'arresto totale del cuore, la brusca caduta della pressione sanguigna, l'eccessiva velocità dei battiti cardiaci con mancata fuoriuscita di sangue dal cuore, etc,etc. Tutti questi meccanismi hanno come conseguenza comune la perdita della irrorazione cerebrale. Potremmo dire che senza l'afflusso di sangue, il cervello ( computer centrale del nostro organismo) si spegne. Spegnendosi il cervello, vengono immediatamente meno tutte le funzioni che da esso sono abitualmente controllate quali la postura corporea , lo stato di coscienza, la visione, la mobilità etc. Ne consegue un totale rilasciamento del corpo che tende a cadere bruscamente a terra con potenziali traumi e fratture ossee. Se la interruzione dell'attività cerebrale 18 L’Angolo della SALUTE è prolungata si possono rilasciare anche gli sfinteri vescicale e anale con perdita di urine e feci. Nei casi nei quali la causa della sincope è stata fugace, cadendo in terra,il corpo assume una posizione orizzontale e per gravità il sangue affluisce nuovamente al cervello con pronta ripresa dello stato di coscienza. Nei casi nei quali la causa persiste la situazione può divenire significativamente più grave. Contrariamente a quanto può sembrare, vedendo una persona svenire, la sincope molto spesso non è un evento maligno e non altera le qualità della vita né la sopravvivenza del soggetto. Questo è il caso di tutte le sincopi che avvengono nei soggetti con cuore strutturalmente sano. Più grave può invece risultare la sincope nei soggetti che siano portatori di una malattia cardiaca (cardiomiopatie , infarto etc). Essendo questo argomento particolarmente intricato lo divideremo in due sezioni, una dedicata alla sincope nei soggetti con cuore sano (che sarà oggetto della trattazione odierna), ed una dedicata alla sincope <strong>nelle</strong> persone con cuore malato,(che tratteremo nel prossimo numero di Fiamme Gialle). La sincope Neuro- Mediata (o vaso vagale) è certamente il più frequente tipo di perdita di coscienza. Avviene abitualmente nei soggetti con cuore strutturalmente sano (cioè con elettrocardiogramma ed ecocardiogramma normali, senza segni di malattia ischemica); viene scatenata da sti- “L’angolo della salute” è a cura di Massimo Santini moli visivi, uditivi, psicologici etc, che elaborati in maniera anomala dal cervello, producono o una vasodilatazione brusca ed intensa, con conseguente caduta della pressione arteriosa sanguigna, o un rallentamento importante del battito cardiaco fino a una vera e propria interruzione dell'attività del cuore con arresto cardiocircolatorio. In entrambi queste situazioni non arriverà sangue a sufficienza al cervello ed il paziente perderà conoscenza cadendo a terra. L'esempio più frequente di una sincope neuro- mediata è quella che siamo soliti osservare in alcune persone durante un prelievo di sangue o durante la visione del sangue (taglio accidentale, atto medico etc). In questo caso il messaggio visivo, condotto regolarmente al cervello, provoca una reazione eccessiva negativa con una delle due manifestazioni cliniche suddette. La sincope dovuta al crollo della pressione arteriosa viene definita “ Sincope Vasodepressiva”, quella dovuta al rallentamento dei battiti cardiaci “Sincope Cardioinibitoria, e quella dovuta ad entrambi i meccanismi insieme “Sincope Mista.” Sintomi La sincope neuro-mediata tende a ripetersi nel tempo. Molti pazienti riferiscono di averne avute più di una nell'arco della loro vita, spesso fin dall'età giovanile, anche se possono essere passati molti anni tra un episodio e un altro. Il paziente abitualmente si accorge, prima, che sta per svenire. A volte avverte un giramento di testa, a volte calore al volto e nausea, sudorazione, malessere generale. Questa sintomatologia, che precede quasi sempre la perdita di coscienza totale, è un ottimo campanello d'allarme che consente al paziente un minimo di tempo per reagire, sdraiandosi immediatamente a terra. In questo modo, con la testa in posizione orizzontale rispetto al corpo, il sangue affluirà al cervello per forza di gravità, il soggetto pur sentendosi poco bene non svenirà e nello spazio di pochi minuti, scomparso il riflesso vasomotorio o cardioinibitore, potrà tranquillamente rialzarsi e riprendere la propria attività. FiammeGialle - Agosto/Settembre 2010
