Area Soci - SIEOG

Vol. VIII - anno 2009 - numero 1 - ISSN 1594-1361
Rivista ufficiale di informazione della SIEOG
Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica
e Metodologie Biofisiche
In questo numero:
Ecografia
dell’encefalo
fetale
www.sieog.it

Rivista ufficiale di informazione della SIEOG
Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica
e Metodologie Biofisiche
Vol.VIII - anno 2009 - numero 1 - ISSN 1594-1361
Direttore Scientifico
PAOLO VOLPE
presidente@sieog.it
Coordinatore Editoriale
GIUSEPPE CALÌ
pinocali@tiscalinet.it
Responsabili Scientifici
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gconoscenti@alice.it
GEORGIOS REMBOUSKOS
rembouskos@hotmail.it
1

Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica e Metodologie Biofisiche
PRESIDENTE
Paolo Volpe
presidente@sieog.it
PAST PRESIDENT
Tullia Todros
pastpresident@sieog.it
VICEPRESIDENTI
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c.sacchini@sieog.it
Antonia Testa
a.testa@sieog.it
CONSIGLIERI
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e.coccia@sieog.it
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l.lopresti@sieog.it
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Giuliana Simonazzi
g.simonazzi@sieog.it
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Finito di stampare nel mese di Settembre 2009.
SEGRETARIO
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TESORIERE
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C/C postale N. 20857009
info@sieog.it

Sommario
Lettera del Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 5
Editoriale
ECOGRAFIA DELL’ENCEFALO FETALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 7
G. Pilu
Area Aggiornamento Professionale
ANOMALIE DELLO SVILUPPO DEL PROSENCEFALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 8
P. Volpe, G. Campobasso,V. De Robertis, G. Rembouskos
IL CERVELLETTO FETALE: ERRORI DIAGNOSTICI E MANAGEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 29
G. Malinger, D. Lev,T. Lerman-Sagie
Opinion
IL RUOLO DELLA RISONANZA MAGNETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 41
V. D’Addario
Corsi e Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 44
Area Soci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 44
3

Cari Soci,
Lettera del Presidente
come già anticipato nel numero precedente, la rivista
SIEOG ha cambiato impostazione ed è ormai
caratterizzata da numeri monotematici. Quella nelle
vostre mani è focalizzata sulla valutazione ecografica
del sistema nervoso centrale fetale, sulle
attuali possibilità diagnostiche dell’ecoencefalografia
fetale e sulle problematiche ad essa correlata
ben descritte nell’editoriale.
Sperando che gli articoli riportati possano essere
di vostro interesse vi anticipiamo che il prossimo
numero riguarderà le possibilità diagnostiche dell’ecografia
ginecologica nell’identificazione delle
diverse patologie ovariche. A questo proposito vi
annuncio che è in atto una rimodulazione dei corsi
SIEOG di Ecografia Ginecologica nell’ottica di un
miglioramento della valenza educativa degli stessi,
che saranno supportati da materiale didattico
non solo cartaceo ma anche informatico (DVD
ecc.).
Per quanto riguarda i corsi SIEOG, ad Ottobre se
ne svolgeranno 2, entrambi molto interessanti sia
per il programma, per l’approccio multidisciplinare
che per l’esperienza dei relatori coinvolti. Infatti
a Roma si terrà il Corso di Ecocardiografia Fetale,
cui parteciperanno anche alcuni cardiologi
pediatri e a Milano quello di Neurosonologia Fetale,
che vedrà la partecipazione di neuroradiologi
esperti nella valutazione dell’encefalo fetale a conferma
dell’approccio multidisciplinare che caratterizza
i suddetti corsi. Le modalità d’iscrizione sono
disponibili sul nostro Sito.
Il corso di ecografia SIEOG sul primo trimestre,
che si è tenuto in quel di Pisa a Giugno, ha ottenuto
un grosso successo di pubblico ed ha suscitato
notevole interesse da parte di tutti i partecipanti.
Il nuovo format sembra soddisfare maggiormente
gli operatori. A Settembre è previsto a Trieste
un altro corso sullo stesso argomento. Per quel
che riguarda il primo trimestre, le nuove modalità
di accreditamento NT procedono senza intoppi
coordinate dalla Segreteria SIEOG in accordo con
la FMF.
E’ allo studio un vero e proprio restyling del Sito
SIEOG che diventerà realtà entro la fine di Ottobre.
Si arricchirà in una fase successiva di materiale
scientifico-didattico che potrà essere consultato
dai soci nell’area riservata. Da alcuni giorni è
già disponibile nell’area riservata ai Soci un’educational
lecture sulla cardiotocografia in travaglio
di parto a cui potete accedere mediante la vostra
password. Se quest’ultima è scaduta potete richie-
5
derne una nuova, contattando la segreteria SIEOG,
all’indirizzo e-mail info@sieog.it.
Seguiranno nei prossimi mesi altre educational lectures
relative ad importanti tematiche di ecografia
ostetrica e ginecologica.
A proposito di novità, da qualche mese abbiamo
dato la possibilità ai soci, che hanno rinnovato la
quota annuale e sono in regola con almeno le 2
precedenti annualità, di ricevere con uno sconto
del 50% sul prezzo di copertina i manuali realizzati
dalla SIEOG e di ottenere gratuitamente l’attestato
della loro iscrizione pluriennale SIEOG su
carta pergamenata (a partire dal 30 Settembre).
Per poter ottenere l’attestato e/o il manuale è
comunque necessario, anche in questo caso, contattare
la segreteria SIEOG, all’indirizzo e-mail
info@sieog.it, a cui fornire l’indirizzo postale corretto.
Alcuni di voi hanno già usufruito dell’acquisto
dei volumi SIEOG a prezzo scontato e altri
entro Ottobre riceveranno l’attestato d’iscrizione
su carta pergamenata.
La collana dei manuali SIEOG si arricchirà da Settembre
di un nuovo volume, relativo alle problematiche
medico-legali in campo di diagnostica prenatale.
Questo manuale offre un valido aiuto agli
ostetrici nell’orientarsi in questa tematica con una
impostazione non solo tecnico-scientifica ma
anche pratica ed è fortemente consigliato a tutti
coloro che si occupano di diagnostica prenatale.
Ringraziamo per la sua realizzazione, che è stata
giustamente articolata e ha coinvolto diverse figure
professionali, gli Autori che vi hanno partecipato
e specialmente coloro che hanno coordinato
l’intero progetto. Entro la fine di Ottobre sarà
disponibile anche il manuale sulle Malformazioni
Toraco-Addominali.
Infine ho il piacere di segnalarvi che in questi ultimi
mesi si è costituito il “Gruppo di Studio SIEOG
sui Gemelli”, il cui scopo principale è quello di sensibilizzare
i medici di Medicina Generale e gli Ostetrici
per ottenere una maggiore attenzione circa
la gestione delle gravidanze gemellari monocoriali.
Infatti il Gruppo di Studio intende proporre in
tempi brevi un protocollo comune di monitoraggio
e stilare una brochure informativa da distribuire
alle figure mediche sopra menzionate. Considerando
i recenti successi della laser terapia nella
gestione delle trasfusioni feto-fetali e la presenza
in Italia di Centri in cui è possibile eseguire la
suddetta terapia, l’attività informativa del Gruppo
di Studio risulterà estremamente importante.
Paolo Volpe

ECOGRAFIA DELL’ENCEFALO
FETALE
G. Pilu
Clinica Ginecologica e Ostetrica,
Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
La diagnosi prenatale delle malformazioni del sistema
nervoso centrale è una delle principali giustificazioni
all’impiego sistematico dell’ecografia in gravidanza. Le
malformazioni del sistema nervoso centrale sono relativamente
frequenti, con un’incidenza che in alcuni studi
di popolazione si aggira intorno all’1% dei nati e hanno
spesso una prognosi severa, sia in termini di mortalità
che di handicap.
Tuttavia, come accade non di rado, l’introduzione di una
nuova tecnologia medica comporta sviluppi che non erano
prevedibili a priori. Inizialmente, la preoccupazione
principale circa l’impiego dell’ecografia in gravidanza
riguardava la sensibilità della metodica e gli operatori si
sono sforzati soprattutto di riconoscere un numero sempre
maggiore di malformazioni cerebrali. Non che il problema
della sensibilità sia del tutto risolto al momento;
ma certamente la grande maggioranza delle anomalie
più gravi del sistema nervoso centrale (anencefalia, oloprosencefalia
severa, spina bifida aperta) vengono identificate
in epoche prenatali precoci o precocissime. E’
vero che alcune anomalie cerebrali congenite non sono
riconoscibili se non in epoche avanzate. Lo sviluppo dell’encefalo
si completa dopo la nascita e anomalie della
Editoriale
7
crescita neuronale, come la microcefalia e le malformazioni
corticali, si associano a reperti anatomici anomali
soltanto tardivamente.Altre anomalie non sono la conseguenza
di un processo embriogenetico alterato ma di
eventi distruttivi, legati ad eziologie diverse, di natura
ischemica, emorragica o infettiva, che agiscono soltanto
nel terzo trimestre di gravidanza. Fortunatamente, questi
limiti della diagnosi precoce riguardano una quota
relativamente piccola di casi. La problematica principale
dell’ecoencefalografia fetale oggi è invece chiaramente
rappresentata dall’imperfetta correlazione tra alcune
anomalie morfologiche e la funzione cerebrale. Esiste un
lungo elenco di malformazioni cerebrali, o di varianti anatomiche,
le cui conseguenze non sono chiaramente prevedibili
se non, nel migliore dei casi, in misura probabilistica.
Le implicazioni di una diagnosi incerta, che allo stesso
tempo può comportare una disfunzione cerebrale severa
o una intelligenza del tutto normale, sono intuitive.
Purtroppo, questi casi non sono rari e costituiscono non
meno dell’1% di tutte le gravidanze.
Ci sembrava quindi opportuno un aggiornamento dello
stato attuale della ecoencefalografia fetale, da qui l’idea
di dedicare un numero speciale di Prenatal Diagnosis
ad una serie di approfondimenti sull’argomento. Ci
auguriamo che i 2 articoli che vengono riportati tradotti
su questo numero di SIEOG News siano di interesse
per gli ecografisti ostetrici italiani, li inducano a documentarsi
ulteriormente su problematiche relative alla diagnosi
e prognosi di alcune delle principali malformazioni
dell’encefalo fetale e li stimolino anche a prendere
visione dell’intero fascicolo.

Area Aggiornamento Professionale
ANOMALIE DELLO SVILUPPO
DEL PROSENCEFALO
Prenatal Diagnosis 2009; 29: 340-354
P. Volpe, G. Campobasso,V. De Robertis,
G. Rembouskos
Unità Dipartimentale di Medicina Fetale,
Ospedale Di Venere-Bari e Sarcone-Terlizzi
Traduzione e commento a cura di:
G. Conoscenti*, R. Zarbo**
*Divisione di Ostetricia e Ginecologia,
Azienda Ospedaliera Cannizzaro, Catania
**Divisione di Ostetricia e Ginecologia,
Azienda Ospedaliera Umberto I, Siracusa
SOMMARIO
Le anomalie di induzione ventrale possono determinare
disordini della formazione, clivaggio e sviluppo della
linea mediana a livello delle strutture prosencefaliche. L’oloprosencefalia
rappresenta un gruppo di difetti cerebrali
caratterizzati da anomalie della divisione del prosencefalo.
La classificazione dell’oloprosencefalia più largamente
accettata riconosce tre varietà maggiori: alobare,
semilobare e lobare, a seconda della severità della malformazione.
Le malformazioni cerebrali caratterizzate dalla
fusione degli emisferi cerebrali lungo la linea mediana
sono comunemente associate ad anomalie della faccia.
L’agenesia del corpo calloso e la displasia setto-ottica sono
disordini dello sviluppo della linea mediana prosencefalica
e, anche se hanno generalmente una presentazione
clinica meno severa, i soggetti affetti possono soffrire di
ritardo neurologico e/o disordini endocrini e visivi.
In questo articolo viene presentato un up-to-date su patogenesi,
reperti ecografici prenatali, diagnosi differenziale e
prognosi delle anomalie precedentemente riportate.
INTRODUZIONE
Alla fine della neurulazione primaria, la porzione cefalica
del tubo neurale dà origine a tre vescicole primarie:
il cervello posteriore (rombencefalo); il cervello medio
(mesencefalo) ed il cervello anteriore (prosencefalo). Il
processo di induzione ventrale che porta allo sviluppo
del prosencefalo consta di tre eventi sequenziali strettamente
interconnessi: formazione, clivaggio e sviluppo della
linea mediana (Volpe, 2000).
Le anomalie di formazione del prosencefalo, estremamente
rare, sono rappresentate dalla aprosencefalia e dalla
atelencefalia.
L’oloprosencefalia è una ben nota patologia del clivaggio
del prosencefalo. Nel passato veniva confusa con la
8
“arinencefalia”, termine che sottolinea l’assenza delle
strutture olfattive. Successivamente De Myer e Zeman
(De Myer e Zeman, 1963) introdussero il termine di oloprosencefalia,
che sta ad indicare più specificatamente il
mancato o anomalo clivaggio e differenziazione del prosencefalo
come principale fattore causale.
I disordini di sviluppo della linea mediana prosencefalica
sono rappresentati principalmente dall’agenesia del corpo
calloso, dall’agenesia del setto pellucido e dalla displasia
setto-ottica.
Poiché l’induzione ventrale è strettamente correlata con
lo sviluppo delle strutture della faccia, molti feti con difetti
prosencefalici sono anche affetti da vari dismorfismi
facciali.
ANOMALIE DI SVILUPPO DELLA LINEA
MEDIANA PROSENCEFALICA
AGENESIA DEL CORPO CALLOSO
Anatomia e morfogenesi del corpo calloso
Il corpo calloso rappresenta la maggiore delle commessure
telencefaliche. Le commessure telencefaliche (o
inter-emisferiche) sono fasci cortico-corticali di sostanza
bianca che si estendono da un emisfero all’altro, tipicamente,
ma non necessariamente, in maniera simmetrica
(Barkovich, 2000; Raybaud and Girard, 2005). Le altre
commessure interemisferiche sono l’anteriore e l’ippocampale.
Circondato da queste commessure, anche il setto pellucido
trasporta fibre commessurali (Shu, Richards, 2001).
Nel feto le lamine del setto pellucido circondano lo spazio
del cavo del setto pellucido che è situato sotto la porzione
anteriore del corpo calloso.
Le commessure originano da due siti distinti (Rakic e
Yakovlev, 1968): la lamina reuniens (all’interno della lamina
terminalis) per la commessura anteriore; la massa commissuralis
(dalla fusione delle pareti mediali degli emisferi)
sia per la commessura ippocampale che per il corpo
calloso. Una struttura ben definita riconducibile al corpo
calloso è chiaramente osservabile già tra 12 e 14 settimane;
la sua formazione risulta virtualmente completa
a partire dalle 20 settimane (Barkovich, 2000; Raybaud
and Girard, 2005).
Nell’ambito delle anomalie commessurali si può includere
l’agenesia di tutte le strutture commessurali o anche
la mancanza di singole commessure. Nella maggior parte
dei casi l’agenesia del corpo calloso è solo parte della
patologia: generalmente anche la commessura ippocampale
è mancante o incompleta.
Il corpo calloso è composto di quattro parti (in senso
antero-posteriore): rostro, ginocchio, corpo, splenio
(Figg. 1, 2). La formazione del corpo calloso inizia con lo
sviluppo del ginocchio; il corpo e lo splenio si sviluppano
in uno stadio successivo. Se il processo di sviluppo
viene alterato, il corpo calloso può risultare completa-