fig. 1 Se il paziente invece non assume subito la posizione supina ma tenta di resistere (per situazioni particolari, per vergogna o quant'altro), il riflesso avrà il sopravvento e la sincope si manifesterà in tutta la sua potenza, facendolo cadere bruscamente in terra con potenziali traumi corporei. E' ciò che accade molto spesso la notte, quando ci si alza bruscamente per andare in bagno ed il paziente inizia ad avvertire il malessere. Se non si sdraia subito, ma cerca di raggiungere il letto, spesso cade urtando il capo contro il lavandino, vasca, bidet etc con gravi traumi facciali. La manifestazione sincopale peggiore si può osservare nei soggetti alla guida di autoveicoli. In questa situazione, infatti, il soggetto, se non blocca l'auto accostandosi al bordo della strada all'inizio dei prodromi, subirà la perdita di coscienza peggiore in quanto la cintura di sicurezza impedirà al corpo di adeguarsi perpetuando più a lungo la mancata irrorazione cerebrale e conseguente perdita totale di coscienza, spesso causando pericolosi incidenti stradali. Diagnosi La diagnosi della sincope neuromediata non è difficile .Spesso è sufficiente parlare con il paziente per capire che siamo di fronte ad una sincope neuro- mediata. Nel dubbio è possibile sottoporre il sog- FiammeGialle - Agosto/Settembre 2010 getto ad un esame chiamato TILT-TEST, durante il quale viene lasciato in piedi su di un piano inclinato, con controllo dell'ecg, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Dopo un periodo di tempo variabile, da pochi minuti a mezz'ora circa, il paziente ripete la manifestazione sincopale consentendoci di osservare il meccanismo (vasomotorio o cardioinibitore). La pronta assunzione di una posizione orizzontale del tavolo, interrompe il fenomeno. In alcuni casi si ricorre anche allo Studio Elettrofisiologico Endocavitario che consiste nel registrare l'attività cardiaca all'interno del cuore con degli elettrocateteri introdotti per via venosa. In tal modo è possibile mettere in evidenza dei disturbi della conduzione elettrica cardiaca non visibili con l'elettrocardiogramma normale. La metodica diagnostica certamente più utilizzata nei casi di sincope di origine incerta è l'impianto sottocutaneo di uno speciale registratore elettrocardiografico (grande come un dito mignolo) che consente di osservare l'attività cardiaca durante l'episodio sincopale Inoltre è in grado di memorizzare l'evento e trasmetterlo telefonicamente al nostro centro. Questo piccolo monitor, chiamato LOOP RECORDER (fig. 1), rimane in funzione per oltre due anni e consente la diagnosi nella quasi totalità dei pazienti. Terapia La terapia della sincope neuro-mediata non è particolarmente efficace. Infatti, tranne i casi nei quali si osserva durante la sincope un arresto cardiaco e che vengono risolti brillantemente con l'impianto di un pacemaker cardiaco permanente, negli altri casi non esiste alcuna indicazione alla terapia elettrica né a una ipotetica terapia farmacologica. Tutte le medicine provate sono risultate inefficaci. La terapia migliore per un paziente, specialmente se giovane, con sincopi neuro- mediate ricorrenti è la sua informazione sul tipo di patologia di cui è portatore e sulle modalità di reazione al riflesso fin dalle prime avvisaglie della sintomatologia presincopale. Un corretto “Counceling” può risultare molto efficace. Infine può essere molto utile un colloquio con uno psicoterapeuta in quanto molto spesso le situazioni emozionali, psichiche, socio- ambientali ne indicano una potenziale utilità. Per concludere questa prima sezione della Sincope, la Perdita di Coscienza su base Neuro- Mediata non rappresenta, in soggetti con cuore strutturalmente sano, una patologia grave. Se affrontata adeguatamente può essere limitata nel suo manifestarsi e nella sua traumaticità . Nei casi nei quali viene sottovalutata può però divenire fonte di pericolo significativo per la vita dei pazienti. Se non lo hai già fatto, iscriviti a Il Cuore di Roma Onlus gratuitamente. Riceverai ogni tre mesi il giornale dell'<strong>Associazione</strong> che è di grande interesse e aggiornamento sulla moderna cardiologia. Visita il sito web del Cuore di Roma www.ilcuorediroma.org e poni i tuoi quesiti medici per te o per i tuoi parenti utilizzando gratuitamente lo “sportello cuore” all'interno del sito. Non delegare la tutela della tua salute! “Mantieni il Ritmo!” 19
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