mente o parzialmente assente (ipogenesia) (Barkovich,
2000, 2002;Volpe et al., 2006; Raybaud and Girard, 2005).
Poiché il processo di sviluppo comincia dalla parte anteriore
verso quella posteriore, in presenza di ipogenesia
del corpo calloso sono generalmente interessate la parte
posteriore del corpo e lo splenio. C’è stato un certo
dibattito sul timing dello sviluppo del rostro, la piccola
porzione rostrale del corpo calloso. Mentre osservazioni
cliniche sembrano convenire che esso possa rappresentare
l’ultima porzione a svilupparsi, studi recenti condotti
mediante RMN hanno dimostrato che il rostro è
già presente intorno a 15 settimane, assieme al ginocchio
ed alla porzione anteriore del corpo (Ren et al.,
Figura 1. Scansione sagittale mediana del
cervello di un feto di 23 settimane che evidenzia
l’intero corpo calloso. R, rostro; G,
ginocchio; B, corpo; S, splenio; csp, cavo del
setto pellucido.
Segni ecografici
La prevalenza dell’agenesia del corpo calloso varia in differenti
studi, in base alla popolazione indagata ed ai criteri
diagnostici utilizzati: essa varia da 0,3 a 0,7% nella
popolazione generale e da 2 a 3% nella popolazione con
ritardo di sviluppo neurologico (Jeret et al., 1985-1986).
La dimostrazione ecografica prenatale del corpo calloso
è possibile ma richiede un certo grado di abilità tecnica
in quanto non è riproducibile con i piani di scansione
assiali standard bensì con quelli coronali e in particolare
con quello sagittale. Nei feti in presentazione cefalica è
preferibile l’approccio transvaginale (Monteagudo et al.,
1991; Malinger et al., 1993); in caso di presentazione podalica
è suggerito invece l’approccio transaddominale.
Recentemente, è stata proposto l’uso della tecnica multiplanare
3D (Pilu et al., 2006) (Fig. 3), in quanto offre
una più accurata identificazione del piano sagittale mediano,
mentre la “navigazione” negli altri 2 piani ortogonali
(assiale e coronale) consente una migliore valutazione
delle strutture prosencefaliche della linea mediana.
9
2006). La conoscenza del processo organogenetico aiuta
a differenziare un’anomalia dello sviluppo (ipogenesia)
da un danno acquisito (distruzione). Quest’ultimo meccanismo
in genere insorge secondariamente ad un insulto
ipossico o infettivo (Volpe et al., 2006).
Da un punto di vista morfologico possono essere distinti
due tipi di agenesia del corpo calloso. Il tipo 1, in cui
gli assoni sono presenti, ma non attraversano la linea
mediana; essi formano larghi fasci di fibre aberranti (fasci
di Probst) lungo le pareti mediali degli emisferi. Il tipo 2,
apparentemente meno frequente, in cui c’è una mancata
formazione degli assoni, per cui non si riscontra neanche
la presenza dei fasci di Probst.
A B
Figura 2. Immagine coronale mediana con RMN di un cervello fetale normale
a 26 settimane.
(A) Le freccie bianche indicano le fibre del ginocchio che formano il forceps
minor, cosiddetto per la forma che assumono le fibre che provengono
dai lobi frontali anteriori e che mettono in connessione la corteccia
prefrontale. C, cavo del setto pellucido.
(B) Le freccie bianche indicano le fibre dello splenio che formano il forceps
major e si diffondono posteriormente.
Utilizzando i piani assiali, la diagnosi si basa sul riscontro
di alcuni segni indiretti. Poiché il corpo calloso condivide
col setto pellucido una comune embriogenesi, l’agenesia
completa del corpo calloso è comunemente associata
ad assenza o ipoplasia del cavo del setto pellucido.
Per tale motivo, nel corso dell’ecografia del secondo trimestre
l’agenesia del corpo calloso può essere sospettata
quando il cavo del setto pellucido non è visualizzato
nella scansione assiale trans-talamica. Il sospetto di agenesia
del corpo calloso è inoltre supportato dal riscontro
dei seguenti segni indiretti (Fig. 4):
- colpocefalia (dilatazione dei corni occipitali), causata
dall’assenza dello splenio e da difetto dei fasci di associazione
intrinseci del lobo occipitale;
- aumentata separazione dei 2 emisferi e dei corpi dei
ventricoli laterali che appaiono paralleli tra loro e spostati
lateralmente;
- terzo ventricolo dilatato, che si estende in alto fra i
ventricoli laterali (nel 50-60% dei casi).

A
C
Figura 3. Analisi multiplanare di un volume ecografico ottenuto da una scansione assiale transventricolare del cervello
di un feto di 23 settimane. Il piano A corrisponde al piano assiale, B al piano coronale e C al piano sagittale. In C la ricostruzione
del piano mediano consente di riconoscere il corpo calloso (freccia) come una striscia anecogena con un sottile
contorno ecogenico che lo separa dal cavo del setto pellucido sottostante (csp). Il punto di riferimento è posizionato
all’interno del cavo del setto pellucido.
A B
Figura 4. Segni indiretti di agenesia del corpo calloso.
(A) Scansione assiale di un cervello fetale a 23 settimane che dimostra l’assenza del
cavo del setto pellucido (freccia) e l’aspetto a goccia del ventricolo laterale dovuto alla
dilatazione dell’atrio e dei corni occipitali (colpocefalia).
(B) Sezione assiale di un cervello fetale a 22 settimane in cui sono evidenti lo spostamento
in alto del terzo ventricolo (3v) e la colpocefalia. La scissura inter-emisferica appare
più ampia della norma con mancata evidenza del cavo del setto pellucido (freccia).
Nelle sezioni coronali del cervello fetale i segni indiretti
sono caratterizzati prevalentemente dall’aspetto dei
corni frontali, che sono separati più del normale e le cui
10
B
pareti mediali appaiono
concave (Fig. 5). Ciò è
dovuto alla compressione
esercitata da un largo
fascio longitudinale di fibre
che rappresenta le fibre del
corpo calloso che non
attraversano gli emisferi e
deviano in direzione parasagittale,
parallelamente alla
linea mediana. Questo
fascio anomalo, chiamato
fascio longitudinale di
Probst, decorre parallelo
alle pareti mediali dei ventricoli
laterali e invagina i
loro margini mediali a livello
dei corni frontali.
Questi segni indiretti possono
essere presenti anche
solo singolarmente e ciò
probabilmente spiega in parte il frequente riscontro di
falsi negativi nella diagnosi di agenesia del corpo calloso.
Una diagnosi definitiva di agenesia del corpo callo-

A B
Figura 5. (A) Scansione coronale mediana del cervello di un feto normale di 23 settimane
che dimostra i corni frontali normalmente sviluppati, il ginocchio (freccia) e il
cavo del setto pellucido (csp).
(B) Agenesia del corpo calloso. Scansione coronale di un cervello fetale a 30 settimane
che evidenzia l’assenza del ginocchio e una distanza aumentata fra i corni frontali
(frecce). Le pareti mediali dei corni frontali sono concave a causa della compressione
esercitata dai fasci di Probst.Tale immagine dei corni frontali, assieme al lume del terzo
ventricolo, dà luogo ad un aspetto detto “a testa di toro”.
A B
Figura 6. (A) Scansione sagittale mediana del cervello di un feto di 31 settimane con
agenesia del corpo calloso che dimostra l’assenza del corpo calloso e del cavo del setto
pellucido. A quest’epoca gestazionale avanzata è possibile evidenziare un aspetto
radiale atipico dei solchi che convergono verso il terzo ventricolo (3v). In questa sezione
generalmente il giro del cingolo non è evidenziabile o è rivoltato.
(B) Scansione sagittale mediana di un feto normale di 31 settimane in cui è evidente
l’aspetto del solco (frecce) e del giro del cingolo al di sopra del corpo calloso (csp,
cavo del setto pellucido).
11
so può essere posta solo in
presenza di segni diretti
(Pilu et al., 1993; Moutard
et al., 2003; D’Addario et
al., 2005), come la dimostrazione
dell’assenza del
corpo calloso nelle scansioni
sagittale mediana e
coronale. In particolare, il
piano sagittale mediano
consente di dimostrare
l’assenza del corpo calloso
e, in età gestazionali avanzate
o nella vita postnatale,
il tipico aspetto radiale
dei solchi sulla faccia
mediana dell’emisfero
cerebrale che convergono
verso il terzo ventricolo
(Fig. 6). In questa scansione
generalmente il giro del
cingolo non viene visualizzato
(Fig. 6) o appare
incompleto.
Come già ricordato, l’agenesia
del corpo calloso
può anche essere parziale.
In questo caso i segni ecografici
possono essere più
difficili da evidenziare che
nella forma completa.
Quando è presente una
ipogenesia del corpo calloso
generalmente ne è
affetta la sua porzione
posteriore (parte posteriore
del corpo e splenio)
(Fig. 7); in questa condizione
il cavo del setto pellucido
è presente (Volpe et al.,
2006) e spesso l’unico
segno ecografico indiretto presente è rappresentato da
una lieve colpocefalia.Talvolta, i segni indiretti di agenesia
parziale del corpo calloso possono essere completamente
assenti (Volpe et al., 2006). Una scansione sagittale
è l’unico modo per effettuare una diagnosi di certezza,
tramite la visualizzazione di un corpo calloso anomalo,
mancante della sua porzione posteriore, e che circonda
solo parzialmente il terzo ventricolo (Fig. 7).
Meno frequentemente la struttura residua è solo il ginoc-
Figura 7. Sezione sagittale mediana del cervello di un feto di 22
settimane affetto da agenesia parziale del corpo calloso. Sono
evidenti ginocchio e parte anteriore del corpo mentre la parte
posteriore del corpo e lo splenio sono assenti. Il cavo del
setto pellucido è presente ma di dimensioni ridotte. Il complesso
corpo calloso - cavo del setto pellucido non copre completamente
il terzo ventricolo (3v), ma solo circa la sua metà.

chio; esso può apparire sottile e difficilmente identificabile
con l’ecografia bidimensionale convenzionale e può
essere identificato solo se evidenziato dal decorso dell’arteria
pericallosa.
Nei casi di agenesia del corpo calloso l’utilizzo del color
Doppler permette di dimostrare la mancanza o un’anomala
arteria pericallosa che normalmente descrive un
decorso semicircolare lungo la faccia superiore del corpo
calloso (Fig. 8). Questa anomalia può aiutare ad effettuare
diagnosi di agenesia del corpo calloso. Il suo valore
è ancora maggiore nel caso di agenesia parziale del
corpo calloso; in questa condizione, infatti, l’arteria pericallosa,
decorrendo superiormente alla sola porzione
presente del corpo calloso che è quella anteriore, aiuta
ad evidenziarla, mentre sarebbe difficile visualizzarla
esclusivamente con scala di grigi. Il decorso ulteriore della
arteria pericallosa è anomalo, data l’assenza della par-
A B C
12
te posteriore del corpo calloso.
La risonanza magnetica fetale è particolarmente utile nella
dimostrazione di anomalie cerebrali associate, quali un
ritardo o anomalie della girazione, anomalie di migrazione
ed eterotopia. Comunque, in molti casi la presenza
di queste anomalie può essere riconosciuta solo a partire
dalla fine del secondo trimestre in poi.
Le cisti della linea mediana interemisferica (Fig. 9) associate
ad agenesia del corpo calloso sono spesso considerate
mere estensioni del sistema ventricolare. Queste
cisti hanno un aspetto variabile e possono essere suddivise
in due categorie principali: la prima in cui le “cisti”
sono erniazioni del sistema ventricolare, e rappresentano
l’espansione dorsale del tetto del terzo ventricolo; la
seconda in cui esse sono chiaramente separate dai ventricoli.
In quest’ultimo caso spesso è associata una eterotopia
subcorticale (Barkovich, 2000).
Figura 8. (A) Scansione sagittale mediana di un cervello fetale normale a 22 settimane. Dimostrazione con color Doppler
dell’arteria cerebrale anteriore (ACA) che dà origine all’arteria pericallosa (PA). CSP, cavo del setto pellucido.
(B) Agenesia parziale del corpo calloso. Scansione sagittale mediana di un cervello fetale a 22 settimane. Il corpo calloso
più piccolo è evidenziato dall’arteria pericallosa (PA) che segue il ginocchio e la parte anteriore del corpo calloso
(CC) per poi abbandonare il suo decorso normale là dove il corpo calloso scompare, dirigendosi in senso obliquo, posteriormente
e verso l’alto. CSP, cavo del setto pellucido;ACA, arteria cerebrale anteriore.
(C) Agenesia completa del corpo calloso. Scansione sagittale mediana di un cervello fetale a 30 settimane che dimostra
l’assenza dell’arteria pericallosa; mancata evidenza del suo normale decorso semicircolare.
Figura 9. Sezione sagittale mediana del cervello di un feto di 32
settimane con agenesia del corpo calloso che dimostra l’assenza
del corpo calloso e la presenza di una cisti interemisferica
(freccia) in comunicazione col terzo ventricolo. La cisti generalmente
è evidente solo nel terzo trimestre.
Un’altra anomalia mediana che può essere associata
ad agenesia del corpo calloso è il lipoma intracranico,
visibile solamente nel terzo trimestre come
immagine iperecogena sotto la parte inferiore della
scissura interemisferica.
Prognosi
Sebbene la prognosi dell’agenesia del corpo calloso
sia controversa, diversi studi hanno riportato
una prognosi peggiore nei casi in cui sono presenti
altre anomalie concomitanti (Shevell et al.,
2002; Moutard et al., 2003;Volpe et al., 2006). Effettivamente
l’agenesia del corpo calloso è spesso
associata a malformazioni cerebrali e/o extracerebrali
maggiori, incluse 50 differenti sindromi congenite
e malattie metaboliche (Tabb. 1-4). Il rischio
di patologie cerebrali associate, quali il complesso
Dandy-Walker, le anomalie della girazione, l’eterotopia
neuronale, è estremamente elevato (fino

all’80%). Anche il tasso di patologie associate extracerebrali
è elevato (fino al 60%), incluse le cardiopatie congenite,
i difetti scheletrici e genito-urinari. Per escludere
un’anomalia associata, l’esame ecografico fetale dovrebbe
includere una dettagliata valutazione del sistema nervoso
centrale, la ricerca di anomalie di altri organi ed
apparati, un’ecocardiografia fetale, l’esame del cariotipo
fetale, i test infettivologici del gruppo TORCH e, nei casi
di agenesia del corpo calloso apparentemente isolata, una
RMN del cervello fetale eseguita verso la fine del secondo
trimestre o nel terzo trimestre.
I casi di agenesia del corpo calloso apparentemente isolata
sembrano essere associati ad una prognosi migliore
(Pilu et al., 1993; Moutard et al., 2003; Volpe et al.,
2006). Ad ogni modo, in questi casi bisogna essere cauti
quando si formula una prognosi feto/neonatale. Infatti,
considerando il numero non elevato delle casistiche
riportate in letteratura, non si possono trarre delle conclusioni
generali definitive, sebbene sia possibile sottolineare
alcuni punti importanti. Anzitutto è corretto precisare
che anche nei casi di agenesia del corpo calloso
apparentemente isolata diagnosticata all’ecografia o con
Causa/Condizione
Anomalie cromosomiche:
trisomia 18
trisomia 8
trisomia 21
trisomia 22
Altre: altre trisomie, delezioni, traslocazioni, duplicazioni
Aberrazioni criptiche sbilanciate
Sindromi genetiche:
autosomiche dominanti
autosomiche recessive
X-linked
Fattori ambientali:
alcolismo
rosolia materna
Disordini metabolici:
deficit di adenilsuccinasi
ipernatremia
deficit di beta idrossido butirril-coA-deacilasi
diabete materno
aciduria glutarica tipo II
sindrome di Hurler
sindrome di Leigh
sindrome di Menkes
adrenoleucodistrofia neonatale
iperglicinemia non chetonica
deficit di piruvato-deidrogenasi
sindrome di Zellweger
13
RMN a 20-22 settimane, possono essere presenti altre
malformazioni del SNC (specialmente le anomalie della
girazione e le eterotopie) o extracerebrali non evidenziabili
a quell’epoca gestazionale. In questi casi il ricorso
sistematico alla RMN fetale in epoche gestazionali più
avanzate (secondo trimestre tardivo o terzo trimestre)
può migliorare l’individuazione di malformazioni dello sviluppo
cor-ticale eventualmente associate (Moutard et al.,
2003).Alcuni autori (Salomon e Garel, 2007) preferiscono
attendere fino all’inizio del terzo trimestre (28-32 settimane)
perché alcuni solchi non sono visibili prima delle
26-28 settimane, mentre il restringimento degli spazi
pericerebrali riduce la visibilità dei solchi dopo le 34 settimane.
Purtroppo, l’ansia dei genitori e i termini legali
per l’interruzione di gravidanza possono indurre comunque
all’esecuzione di una RMN in epoche gestazionali
più precoci.
Il secondo punto è che, a prescindere dalla presenza di
anomalie associate, in una consistente proporzione di casi
(15-36%) è presente un significativo ritardo di sviluppo
neurologico (Pilu et al., 1985; Moutard et al., 2003;Volpe
et al., 2006; Fratelli et al., 2007), anche nelle forme iso-
Tabella 1
Cause e condizioni associate ad agenesia del corpo calloso
Cariotipo fetale
Complemento diagnosi
FISH, CGH array, cariotipo parentale
Valutazione reperto ecografico e anamnesi familiare
(vedi Tabb. 2-4)
Anamnesi prenatale
Anamnesi familiare e visita alla nascita

late di agenesia completa o parziale del corpo calloso
confermate in epoca postnatale.
Infine, anche quando l’outcome finale è buono, lievi difetti
di tipo neuropsicologico, percettivo e motorio possono
emergere tardivamente nella vita postnatale, tanto che
la maggior parte degli individui con agenesia completa
o parziale del corpo calloso hanno qualche sintomo di
tipo neuropsicologico. Quando viene diagnosticata in
epoca prenatale un’agenesia completa o parziale del corpo
calloso, dovrebbe essere considerata nel counselling
anche la presenza di difetti nel trasferimento delle informazioni
(Moutard et al., 2003).
Considerando la presenza di difetti del trasferimento di
informazione neurosensoriale, sembra non esserci alcuna
differenza significativa tra le forme di agenesia totale
o parziale del corpo calloso in termini di accuratezza nelle
prestazioni delle funzioni somatosensoriali, mentre il
Apert
Sindrome
genetica
Gorn
(nevo a cellule basali)
Greig,
cefalopolisindattilia
Lenz-Majewski
Miller-Dieker
Mowat-Wilson
Opitz GBBB
Rubinstein-Taybi
OMIM
#101200
#109400
#175700
151050
#247200
#235730
%145410
#180849
Locus
10q25-q26
9q22.3
7q13
-
17p13.3
2q22
22q11.2
16p13.3
Gene
FGFR2
PTC
GL13
-
LIS1
ZFHX1B
-
REBBP
14
tempo di risposta riscontrato è risultato inferiore nei
bambini affetti da agenesia parziale rispetto a quelli con
agenesia completa (Friefeld et al., 2000).
Ad ogni modo, la rilevanza clinica di questi deficit non
dovrebbe essere esagerata, poiché le funzioni del corpo
calloso ancora oggi non sono completamente comprese
(Corballis et al., 2004) ed è difficile inquadrare correttamente
lo stato neuropsicologico di individui affetti
da agenesia completa o parziale del corpo calloso e normale
quoziente intellettivo e il ruolo di possibili meccanismi
compensatori (Volpe et al., 2006).
Inoltre, è importante condurre un follow-up prolungato
(fino a circa 6 anni d’età) per aggiornare lo stato di sviluppo
neurologico di questi pazienti, specialmente in
merito alle relazioni sociali e alla performance scolastica,
in modo da poter essere in grado di fornire migliori
informazioni prognostiche alle famiglie.
Tabella 2
Sindromi genetiche a trasmissione ereditaria autosomica dominante
associate ad agenesia del corpo calloso
Eredità de
novo
98%
40%
rara
-
44%
-
-
la maggioranza
Fattori
associati
età paterna
età paterna
-
-
-
-
-
-
Altri possibili reperti
ecografici prenatali
Craniosinostosi, brachicefalia,
acrocefalia, bozza frontale,
profilo e occipite appiattiti,
ventricolomegalia lieve, sindattilia,
polidramnios, NT
ispessita
Labioschisi monolaterale,
palatoschisi, idrocefalia
Polidattilia pre- e post-assiale,
sindattilia, macrocefalia
Fronte prominente, ipertelorismo,
anomalie delle dita
(sindattilia cutanea, ecc.), clavicole/coste
spesse
Lissencefalia, microcefalia,
polidramnios, ventricolomegalia
lieve, cardiopatie congenite,
onfalocele, IUGR
Microcefalia, megacolon,
ipertelorismo, cardiopatie
congenite
Ipertelorismo, schisi facciale,
cardiopatie congenite, ipospadia,
atresia anale
Cardiopatie congenite, spina
bifida, clinodattilia del 5° dito,
alluci sovrapposti, polidramnios

Tabella 3
Sindromi genetiche a trasmissione ereditaria autosomica recessiva associate ad agenesia del corpo calloso
Altri possibili reperti ecografici prenatali
OMIM
#200990
#218000
#214150
%135900
%257550
601016
%229850
#253800
#236680
Sindrome genetica
Polidattilia postassiale, duplicazione dell’alluce, ipertelorismo, macrocefalia, fronte prominente, ventricolomegalia
-
Gene
GLI3
SLC12A6
Locus
7p13
15q13-q14
10q11
-
2q13
-
-
9q31
Acrocallosa
Andermann
Microcefalia, artrogriposi, micrognazia
Assenza delle falangi distali, IUGR
COFS
Coffin-Siris
Cogan (aprassia oculare motoria congenita)
-
Ipotelorismo, arti corti, camptodattilia, dita sovrapposte, genitali ambigui
Ernia diaframmatica, igroma cistico, cardiopatie congenite, palatoschisi
Displasia corticale cerebrale/cerebellare (polimicrogiria, pachigiria, agiria)
Idrocefalia, anomalie della girazione, schisi facciale, micrognazia, microftalmia, cardiopatie congenite, polidattilia, piede torto, polidramnios
ERCC6
-
-
-
-
FCMD
D211G
Dincsoy
Fryns
Distrofia muscolare congenita di Fukuyama
11q24.2
Idroletalus
Ipoplasia del verme cerebellare, ipertelorismo, encefalocele occipitale, polidattilia (mani/piedi), reni cistici
IUGR
Microcefalia
Cardiomiopatia, cataratta
Microcefalia, ipoplasia cerebellare/del verme, malformazione di Dandy-Walker, palatoschisi, micrognazia, cardiopatie congenite, camptodattilia,
aracnodattilia, piede varo, assenza della clavicola, rene cistico, IUGR
-
-
-
-
-
9q34.3
19p13.2
-
-
-
%213300
#246200
%226960
225740
%248700
Joubert
Donohue
Lowry-Wood
Lyon
Marden-Walker
Cefalocele occipitale, reni cistici, polidattilia, oligoamnios
Arti corti, microcefalia, agenesia del verme, schisi degli archi vertebrali, platispondilia
-
-
17q22-q23
2q14.2q14.3/
sconosciuto
#249000
%210710/
%210730
Ipoplasia cerebellare/del verme lieve-media
POMGNT1
#253280
Meckel-Gruber tipo I
Nanismo primordiale microcefalico
osteodisplastico tipo I/III
MEB (malattia muscolo-occhio-cervello)
-
19q13.3,
1p34-p33
-
Ipoplasia cerebrale/cerebellare, microcefalia, lissencefalia, micrognazia, esoftalmo, cataratta, microftalmia, arti corti, sindattilia,
IUGR, polidramnios, brevità di funicolo, placenta piccola
Fronte prominente, ipertelorismo, micrognazia, arti corti, cardiopatie congenite, idronefrosi, schisi facciali, IUGR
Ipoplasia dei nervi ottici, assenza sel setto pellucido, schizencefalia
-
Microcefalia, sindattilia, schisi facciali, anomalie dei genitali, NT ispessita
Agenesia del radio, anomalie degli arti inferiori e dei reni, cardiopatie congenite, ipoplasia del verme
Ipoplasia cerebellare, idrocefalia, cardiopatie congenite, IUGR, polidramnios
Cataratta bilaterale, labiopalatoschisi, cardiomiopatia
Lissencefalia tipo II, malformazione di Dandy-Walker, microftalmia, ipoplasia del nervo ottico, cefalocele, microcefalia, idrocefalia, ventricolomegalia,
cataratta, anello concentrico nel corpo del vitreo (distacco retinico), lipoma del corpo calloso, atresia anale
%256520
Neu-Laxova
-
-
3p21.2-p21.1 HESX1
-
-
11q12-q13 multigenica
1q21.1 -
-
-
-
-
19q13.3, FKTN
14q24.3, 9q34.1,
9q31, ecc.
2q21.3 RAB3GAP
#261540
#182230
-
#270400
%274000
%217980
%242840
#236670
Peters plus
Displasia setto-ottica
Shapiro
Smith-Lempli-Opitz
Trombocitopenia - radio assente
Toriello-Carey
Vici
Walker-Warburg
Microcefalia, cataratta congenita, ipogenitalismo nei maschi
#600118
Warburg Micro

Tabella 4
Sindromi genetiche X-linked associate ad agenesia del corpo calloso
Altri possibili reperti ecografici prenatali
Microftalmia, cisti dei plessi corioidei, papilloma del plesso corioideo, malformazione di Dandy-Walker,
schisi facciale
D/R
D
Gene
-
Locus
Xp22
OMIM
%304050
Sindrome genetica
Aicardi
Microcefalia, anomalie dei genitali, emivertebra, agenesia renale, idronefrosi
Maschi/Femmine
letale nei maschi
(riportati solo
maschi XXY)
-
R
mutazione
gene ATRX/
delezione 16p
Xq13/16p
#301040/
#141750
ATRX (tipo X-linked/ tipo delezione)
Ipertelorismo, sindattilia, clinodattilia, craniosinostosi, brachicefalia, bozza frontale
D
Xq12
#304110
Craniofrontonasale
Ipertelorismo, atresia anale, clinodattilia, sindattilia, schisi facciale, anomalie cardiache
R
Xq12-q21.31
#305450
FG 1 (Opitz-Kaveggia)
Colon discendente dilatato, anse dilatate, intestino iperecogeno
femmine affette in
forma più grave
femmine non affette
o portatrici
M/F 3:1-5:1
mutazione
gene EFNB1
mutazione
gene MED12
-
Poligenica
(incl. Xq28)
Xq28
Xq12-q13.1
Xp11
#142623
Hirschsprung
Idrocefalia, pollici flessi, assente setto pellucido, cisti poroencefalica
Ponte nasale basso, naso piccolo, arcate sopracciliari prominenti
L1CAM
-
X/traslocazione
autosomica o
X ad anello
#307000
#305100
#300337
HSAS (MASA) (idrocefalo X-linked)
Displasia ectodermica ipoidrotica
Brachicefalia, micropoligiria
D/R/
poligenica
R
R
D
Incontinentia pigmenti
-
-
-
quasi sempre
sporadica e in
forme a mosaico
maggiore
penetranza ed
espressività nelle
femmine
R
mutazione
gene MED12
Xq13
#309520
Lujan-Frins
(vedi Tab. 2: s. di Opitz a trasmissione dominante)
minore espressione
nelle femmine
R
MID1
Xp22
#300000
Opitz, X-linked
Labioschisi mediana, palatoschisi, anomalie delle dita
Genitali ambigui
letale nei maschi
espressione
variabile nelle
femmine
D
D
CXORF5
ARX
Xp22.3-p22.2
Xp22.13
#311200
#300004
Digito-oro-faciale tipo 1
Proud
Microlissencefalia-microcefalia-pachigiria-agiria, ipoplasia cerebellare/del verme, genitali ambigui
più lieve nelle
femmine
-
DCX
Xq22.3-q23q
#300067
XLIS

ASSENZA DEL SETTO PELLUCIDO E
DISPLASIA SETTO-OTTICA
L’agenesia del setto pellucido è una rara anomalia che si
verifica in 2-3/100.000 individui nella popolazione generale.
Può essere isolata o far parte di un’anomalia complessa
dello sviluppo cerebrale, quale la displasia settoottica,
l’oloprosencefalia, l’agenesia del corpo calloso e le
malformazioni dello sviluppo corticale.Tali anomalie possono
essere difficili da diagnosticare in epoca prenatale
oltre che per il loro management. E’ stata inoltre descritta
la distruzione del setto pellucido secondaria a idrocefalia
severa (Malinger et al., 1993). Quando associata
a ipoplasia dei nervi ottici, l’agenesia del setto pellucido
è un reperto caratteristico della displasia setto-ottica. La
displasia setto-ottica è stata descritta per la prima volta
da De Morsier (De Morsier, 1956) in una serie di 36
autopsie; è una condizione eterogenea caratterizzata da
un fenotipo variabile con ipoplasia dei nervi ottici, assenza
del setto pellucido e ipoplasia ipofisaria e deficit endocrini
secondari. In un discreto numero di casi possono
essere associati schizencefalia, agenesia del corpo calloso
o altre malformazioni corticali (condizione quest’ultima
definita displasia setto-ottica plus). Questa apparente
eterogeneità ha determinato un certo disaccordo
riguardante l’inquadramento della displasia setto-ottica,
se questa patologia può essere considerata un’unica
entità o, piuttosto, un gruppo eterogeneo di casi patologici.
Patogenesi
La maggior parte dei casi di displasia setto-ottica è sporadica
e sono state suggerite diverse ipotesi per spiegarne
la patogenesi. La descrizione in letteratura di un certo
numero di casi a ricorrenza familiare e l’identificazione,
in pazienti con displasia setto-ottica e fenotipi asso-
A B C
17
ciati, di mutazioni in geni con ruolo chiave nei processi
di sviluppo, quali HESX1, SOX2 e SOX3, suggerisce che
una causa genetica sia probabile nei più comuni casi sporadici
di tale condizione. La precisa eziologia della displasia
setto-ottica è più probabilmente multifattoriale, con
implicazione di fattori sia ambientali che genetici (Kelberman,
Dattani, 2008).
Segni ecografici
L’assenza del setto pellucido con corni frontali comunicanti
può essere un’anomalia isolata o far parte di una
malformazione più complessa, come la displasia setto-ottica
o la oloprosencefalia lobare (Lepinard et al., 2005;
Malinger et al., 2005; Pilu et al., 2005). Nella scansione
coronale il reperto ecografico di assenza del setto pellucido
è caratterizzato da un aspetto squadrato dei corni
anteriori comunicanti tra loro, che nella parte inferiore
finiscono a punta. Se la parte anteriore della scissura
inter-emisferica è normalmente sviluppata, il corpo calloso
e il decorso dell’arteria cerebrale anteriore sono
normali e le colonne del fornice non sono fuse ciò è suggestivo
di assenza del setto pellucido non associato ad
oloprosencefalia, nel qual caso va quindi sospettata una
displasia setto-ottica (Fig. 10).
La diagnosi differenziale tra displasia setto-ottica e agenesia
isolata del setto pellucido è molto difficile e può
basarsi su:
- dosaggio dei livelli materni di estriolo nelle urine e
nel siero;
- dosaggi su sangue fetale di ormone della crescita,
ACTH e prolattina;
- misurazione delle dimensioni del nervo ottico e del
chiasma ottico nel terzo trimestre mediante RMN, alla
ricerca di ipoplasia di queste strutture.
Bisogna tenere presente che l’ipoplasia dei nervi ottici
Figura 10. (A) Scansione coronale mediana del cervello di un feto normale di 23 settimane che dimostra i corni frontali
normalmente sviluppati, il ginocchio (CC) e il cavo del setto pellucido (csp).
(B) Displasia setto-ottica. Scansione coronale mediana del cervello di un feto di 29 settimane che mostra l’assenza del
cavo del setto pellucido e la comunicazione tra i corni frontali. E’ evidente il tipico aspetto dei corni frontali con la parte
inferiore a punta. Il ginocchio del corpo calloso è normalmente sviluppato (CC).
(C) Oloprosencefalia lobare. Piano coronale mediano del cervello di un feto di 30 settimane che dimostra l’assenza del
cavo del setto pellucido e del ginocchio del corpo calloso. I corni frontali sono fusi centralmente, così come lo sono le
colonne dei fornici (freccia) che formano un fascio spesso.

e/o del chiasma, può essere difficile da valutare anche con
la RMN e a volte essa può svilupparsi solo dopo la nascita.
Comunque, in presenza di ipoplasia del chiasma ottico
e/o schizencefalia, la diagnosi di displasia setto-ottica
o di displasia setto-ottica plus deve essere sospettata e
dovrebbe essere confermata dalla presenza di deficit
endocrinologici materni o fetali, caratterizzati da livelli
materni serici e urinari ridotti di estriolo e da bassi livelli
serici fetali di GH,ACTH e TSH (Lepinard et al., 2005).
L’insorgenza e l’entità dei disordini endocrini nei pazienti
affetti da displasia setto-ottica variano considerevolmente.
Infatti, i deficit endocrini sono riscontrati dal 50-90%
dei casi solo durante l’infanzia (Willnow et al., 1996). Per
tale ragione, nonostante una funzione ipofisaria fetale normale
(e normale aspetto del tratto ottico alla RMN fetale),
la displasia setto-ottica non può essere del tutto esclusa
in epoca prenatale. Comunque, in caso di diagnosi di
agenesia del setto nel secondo trimestre, la valutazione
della funzione ipofisaria fetale dovrebbe essere incorporata
nel work-up diagnostico, poiché una sua anomalia,
quando presente, rappresenta un segno tipico di displasia
setto-ottica.
Prognosi
La sintomatologia clinica della displasia setto-ottica è
variabile: i difetti visivi variano dalla cecità ad una visione
pressoché normale; l’insufficienza ipotalamico-ipofisaria,
caratterizzata prevalentemente da deficit di crescita e diabete
insipido, si osserva in 2/3 dei pazienti. In caso di
displasia setto-ottica plus, sono presenti anche convulsioni
e/o deficit motori di tipo spastico.
Le forme isolate di agenesia del setto pellucido sono rare
e si pensa siano asintomatiche. Ad ogni modo, il riscontro
prenatale di una agenesia del setto pellucido isolata
non correla sempre con una normale funzione neurologica
ed eventuali deficit clinici possono essere a volte
associati, dovuti alla presenza di anomalie cerebrali non
evidenziabili con gli ultrasuoni o con la RMN (Belhocine,
2005).
ANOMALIE DELLA DIVISIONE
DEL PROSENCEFALO
OLOPROSENCEFALIA
Il termine “oloprosencefalia” si riferisce ad un gruppo di
malformazioni cerebrali complesse dovute alla divisione
incompleta del prosencefalo in due metà, associate solitamente
a varie anomalie della faccia (Cohen, 2006;
Dubourg et al., 2007; Orioli, Castilla, 2007; Shiota et al.,
2007). L’incidenza dell’oloprosencefalia è di 1 caso ogni
10.000-15.000 nati vivi; essa è più alta negli aborti spontanei
(Matsunaga, Shiota, 1977) (1:250), indicando che la
maggior parte dei feti affetti va incontro ad aborto spontaneo.
Le anomalie cerebrali, caratterizzate da fusione degli emisferi
cerebrali sulla linea mediana, sono associate a varie
anomalie cerebrali della linea mediana, quali assenza del
18
setto pellucido e del corpo calloso, e anomalie della faccia,
quali anoftalmia, ciclopia con proboscide nei casi più
severi, labioschisi mediana, semplice ipotelorismo, sino a
nessuna anomalia nelle forme meno severe (Barkovich,
2000; Blaas et al., 2002; Tortori-Donati et al., 2005;
Dubourg et al., 2007). Nei casi ad espressione familiare
lo spettro fenotipico dell’oloprosencefalia può essere
molto ampio, da malformazioni cerebrali severe a forme
molto lievi. Queste ultime possono essere definite dal
reperto di una MRI cerebrale normale in presenza di lievi
difetti della faccia, quali incisivo centrale singolo, ipotelorismo,
coloboma, uvula bifida, assenza del frenulo
labiale superiore, ipoplasia della parte mediana del volto,
a volte in assenza di ritardo mentale (Cohen, 2006;
Dubourg et al., 2007).
Patogenesi e classificazione
L’eziologia dell’oloprosencefalia è eterogenea (Tab. 5). Le
cause identificate sono di tipo cromosomico, monogenico
e teratogenico. Aberrazioni cromosomiche sono
presenti nel 14-47% dei casi (Croen et al., 1996; Olsen
et al., 1997; Bullen et al., 2001; Ong et al., 2007), in particolare
la trisomia 13. L’eredità monogenica delle condizioni
non sindromiche (Tab. 6) comprende più comunemente
forme autosomiche dominanti ad espressione
variabile e penetranza incompleta; sono state descritte
anche forme a trasmissione autosomica recessiva e altre
legate al cromosoma X. Ad oggi si conoscono 9 geni le
cui mutazioni sono causa di oloprosencefalia nella razza
umana: SHH, PTCH, GLI2, ZIC2,TDGF1,TMEM1,TGIF,
FAST1 and SIX3 (Cohen, 2006; Orioli, Castilla, 2007; Shiota
et al., 2007). Poiché numerosi processi di sviluppo sono
collegati alla proteina SHH, molte mutazioni sono tra esse
correlate. La proteina SHH sembra essere un regolatore
dello sviluppo del tubo neurale ventrale, essendo implicata
nella sua induzione e differenziazione. Negli ultimi
20 anni è divenuto chiaro che un difetto primario dell’induzione
ventrale e modellamento del tubo neurale
rostrale può essere importante e che il piatto precordale
può giocare un ruolo di primo piano nella genesi
dell’oloprosencefalia. Aberrazioni delle cellule della linea
mediana ventrale che esprimono la proteina SHH, o anomalie
del ciclo metabolico della stessa proteina, ambedue
di importanza critica nel normale sviluppo del prosencefalo,
sembrano giocare un ruolo primario in questo
disordine.
Cohen ha enumerato diverse sindromi monogeniche
caratterizzate da oloprosencefalia (Cohen, 2006) (Tab. 7).
Alcuni fattori ambientali e metabolici, quali l’embriopatia
diabetica e da acido retinoico e la sindrome feto-alcolica,
possono essere implicati nella genesi dell’oloprosencefalia.
Attualmente, in circa il 70% dei casi di oloprosencefalia
le basi molecolari della condizione rimangono sconosciute,
suggerendo l’implicazione di molti altri geni o fattori
ambientali. Di conseguenza, per spiegare l’estrema variabilità
della manifestazione clinica è stata proposta una
genesi multifattoriale con il concorso di fattori genetici
e ambientali (Dubourg et al., 2007).

SHH
ZIC2
SIX3
TGIF
GLI2
Gene
FAST1 (FOXH1)
PTCH1
TDGF1 (CRIPTO)
TMEM1
Tabella 5
Cause e condizioni associate ad oloprosencefalia
Causa/Condizione
Anomalie cromosomiche:
trisomia 13
trisomia 18
triploidia
Altre: delezioni, duplicazioni, monosomia parziale 14q
Aberrazioni criptiche sbilanciate
Oloprosencefalia sindromica:
autosomiche dominanti
autosomiche recessive
X-linked
Oloprosencefalia non sindromica:
(vedi Tab. 6)
Fattori ambientali:
acido retinoico
alcol etilico
salicilati
estro/progestinici
anticonvulsivanti
citomegalovirus
rosolia
toxoplasma
Disordini metabolici:
diabete materno
Tabella 6
Mutazioni genetiche associate con oloprosencefalia
Locus
7q36-qter
13q32
2p21
18p11.3
2q14
8q24-3
9q22-3
3P23-P21
21q22-3
Nome
HPE3
HPE5
HPE2
HPE4
HPE9
-
HPE7
-
HPE1
La classificazione più largamente accettata dell’oloprosencefalia
riconosce tre varietà maggiori: alobare, semilobare
e lobare, sulla base della gravità della malformazione a livello
del cervello (e della faccia), che segue un gradiente ante-
Tipo di oloprosencefalia e reperti clinici
da ciclopia/oloprosencefalia alobare a normale 600725, #142945
alobare, semilobare, linea mediana interemisferica, microcefalia,
idrocefalia, agenesia del corpo calloso, normale o
anomalie facciali lievi
603073, #609637
semilobare, alobare, ciclopia, microcefalia, difetti craniofaciali
603714, #157170
lobare, semilobare, agenesia del corpo calloso, microcefalia,
difetti cranio-faciali
602630, #142946
alobare, anomalie pituitarie, microcefalia, idrocefalo,
difetti cranio-faciali
#610829, 165230
non determinato
#603621
da semilobare a lobare con difetti cranio-faciali a normale 601309, #610828
difetti cranio-faciali minori, microcefalia, ventricolo singolo 187395
alobare
602103
19
Cariotipo fetale
Complemento diagnosi
FISH, CGH array, cariotipo parentale
Valutazione reperto ecografico e anamnesi familiare
(vedi Tab. 7)
Anamnesi familiare - esame dei genitori alla ricerca di
microforme e/o analisi di mutazioni parentali
Anamnesi prenatale
Anamnesi familiare
OMIM
ro-posteriore di severità in cui la condizione più grave presenta
il maggiore deficit malformativo a livello della porzione
anteriore del cervello (Fig. 11). In realtà non ci sono limiti
precisi fra le tre varianti e possono essere identificate for-

Sindrome genetica
Autosomiche
dominanti
Disgnazia complex
Kallman
Pallister-Hall
Rubinstein-Taybi
Steinfeld
Displasia tanatoforica
tipo II
Autosomiche
recessive
Atassia
spinocerebellare
(Van Bogaert-Martin)
Ivemark (eterotassia e
oloprosencefalia)
Idroletale
Lambotte
Meckel-Gruber tipo I
Pseudotrisomia 13
Smith-Lemli-Opitz
Aprosencefalia XK
X-linked
Aicardi (D)
Ectrodattilia (R)
Ipocinesia/acinesia
fetale (R)
Tabella 7
Sindromi genetiche associate con oloprosencefalia
OMIM
%202650
#147950
#146510
#180849
184705
#187601
%271250
%208530
#236680
245552
#249000
#270400
264480
%304050
300571
306990
Locus
sconosciuto
8p11.2-p11.1
7p13
16p13.3
sconosciuto
6p23-p21
sconosciuto
11q24.2
17q22-q23
11q12-q13
Xp22
sconosciuto
sconosciuto
me intermedie. L’oloprosencefalia, quindi, andrebbe considerata
come uno spettro continuo che va dalle forme alobari
più severe, caratterizzate da un’aspettativa di vita molto
limitata, alle forme più lievi, nelle quali l’anomalia può esse-
Gene
PROKR2
GLI3
REBBP
FGFR3
HYLS1
20
Altri possibili reperti ecografici prenatali
ipoplasia o agenesia mandibolare, anomalie scheletriche
e genitourinarie, cardiopatie congenite, situs inversus,
polidramnios
schisi facciale mediana
micrognatia, polmone assente, cardiopatie congenite,
anomalie renali, anomalie delle dita, IUGR lieve
cardiopatie congenite, spina bifida, clinodattilia del 5°
dito, alluci sovrapposti, polidramnios
ipoplasia di radio/ulna, pollici assenti, labiopalatoschisi
mediana, cardiopatie congenite, anomalie renali, colecisti
assente
femori dritti e relativamente normali, cranio a trifoglio
reperti ecografici prenatali generalmente assenti
asplenia/polisplenia, situs ambiguus, cardiopatie congenite
idrocefalia, anomalie della girazione, schisi facciale, micrognatia,
microftalmia, cardiopatie congenite, polidattilia,
piede torto, polidramnios
microcefalia, IUGR
cefalocele occipitale, reni cistici, polidattilia, oligoamnios
anomalie facciali severe, polidattilia postassiale, cardiopatie
congenite
microcefalia, sindattilia, anomalie dei genitali, schisi facciale
anomalie facciali severe, polidattilia postassiale, cardiopatie
congenite
microftalmia, cisti dei plessi corioidei, papilloma del plesso
corioideo, malformazione di Dandy-Walker, schisi facciale
ectrodattilia, schisi facciale, ipotelorismo, craniosinostosi,
agenesia del radio
microcefalia, IUGR
re identificata accidentalmente. Sebbene questa categorizzazione
sia utile per dare un’idea della severità del quadro,
è chiaro che diversi reperti importanti, quali alcune anomalie
corticali associate, non possono essere incluse in que-

sto schema classificativo. Recentemente
è stata descritta un’altra
variante: l’oloprosencefalia interemisferica
mediana (sintelencefalia), che
colpisce soprattutto il prosencefalo
dorsale; essa rappresenta un’eccezione
alla regola del coinvolgimento in
senso antero-posteriore (Simon et al.,
2002) e potrebbe essere una forma
a sé stante (Fig. 11).
Nella oloprosencefalia alobare si ha
una mancata divisione del prosencefalo
longitudinalmente nei due emisferi
cerebrali, trasversalmente in
telencefalo e diencefalo e orizzontalmente
nei tratti e bulbi olfattivi. E’
caratterizzata da un singolo ventricolo
cerebrale primitivo con un’ampia
cisti dorsale. Nessuna fra le strutture
della linea mediana è presente, compresa la falce
cerebrale, la scissura interemisferica, il setto pellucido, il
corpo calloso e il terzo ventricolo, e i talami sono fusi sulla
linea mediana.
La varietà semilobare è caratterizzata dalla presenza di ventricoli
laterali rudimentali con corni posteriori abbozzati,
sviluppo parziale della scissura interemisferica e della falce
cerebrale, presenti solo posteriormente. Sono presenti
inoltre sia la fusione parziale dei talami che l’agenesia parziale
del corpo calloso. Il setto pellucido è assente.
La varietà lobare è caratterizzata dalla fusione dei corni
frontali, che mostrano un’ampia comunicazione col terzo
ventricolo, agenesia parziale del corpo calloso e assenza
del setto pellucido.
Occorre sottolineare che l’oloprosencefalia è l’unica
malformazione cerebrale descritta nella quale la parte
posteriore del corpo calloso si forma in assenza della formazione
della parte anteriore.
Segni ecografici
La diagnosi prenatale di oloprosencefalia è possibile (Fig.
12) e i criteri diagnostici sono ben
stabiliti (Pilu et al., 1987). La diagnosi
precoce nel primo trimestre di
oloprosencefalia alobare è riportata
in letteratura e si basa sulla visualizzazione
di un ventricolo unico
(Turner et al., 1999; Blaas et al.,
2000) (Fig. 12).
L’evidenziazione di anomalie dei
ventricoli cerebrali sul piano assiale
del cervello fetale e di anomalie della
faccia sono di solito il primo passo
del processo diagnostico (Paladini
e Volpe, 2007). In ogni caso, la
diagnosi definitiva può essere difficile,
soprattutto nei casi di oloprosencefalia
lobare. Infatti, la diagnosi
della forma lobare richiede il piano
coronale mediano per dimostrare
Figura 11. Lo schema rappresenta le diverse varianti dell’oloprosencefalia, a confronto
con un cervello normale.
21
l’assenza del cavo del setto pellucido e la fusione centrale
dei corni frontali (Fig. 10) che comunicano con il
terzo ventricolo (Pilu et al., 1992).
L’aspetto dei corni frontali, che assumono una forma
squadrata “a scatola”, in sezione coronale ricorda quello
della displasia setto-ottica (Fig. 10). La presenza della
fusione delle colonne del fornice e l’assenza del normale
sviluppo della scissura interemisferica nella sua parte
più rostrale aiuta a differenziare l’oloprosencefalia lobare
dalla displasia setto-ottica (Fig. 10). Recentemente, per
differenziare queste due entità si è fatto ricorso ad un
segno ecografico addizionale: nell’oloprosencefalia lobare
l’arteria cerebrale anteriore è spesso spinta anteriormente
al di sotto dell’osso frontale da un ponte di tessuto
corticale anormale tra i due giri frontali (Bernard
et al., 2002).
Questo segno, detto del “serpente sotto la teca cranica”
è chiaramente visibile nella sezione longitudinale
mediana del cervello fetale (Fig. 13).
La RMN è utile in quanto può consentire la valutazione
dei nervi ottici nel terzo trimestre. Nell’oloprosencefalia
A B
Figura 12. (A) Oloprosencefalia alobare: piano assiale del cervello di un feto a
13 settimane che mostra i talami fusi (T), l’assenza delle strutture della linea
mediana e una cavità monoventricolare.
(B) Oloprosencefalia semilobare: sezione assiale di un cervello fetale a 22 settimane.
La scissura interemisferica (freccia) è presente posteriormente ma
assente anteriormente e crea un ventricolo unico.

A B
Figura 13. (A) Scansione sagittale mediana di un cervello fetale normale a 24
settimane. Dimostrazione con color Doppler dell’arteria cerebrale anteriore
(ACA) che dà origine all’arteria pericallosa (PA).
(B) Oloprosencefalia lobare in un feto di 25 settimane. L’arteria cerebrale anteriore
è spinta verso l’esterno, al di sotto dell’osso frontale (segno del “serpente
sotto la teca cranica”), da un ponte di tessuto corticale anomalo fra i due
giri frontali (frecce piccole).
lobare l’ipoplasia dei nervi ottici non è presente, al contrario
della displasia setto-ottica. Inoltre, la fusione delle colonne
dei fornici che dà luogo ad una piccola formazione ecogenica
all’interno del terzo ventricolo, tipica dell’oloprosencefalia
lobare, può essere meglio dimostrata dalla RMN.
La differenziazione fra oloprosencefalia semilobare e lobare
può essere difficile, dato che non esistono confini netti
fra le due forme. Nei casi in cui il terzo ventricolo è
completamente sviluppato, quando è presente uno sviluppo
parziale dei corni frontali e sono completamente
formati splenio e parte posteriore del corpo calloso, la
variante può essere classificata come lobare.
In caso di oloprosencefalia è necessaria un’attenta valutazione
ecografica della faccia fetale. Lo spettro di anomalie
facciali, causate da uno sviluppo anormale delle strutture
della linea mediana, varia dalla ciclopia a dismorfismi
lievi. Più severe sono le anomalie della faccia, più sono pronunciate
le lesioni cerebrali (DeMyer et al., 1964) (“la faccia
predice il cervello” nell’80% dei casi), ma non è sempre
vero il contrario: circa il 15-20% dei casi di oloprosencefalia
alobare sono associati solo con dismorfismi facciali
minori. Le anomalie facciali più frequenti sono solitamente
classificate nei seguenti tipi principali: ciclopia, con
orbita unica sulla linea mediana o assenza degli occhi; arinia,
con o senza proboscide; etmocefalia, con evidente ipotelorismo
e proboscide localizzata tra gli occhi; cebocefalia,
con ipotelorismo meno pronunciato e naso con narice
singola; labiopalatoschisi mediana, con agenesia premascellare;
agenesia premascellare isolata e anomalie lievi non
diagnosticabili con l’ecografia prenatale (come ad esempio
un incisivo singolo centrale).
Gestione e prognosi
L’oloprosencefalia è frequentemente associata con anomalie
che coinvolgono il sistema nervoso centrale (microcefalia
e malformazione di Dandy-Walker), il cuore, lo
scheletro e il tratto gastro-intestinale.
Quando viene individuato un quadro di oloprosencefalia
fetale, dovrebbe sempre essere eseguito lo studio del
cariotipo. Inoltre, l’elevato rischio sindromico impone la
ricerca approfondita di altre anomalie strutturali associa-
22
te. In caso di cariotipo normale, i
genitori dovrebbero essere indirizzati
verso un consulto genetico, che
deve comprendere la raccolta dettagliata
dell’anamnesi familiare (particolarmente
attenta alla ricerca di
aborti e morti neonatali), un esame
clinico rivolto alla identificazione di
forme minori di oloprosencefalia e la
ricerca di mutazioni nei genitori. Nei
casi di aborto spontaneo dovrebbe
essere eseguito un esame autoptico.
La valutazione genetica è particolarmente
importante nei casi di feto
affetto da oloprosencefalia con cariotipo
euploide per stimare il rischio di
ricorrenza in gravidanze future e per
intraprendere gli studi molecolari
indicati dal caso. L’identificazione di mutazioni responsabili
di oloprosencefalia può conferire un rischio di ricorrenza
significativo, fino al 20%, in una famiglia clinicamente normale
(David et al., 2007).
Nei casi più severi il deficit neurologico è già evidente nel
periodo neonatale sotto forma di ipotonia generalizzata,
convulsioni, problemi di nutrizione e ritardo mentale. Sono
comunemente associati disordini endocrini, quali diabete
insipido e deficit dell’ormone della crescita.
Sebbene molti feti con oloprosencefalia vadano incontro
ad aborto spontaneo, esiste una convinzione errata
sul fatto che bambini affetti da tale anomalia non raggiungano
l’età adulta. Se ciò è vero per le forme più gravi,
un numero significativo di pazienti con forme più lievi di
oloprosencefalia sopravvive oltre l’infanzia (Plawner et al.,
2002). L’aspettativa di vita è solitamente peggiore in presenza
di anomalie cromosomiche.
Tra i casi con cariotipo normale esiste una relazione inversa
fra severità del fenotipo facciale e sopravvivenza.
■ Bambini con ciclopia o etmocefalia generalmente non
sopravvivono oltre una settimana dalla nascita (Croen
et al., 1996).
■ Circa il 50% dei bambini con oloprosencefalia alobare
muore entro 4-5 mesi dalla nascita e il 20% sopravvive
oltre il primo anno di vita (Barr, Cohen, 1999).
■ Più del 50% di bambini con oloprosencefalia lobare
o semilobare isolata senza associazione con malformazioni
significative di altri organi sono vivi a 12 mesi
di vita (Olsen et al., 1997; Barr, Cohen, 1999). Quasi
tutti hanno vista e udito apparentemente normali
(Barr, Cohen, 1999).
Un discreto numero di pazienti con forme lievi isolate
di oloprosencefalia sopravvive almeno fino all’adolescenza
e sono in grado di parlare presentando solo un lieve
deficit cognitivo (Plawner et al., 2002).
In conclusione, in presenza di una diagnosi prenatale di oloprosencefalia
fetale, nella consulenza con le famiglie occorre
sottolineare la prognosi sfavorevole delle forme più severe
e/o associate ad anomalie gravi.Viceversa, nelle forme isolate
è importante riconoscere che le varianti più lievi sono
caratterizzate da una sopravvivenza relativamente lunga.

Conclusioni
Negli ultimi anni le analisi molecolari hanno fatto luce sul
contributo di geni maggiori nella differenziazione e modellamento
del cervello fetale. Nonostante questo, la
patogenesi delle anomalie cerebrali della linea mediana
non è ancora completamente conosciuta.Tali anomalie
possono essere accuratamente diagnosticate mediante
la neurosonografia fetale. La RMN rappresenta un valido
ausilio nella valutazione delle MCD associate con agenesia
del corpo calloso e del setto pellucido. La diagnosi
differenziale fra la displasia setto-ottica e l’agenesia del
setto pellucido è estremamente difficoltosa, anche con
la RMN. Nel futuro i nuovi sviluppi nel campo della diagnosi
molecolare e nuove sequenze della RMN fetale
potranno essere di aiuto in tale ambito.
E’ chiaro che gli operatori che si occupano di neurosonografia
fetale devono collaborare con altri specialisti,
quali neuroradiologi, neurologi pediatri, genetisti e neuropatologi,
al fine di fornire il miglior tipo di consulenza
alle famiglie.
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COMMENTO
Le anomalie del prosencefalo fetale rappresentano un
gruppo di patologie difficili da identificare o categorizzare
in epoca prenatale e caratterizzate da un ampio spettro
di possibili manifestazioni cliniche postnatali. Di conseguenza
il counselling con la famiglia, la previsione prognostica
e la gestione di queste condizioni sono estremamente
problematiche. Il presente articolo rappresenta
un’eccellente sintesi aggiornata sull’argomento; oltre
alla descrizione chiara e completa dei reperti ecografici,
i lettori possono trovare nozioni utili per la diagnosi differenziale
e spunti preziosi per il management.
L’oloprosencefalia ha una manifestazione clinica che può
variare da malformazioni cerebrali e facciali severe, facilmente
identificabili in epoca prenatale precoce, a forme
molto lievi senza ritardo mentale, il cui riconoscimento
o differenziazione dalla displasia setto-ottica possono
essere particolarmente difficoltosi. In caso di oloprosencefalia
lobare due scansioni ecografiche del cervello fetale
risultano partricolarmente utili: quella coronale mediana
(assenza del cavo del setto pellucido, forma “a scatola”
dei corni frontali, fusione dei fornici, assenza del normale
sviluppo della scissura interemisferica anteriormente)
e quella longitudinale mediana (segno del “serpente
sotto la teca cranica”, visibile con color-power Doppler).
Il sospetto prenatale di oloprosencefalia impone ulteriori
indagini utili per la conferma diagnostica e il calcolo del
rischio di ricorrenza in gravidanze successive, quali: lo studio
del cariotipo fetale, la ricerca accurata di altre anomalie
anatomiche fetali associate, un consulto genetico
familiare approfondito alla ricerca di mutazioni ed espressioni
fenotipiche anche lievi, la RMN nel III trimestre. La
prognosi postnatale dipende dalla severità del difetto
malformativo: essa è sfavorevole nelle forme più severe
e/o associate ad anomalie gravi, mentre nelle forme lobari
lievi la sopravvivenza può essere relativamente lunga,
anche in assenza di un evidente deficit cognitivo.
La diagnosi ecografica prenatale di agenesia completa o
parziale del corpo calloso, possibile intorno alle 20 settimane
di gestazione, si basa sul riscontro di segni indiretti
evidenti con i piani di scansione assiali (mancata evidenziazione
del cavo del setto pellucido, colpocefalia, terzo
ventricolo spostato in alto) e di segni diretti e indi-
24
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retti ottenibili mediante il ricorso a piani di scansione non
abituali, sia coronali (corni anteriori separati e con pareti
mediali che presentano una concavità) che sagittali
(mancata o parziale evidenza del corpo calloso e del giro
del cingolo e dei solchi mediani con un aspetto radiale
atipico che converge verso il terzo ventricolo). L’alto tasso
di falsi negativi può essere ridotto mediante il ricorso
all’approccio transvaginale in caso di presentazione
cefalica, al color-power Doppler (studio del decorso dell’arteria
pericallosa) e alla metodica 3D multiplanare. Il
sospetto ecografico prenatale di agenesia del corpo calloso
impone la ricerca accurata di malformazioni associate,
l’ecocardiografia fetale, l’esame del cariotipo fetale,
i test infettivologici e una RMN del cervello fetale a
28-32 settimane (ricerca di ritardo della solcazione, anomalie
di migrazione ed eterotopia). La prognosi della condizione
dipende dalla presenza di anomalie associate; la
famiglia deve essere informata che anche nelle forme isolate
è possibile la presenza di un significativo ritardo di
sviluppo neurologico che può manifestarsi anche tardivamente
nella vita postnatale.
L’agenesia del setto pellucido può essere isolata o far
parte di un’anomalia complessa dello sviluppo cerebrale.
Se associata a ipoplasia dei nervi ottici, l’agenesia del
setto pellucido è un reperto caratteristico della displasia
setto-ottica, condizione fenotipicamente eterogenea
caratterizzata da deficit endocrini e visivi. La diagnosi ecografica
prenatale è difficile e si basa sulla mancata visualizzazione
del cavo del setto pellucido nella scansione
assiale usualmente usata per la misurazione del diametro
biparietale e sulla scansione coronale che consente
di evidenziare l’aspetto comunicante e squadrato dei
corni anteriori che nella parte inferiore finiscono a punta.
La diagnosi differenziale con la displasia setto-ottica
è possibile mediante la ricerca di disturbi endocrini
materni e fetali (livelli materni serici e urinari ridotti di
estriolo e bassi livelli serici fetali di GH, ACTH e TSH)
e la valutazione dei nervi ottici nel III trimestre mediante
RMN. Le difficoltà del counselling con la famiglia sono
dovute al fatto che la presentazione clinica della displasia
setto-ottica è estremamente variabile e che anche il
riscontro prenatale di agenesia isolata del setto pellucido
può essere complicata da deficit clinici nella vita postnatale.

Area Aggiornamento Professionale
IL CERVELLETTO FETALE: ERRORI
DIAGNOSTICI E MANAGEMENT
Prenatal Diagnosis 2009; 29: 372-380
G. Malinger, D. Lev,T. Lerman-Sagie
Fetal Neurology Clinic, Prenatal Diagnosis Unit,
Department of Obstetrics and Gynecology; Genetics
Institute and Pediatric
Neurology Unit,The Edith Wolfson Medical Center,
Holon and Sackler School of Medicine,Tel Aviv University,Tel
Aviv, Israel
Traduzione e commento a cura di:
G. Rembouskos
UO Dipartimentale di Medicina Fetale,
Ospedale Di Venere-Bari e Sarcone-Terlizzi
SOMMARIO
La diagnosi prenatale delle anomalie cerebellari congenite
e acquisite è possibile mediante ecografia e risonanza
magnetica. Nonostante i numerosi studi condotti
su questo argomento esistono comunque significativi
dubbi diagnostici. Questa review evidenzia 5 possibili
cause di errori nella diagnosi delle anomalie cerebellari:
confusione nella descrizione delle differenti patologie
vermiane (Dandy-Walker Variant, ipoplasia vermiana
e agenesia vermiana); diagnosi prematura di anomalia
dello sviluppo vermiano; difficoltà nella differenziazione
ecografica tra verme ed emisfero cerebellare; sviluppo
tardivo della ipoplasia/atrofia cerebellare e diagnosi
differenziale nell’ambito delle anomalie monolaterali
del cervelletto.
INTRODUZIONE
Più di cent’anni fa, Joseph A. Blake commentava all’apertura
di un suo articolo riguardo la formazione embriologica
del IV ventricolo:
La mia indagine su questo argomento è stimolata dalla contraddittorietà
delle opinioni e dall’assoluta mancanza di conoscenza
riguardo la comunicazione tra la cavità del quarto
ventricolo e lo spazio subaracnoideo (Blake, 1900).
Nonostante i suoi studi, quelli di altri autori ed il progresso
nell’imaging, inclusa l’introduzione dell’ecografia
e della risonanza magnetica, la nostra conoscenza sullo
sviluppo cerebellare oltre il periodo embriologico rimane
molto limitata impedendo in molti casi una differenziazione
chiara tra condizione fisiologica e patologica.
Carroll et al. (2000) hanno rilevato una assenza di cor-
29
relazione nel 57% dei casi (8 su 14 feti) tra anomalie
cerebellari descritte all’esame ecografico ed i corrispettivi
risultati autoptici nei feti abortiti. Risultati simili sono
stati ottenuti di recente in uno studio più ampio su 44
feti con una diagnosi ecografica di malformazione di
Dandy-Walker (DWM); l’esame ecografico ha portato
ad una diagnosi errata in 26 pazienti (Philips et al., 2006).
L’introduzione della risonanza magnetica (RM) come
metodica diagnostica complementare ha dimostrato che
la diagnosi corretta di ipoplasia della parte inferiore del
verme cerebellare è altrettanto difficile con questa tecnica
con un tasso di falsi positivi del 32% (Limperopoulos
et al., 2006). L’ipoplasia della parte inferiore del verme
cerebellare è stata associata con diverse sindromi
caratterizzate da ritardo mentale ed autismo; pertanto,
gli esperti di medicina fetale dovrebbero essere consapevoli
ed attenti nel fare questa diagnosi in utero. Potenziali
errori esistono anche nella diagnosi di ipoplasia cerebellare
fetale.
Lo scopo di questa review è quello di presentare e discutere
i diversi pattern US che potrebbero portare ad una
diagnosi errata (falsi negativi-falsi positivi) riguardante lo
sviluppo normale o anomalo del cervelletto fetale. Un
approccio alla valutazione del cervelletto e del verme e
diverse flow-chart per la diagnosi di specifiche patologie
cerebellari sono state precedentemente proposte da
diversi gruppi (Smith et al., 1986; Pilu et al., 1987; Malinger
et al., 2001;Adamsbaum et al., 2005; Guibaud, des Portes,
2006; ISUOG, 2007). La valutazione ecografica dovrebbe
includere immagini multiplanari del cervelletto (Fig. 1
A-C): il piano assiale è utile nella valutazione del diametro
transcerebellare, delle dimensioni del quarto ventricolo
e dello spessore dei peduncoli cerebellari (Fig. 1 A);
il piano coronale permette la differenziazione tra emisferi
e verme cerebellare (Fig. 1 B). Il piano sagittale mediano
è quello più importante in quanto permette la visualizzazione
dei lobuli del verme, delle scissure e della forma
del fastigium; permette inoltre misurazioni del diametro
e della superficie del verme e il calcolo del rapporto
tra la parte superiore e quella inferiore. Nello stesso piano
si possono anche valutare forma e dimensioni del ponte,
della cisterna magna e del tentorio (Figg. 1 C e 2 E).
Sulla base dell’esperienza acquisita nella Clinica di Neurologia
Fetale al Wolfson Medical Center su 125 feti con
sospette anomalie cerebellari (Halawa et al., 2007), abbiamo
evidenziato cinque diverse situazioni che possono esitare
in errori diagnostici e di counselling: confusione tra
le diverse entità nella descrizione delle patologie del verme
(Dandy-Walker variant, ipoplasia vermiana ed agenesia
del verme); diagnosi prematura di anomala formazione
del verme; difficoltà nella differenziazione ecografica
tra emisferi cerebellari e verme; sviluppo tardivo di
ipoplasia/atrofia del verme e diagnosi differenziale nell’ambito
delle anomalie cerebellari unilaterali.
Le definizioni delle diverse patologie cerebellari che possono
essere diagnosticate in utero sono riportate nella
tabella 1.

A
C
Dandy-Walker malformation
Agenesia del verme
- completa
- parziale
Ipoplasia del verme
Rombencefalosinapsi
Ipoplasia cerebellare
Ipoplasia pontocerebellare
Atrofia cerebellare
Mega cisterna magna
Cisti aracnoidea della fossa posteriore
Blake pouch cyst (chiusura ritardata del verme)
Danno cerebellare unilaterale
Tabella 1
Definizione di patologie cerebellari
30
B
Figura 1.Valutazione multiplanare del cervelletto.
(A) Piano assiale a 28 settimane gestazionali con calcolo
del diametro transcerebellare (cereb) e dell’ampiezza della
fossa posteriore (2).
(B) Piano coronale a 33 settimane gestazionali, le scissure
vermiane vengono visualizzate come linee parallele
(frecce). Gli emisferi cerebellari sono meno ecogenici; piani
superficiali possono permettere la visualizzazione dei
folia cerebellari (punta di freccia).
(C) Piano sagittale mediano a 33 settimane gestazionali
che evidenzia i lobuli vermiani, le scissure e la forma del
quarto ventricolo con il fastigium (F).Altre strutture evidenziate
sono la cisterna magna (CM), il ponte (P), il tentorio
(T) ed il corpo calloso (CC).
Dilatazione cistica del quarto ventricolo, verme ipoplasico
e sollevamento del tentorio
Il verme è del tutto assente
Parte del verme è assente mentre la parte restante è anatomicamente
di volume normale
Verme normalmente formato ma di dimensioni ridotte
Fusione degli emisferi cerebellari con diversa gradazione
di agenesia vermiana
Cervelletto normalmente formato con diametro transcerebellare
ridotto
Ipoplasia cerebellare associata a ponte piatto
Cervelletto formato normalmente con arresto della sua
crescita nel III trimestre. Non può essere distinta dall’ipoplasia
in assenza di documentazione di normale cervelletto
nel II trimestre
Cisterna magna >10 mm con normali strutture cerebellari
Tasca retrocerebellare contenente liquido cerebro-spinale
non comunicante con la cisterna magna
Comunicazione apparente tra il quarto ventricolo e la fossa
posteriore con verme normale
Le scissure vermiane ed il fastigium appaiono normali
Distruzione totale o parziale secondaria ad emorragia/infarto/infezione
prenatale

CONFUSIONE ESISTENTE
NELLA DESCRIZIONE DELLE
DIVERSE PATOLOGIE VERMIANE
(DANDY-WALKER VARIANT,
IPOPLASIA DEL VERME,
AGENESIA DEL VERME)
La confusione riscontrata in Letteratura riguardo le patologie
del verme deriva da due problemi basilari: l’uso del
termine Dandy-Walker variant (DWV) che include un
gruppo eterogeneo di anomalie e l’uso scorretto dei termini
ipoplasia ed agenesia del verme. Parisi e Dobyns
(2003) nel loro articolo sulle anomalie del tronco cerebrale
e del cervelletto affrontano la confusione creata dal
termine DWV relativa alla descrizione dei diversi gradi
di ipoplasia vermiana con modica rotazione verso l’alto
del verme associata a differenti entità di raccolta liquida
in fossa cranica posteriore. Raccomandano di abbandonare
questo termine data la sua variabile definizione, l’assenza
di specificità e la possibile confusione con la classica
DWM.
Dalla revisione della Letteratura si evidenzia che il termine
DWV viene usato come sinonimo di ipoplasia vermiana
isolata, di ipoplasia della parte inferiore del verme
ed infine di disgenesia/agenesia vermiana associata a sindromi
caratterizzate dal segno del dente molare (MTRS).
L’uso di questo termine non specifico ha portato inoltre
a correlarlo con outcome differenti nei diversi studi
pubblicati. Estroff et al. (1992) hanno studiato 17 casi di
DWV: 4 associate con ventricolomegalia lieve; 8 con anomalie
extra SNC; in 5 casi il cariotipo era patologico; 6
feti morirono in utero o durante il periodo neonatale, 2
erano portatori di severo handicap ed i restanti 9 presentavano
un normale sviluppo postnatale. Otto anni
dopo, Ecker et al. (2000) hanno rilevato risultati differenti
in uno studio più ampio su 49 feti con DWV: nell’85%
dei casi erano riscontrate all’esame ecografico anomalie
associate, delle quali la ventricolomegalia e i difetti cardiaci
erano le più frequenti; il 36% dei cariotipi valutati
era patologico. I sopravissuti al periodo neonatale erano
13 dei quali 7 normali ed includevano 6 casi di DWV
isolata. Nel recente articolo riguardante la diagnosi prenatale
di malformazioni della fossa cranica posteriore,
Limperopoulos et al. (2008) hanno abbandonato l’uso del
termine DWV, ma sorprendentemente in questo articolo
vengono distinte soltanto 2 patologie del verme: la
DWM e l’ipoplasia della parte inferiore del verme mentre
l’agenesia del verme non viene menzionata. L’ipoplasia
della parte inferiore del verme veniva diagnosticata
quando lo sviluppo del verme inferiore non copriva completamente
il quarto ventricolo dopo le 18-20 settimane
gestazionali. L’outcome in 19 di questi casi con ipoplasia
vermiana inferiore individuata con RM prenatale
era normale. Solo 3 bambini (con diagnosi postnatale
confermata) presentavano ritardo motorio, del linguaggio
e difficoltà funzionali, 6 avevano una RM postnatale
normale e normale sviluppo (Limperopoulos et al., 2006).
Ci permettiamo di ipotizzare che almeno alcuni di questi
feti avevano solo un ritardo della rotazione o della
31
chiusura del verme anziché una vera ipoplasia della parte
inferiore del verme e sono simili ai casi descritti da
Zalel et al. (2006). Suggeriamo che la definizione di ipoplasia
della parte inferiore del verme non dovrebbe essere
basata solo su criteri morfologici ma dovrebbe essere
integrata da un’anomala biometria del verme. Questo
concetto viene rinforzato dal fatto che anche in bambini
o adulti, l’ipoplasia isolata del verme inferiore non
viene considerata da alcuni Autori come una condizione
patologica (Patel, Barkovich, 2002). I termini di ipoplasia
ed agenesia vermiana sono interscambiabili nella
letteratura sulle anomalie del verme ma in realtà si tratta
di due entità patologiche diverse, come viene chiaramente
spiegato da Guibaud e des Portes (2006):
Si definisce come “agenesia” la completa o la parziale assenza
di una struttura anatomica. Nell’agenesia completa del
verme, il verme è assente in toto, mentre nell’agenesia parziale,
parte del verme è assente e la parte restante è anatomicamente
di normale volume.A causa dello sviluppo del
verme in senso cranio-caudale, l’agenesia parziale coinvolge
la sua parte inferiore (caudale).
Contrariamente, ipoplasia significa: “struttura anatomica
completa ma piccola con una riduzione congenita del suo
volume”. Di conseguenza, il termine ipoplasia del verme
inferiore usato da Limperopoulos et al. (2006, 2008)
dovrebbe essere in realtà un’agenesia parziale del verme.
Quando emerge il sospetto di un’anomalia del verme, è
importante conoscere le diverse entità patologiche e cercare
di differenziarle in: DWM, ipoplasia del verme, agenesia
del verme ed agenesia del verme con associata
malformazione del tronco encefalico (MTRS e lissencefalia
di tipo 2). Utilizzando l’approccio multiplanare descritto
in precedenza (Fig. 1), è possibile differenziare la maggior
parte di queste anomalie, ma non tutte (Tab. 2):
1. quando tutte le misurazioni sono corrispondenti
all’età gestazionale, due scissure vermiane vengono
visualizzate con un rapporto 1:2 tra la parte superiore
e quella inferiore ed il ponte appare normale
ma si evidenzia una comunicazione tra IV ventricolo
e cisterna magna, dovrebbe essere diagnosticata una
ritardata chiusura del verme con prognosi buona;
2. le patologie cerebrali possono essere associate ad
aneuploidie (Ecker et al., 2000) e rappresentare un’indicazione
alla diagnosi invasiva;
3. quando il verme appare piccolo, interamente o una
sua parte, ma tutti i suoi lobuli sono presenti e non
ci sono altre anomalie associate, dovrebbe essere diagnosticata
ipoplasia del verme. La prognosi non è
ancora chiara in quanto può essere un trait dominante
benigno oppure parte di una sindrome genetica.
L’ipoplasia vermiana posteriore è stata descritta nella
X fragile (Guerreiro et al., 1998; Mostofsky et al.,
1998), per cui in questi casi suggeriamo il test diagnostico
materno;
4. in assenza del verme o della sua parte inferiore, la
diagnosi è quella di agenesia vermiana, totale o parziale
rispettivamente, e la prognosi dipende dalla pre-

senza o meno di anomalie associate;
5. quando l’agenesia vermiana è associata a cisterna
magna dilatata, dilatazione cistica del quarto ventricolo
ed elevazione del tentorio, dovrebbe essere diagnosticata
DWM con prognosi solitamente severa ma
in assenza di anomalie associate e con verme realmente
ipoplastico, la prognosi può essere migliore
(Klein et al., 2003);
6. quando il quarto ventricolo è dilatato con fastigium
anormale ed il verme non è chiaramente dimostrabile
sul piano coronale, si dovrebbero cercare le caratteristiche
ecografiche relative al segno del dente molare
sul piano assiale, legate anche ad anomalie dei
Prognosi
Chiusura ritardata
Ipoplasia vermiana
Agenesia vermiana
DWM
MTRS
Ipoplasia ponto-cerebellare
Rombencefalosinapsi
DIAGNOSI PREMATURA DI
FORMAZIONE VERMIANA ANORMALE
L’attuale conoscenza della formazione cerebellare supporta
la tesi che il verme cerebellare dovrebbe concludere
il suo sviluppo intorno alla 18 a settimana gestazionale,
ma questo limite non è mai stato provato. Bromley
et al. (1994) hanno esaminato 897 feti tra la 13 a e la
21 a settimana di gestazione ed hanno evidenziato che a
16 settimane il 13% dei feti presentava un “verme aperto”
(un’apparente comunicazione tra quarto ventricolo
e la cisterna magna), a 17 settimane solo il 6% ha un
reperto simile e dopo la 18 a settimana gestazionale tutti
i feti esaminati avevano un “verme chiuso”. La principale
limitazione di questo importante studio era che venivano
valutati dopo la 18 a settimana soltanto 77 feti. Gli
autori concludevano che la diagnosi di quella che definivano
come DWV non dovrebbe essere formulata prima
della 18 a settimana gestazionale. Babcook et al. (1996)
hanno rilevato un risultato simile in uno studio su 19 feti
fissati con formalina a diverse età gestazionali, tra 11 settimane
+ 5 giorni e 21 settimane, con l’utilizzo di RM ed
ecografia e raccomandavano cautela nella diagnosi prima
della 18 a settimana di gestazione.
32
peduncoli cerebellari e del tronco encefalico, per
poter porre diagnosi di eventuali sindromi caratterizzate
dal segno del dente molare, le quali solitamente
sono associate a ritardo mentale;
7. se l’ipoplasia vermiana è associata ad una riduzione
del diametro cerebellare trasverso (TCD) e la prominenza
pontina è assente, si dovrebbe porre diagnosi
di ipoplasia ponto-cerebellare con prognosi sfavorevole;
8. quando il verme è assente, il TCD è ridotto e gli emisferi
cerebellari non sono separati, la diagnosi da porre
è quella di rombencefalosinapsi con prognosi severa
nella maggioranza dei casi.
Tabella 2
Reperti ecografici in feti con malformazioni cerebellari
TCD
N
N
N/P
N
N/P
S
S
Biometria
del verme
N
piccolo
piccolo
-/piccolo
-/piccolo
piccolo
-
Rapporto
sup/inf
N
N
AN
AN
AN
N
-
Fastigium
N
N
AN
AN
AN
N
AN
IV
ventricolo
aperto
aperto/chiuso
AN
AN
AN
N
AN
Ponte
N
N
N
N
?
AN
N
Prognosi
buona
variabile
malformazioni?
severa
severa
severa
severa
TCD, diametro transcerebellare; Sup/Inf, rapporto tra parte superiore ed inferiore del verme; N, normali; P, piccolo; AN, anormale;
Malformazioni?, dipende dalla presenza di malformazioni associate; -, agenesia.
Pilu et al. (2000) hanno affrontato la questione commentando
i risultati dello studio di Carroll et al. (2000) e menzionando
anche quello di Ecker et al. (2000) che hanno
rilevato un outcome normale in 7 su 13 bambini con diagnosi
prenatale di DWV. Secondo Pilu et al. (2000), la
diagnosi di verme cerebellare anomalo forse non è possibile
in tutti i casi.
Una diagnosi precoce di sviluppo vermiano anomalo è
spesso posta in esami eseguiti prima della 20 a settimana
gestazionale; recentemente abbiamo riesaminato casi
con un reperto simile, anche a 27 settimane gestazionali.
In questo tipo di diagnosi precoce viene descritta una
dilatazione del quarto ventricolo e/o una “comunicazione”
tra quarto ventricolo e cisterna magna.Tipicamente,
questi reperti sono isolati e le dimensioni della cisterna
magna sono normali. Questo fenomeno può essere
legato in alcuni casi di esami eseguiti alla fine del secondo
trimestre o nel terzo trimestre, ad un artefatto molto
comune causato da un’aumentata angolazione per
ottenere il piano transcerebellare. Le immagini che ne
risultano sono in realtà dei piani parzialmente o interamente
coronali per cui possono mostrare una cisterna
magna apparentemente dilatata oppure un’apparente
comunicazione tra il quarto ventricolo e la cisterna magna

(Laing et al., 1994). Bronshtein et al. (1998) hanno descritto
un quarto ventricolo apparentemente dilatato in 21
feti tra la 14 a e la 16 a settimana gestazionale, il followup
di 19 dei quali era normale fino al 1° anno di vita.
Recentemente, Zalel et al. (2006), hanno riportato 7
pazienti, esaminate per un sospetto di cisterna magna dilatata
e possibile agenesia del verme, 6 delle quali prima
della 24 a settimana gestazionale; con l’uso di piani sagit-
A B
C D
E
33
tali, e con il supporto, in alcuni casi, della RM, gli autori
hanno rilevato che in questi casi il verme era apparentemente
normale ma ruotato verso l’alto. Noi abbiamo
osservato casi simili in feti con anatomia normale ed
abbiamo constatato, dopo ripetute ecografie, che, nella
maggioranza dei casi, la “comunicazione” tra quarto ventricolo
e cisterna magna scompariva con la crescita del
verme (Fig. 2 A-E).
Figura 2. Esame ecografico seriato in un feto con sospetta
anomalia vermiana.
(A) Piano assiale a 15 settimane gestazionali che dimostra
una dilatazione cistica del quarto ventricolo (freccia) in
comunicazione con la cisterna magna. Notare la netta separazione
degli emisferi cerebellari (c).
(B) A 19 settimane il quarto ventricolo rimane dilatato
(freccia).
(C) Piano sagittale mediano a 24 settimane gestazionali che
dimostra un verme normalmente sviluppato con il quarto
ventricolo di normali dimensioni (freccia) ed assenza di
comunicazione con la cisterna magna; le scissure vermiane
non sono ancora visibili.
(D) Piano coronale a 24 settimane mostrante gli emisferi
cerebellari ipoecogeni ed il verme iperecogeno (frecce).
(E) Piano sagittale a 28 settimane gestazionali che mostra
il verme normalmente sviluppato con scissure primarie (1)
e secondarie (2) ed il quarto ventricolo di normale forma
(3). Notare il bulging del ponte.

Questo può essere il risultato di normali varianti nello
sviluppo cerebellare; oppure un’aumentata pressione causata
dal verme in via di sviluppo può provocare a sua volta
una invaginazione e deiscenza cistica della tasca Blake;
oppure, come ipotizzato da Robinson e Goldstein (2007),
la chiusura tardiva del quarto ventricolo può essere causata
da una tardiva fenestrazione della tasca di Blake. In
alcuni casi, il verme non “chiude” il quarto ventricolo in
utero e nonostante il suo aspetto normale può erroneamente
essere posta una diagnosi di ipoplasia della parte
inferiore del verme. Questa osservazione può spiegare
il risultato di Limperopoulos et al. (2006) di un normale
reperto alla RM postnatale nel 32% dei casi di ipoplasia
della parte inferiore del verme diagnosticata in epoca prenatale.
Attualmente, crediamo che la diagnosi di diverse
forme di ipoplasia vermiana non dovrebbe essere formulata
prima della 24 a settimana gestazionale.
A quest’epoca l’esame neurosonografico del verme
dovrebbe includere un’accurata valutazione dei diametri
vermiani e della sua superficie sul piano sagittale mediano,
la dimostrazione, nello stesso piano, di un quarto ventricolo
di normali dimensioni e di forma triangolare e della
scissura primaria (a volte anche di quella secondaria)
a partenza dal fastigium. Nei casi in cui il verme rimane
aperto e non vengono rilevate anomalie associate, si
dovrebbe essere estremamente cauti nel fare diagnosi
di ipoplasia della parte inferiore del verme; in questo caso,
il verme deve essere misurato e comparato con i nomogrammi
disponibili (Malinger et al., 2001).
DIFFICOLTA’ NELLA
DIFFERENZIAZIONE ECOGRAFICA
TRA EMISFERI CEREBELLARI E VERME
Il verme fetale appare all’ecografia come una struttura
distinta, di maggiore ecogenicità rispetto agli emisferi cerebellari
circostanti. Considerando che emisferi e verme
sono strutturalmente molto simili, non è chiaro perché
appaiono di diversa ecogenicità. Una possibile risposta a
questa domanda può essere data dalla differenza tra i folia
cerebellari ed i lobuli vermiani: mentre i folia cerebellari
sono piatti ed il liquido cerebrospinale (LCS) ed i vasi
aracnoidei sono disposti superficialmente, le profonde
scissure vermiane permettono al LCS ed ai vasi aracnoidei
invece di penetrare in profondità nel verme. L’interfaccia
tra verme, vasi aracnoidei e LCS sembrerebbe
responsabile della caratteristica iperecogenicità del verme.
Quando il verme è completamente o parzialmente
assente e non esiste una protrusione cistica del quarto
ventricolo, come accade nella MTRS, gli emisferi cerebellari
rimangono a stretto contatto tra di loro; nell’agenesia
completa, la quantità LCS e di vasi aracnoidei nella
zona di contatto aumenta dando origine ad un pattern
iperecogeno che può erroneamente essere interpretato
come un verme normale (Fig. 3); nel caso di agenesia
vermiana inferiore, la parte mediana può essere riempita
dalla parte inferiore del cervelletto e mimare un verme
normale (Fig. 4).
34
Figura 3. Piano assiale a 25 settimane gestazionali che
mostra un cervelletto apparentemente normale di un
bambino con diagnosi postnatale di agenesia vermiana.
Notare che gli emisferi cerebellari non hanno una normale
forma rotonda e che la zona iperecogena centrale
non ha l’aspetto di un normale verme (freccia).
Figura 4. Ingrandimento di un piano sagittale mediano a 33
settimane gestazionali in un feto con agenesia vermiana che
dimostra la dislocazione dell’emisfero cerebellare verso la
linea mediana.La freccia indica il margine tra la parte superiore
del verme e l’emisfero dislocato verso la linea mediana.
Notare la forma anormale del quarto ventricolo (4) e
l’assenza di scissure primarie e secondarie.Comparare con
le figure 1C e 2E. Cisterna magna (CM).
La diagnosi di agenesia isolata del verme può essere estremamente
difficile anche quando c’è una storia familiare
positiva (Fig. 5 A-C). La presenza di anomalie solitamente
associate con agenesia vermiana, come encefalocele
occipitale, polidattilia o reni cistici, dovrebbe indirizzare
l’operatore ad esaminare attentamente il verme cerebellare.
In caso di sospetta agenesia isolata del verme senza
una chiara comunicazione tra quarto ventricolo e
cisterna magna, raccomandiamo di cercare eventuali segni
indiretti che potrebbero aiutare nella diagnosi.
Uno sforzo deve essere fatto per esaminare il cervelletto
in piani ortogonali. Nel piano assiale, un diametro transcerebellare
inferiore dell’atteso può essere il primo segno
di diagnosi di rombencefalosinapsi; in questi pazienti, i folia
dei due emisferi sono in diretta continuità. Un altro segno
può essere dato dal fatto che i due emisferi non protrudono
nella cisterna magna ed appaiono in diretta continuità
sul piano assiale (Fig. 3). Il piano sagittale mediano
permette la visualizzazione del verme, del quarto ventricolo,
del ponte, del midollo allungato, della cisterna

A
B
C
Figura 5. Feto di 22 settimane gestazionali in paziente con
anamnesi di sindrome di Joubert. Piano assiale (A), coronale
(B) e sagittale (C). Il verme non è chiaramente visualizzato
sul piano assiale ma sembra essere almeno parzialmente
presente sul piano coronale. Anche il piano
sagittale non è conclusivo per una diagnosi: la freccia indica
o una scissura primaria oppure l’estremità di un verme
piccolo con emisfero cerebellare che riempie la linea
mediana. Il ponte ed il midollo allungato appaiono normali.
Sono state eseguite ecografie seriate e RM con
reperto definitivo di normalità.
magna e dei loro rapporti. In questo piano, può essere
difficile distinguere il verme dagli emisferi cerebellari, ma
in questo caso la forma del quarto ventricolo dovrebbe
essere anormale (Fig. 4) e le scissure vermiane difficili da
visualizzare. L’operatore dovrebbe valutare gli altri segni
possibili inclusa la presenza di ponte e midollo allungato
ipoplasici come nel caso dell’ipoplasia ponto-cerebellare.
In casi sospetti, riteniamo che lo studio del piano
coronale sia molto utile nel differenziare tra folia cerebellari
e scissure vermiane (Figg. 2 D, 5 B).
35
Nonostante l’opinione generale sia che la RM abbia
potenzialità diagnostiche maggiori rispetto all’ecografia,
la nostra esperienza è simile a quella di Limperopoulos
et al. (2008), che evidenzia falsi positivi e negativi di anomalie
vermiane con l’utilizzo della RM. Dal punto di vista
medico-legale è importante che genitori e medici siano
consapevoli delle limitazioni delle attuali tecniche di imaging
nella diagnosi di anomalie vermiane isolate.
MANIFESTAZIONE TARDIVA DI
IPOPLASIA/ATROFIA CEREBELLARE
Dal punto di vista dell’imaging, le anomalie neocerebellari
possono esitare nello sviluppo di ipoplasia o atrofia
cerebellare. L’ipoplasia cerebellare è caratterizzata da un
cervelletto apparentemente normale morfologicamente
ma di piccole dimensioni, con una cisterna magna di
normali o ridotte dimensioni (Fig. 6). L’atrofia cerebellare
invece riguarda un cervelletto inizialmente normale
che progressivamente presenta un aumento delle dimensioni
delle scissure rispetto ai folia (Poretti et al.,
2008). Nonostante la definizione distingua chiaramente
le due entità, nella pratica clinica, la loro distinzione è molto
meno ovvia; questo dato ha prodotto una grande confusione
nella Letteratura. Mentre la maggior parte delle
atrofie cerebellari cominciano dopo la nascita, esiste un
gruppo di rare anomalie caratterizzate da ipoplasia cerebellare,
che iniziano durante la vita fetale oppure in epoca
neonatale - l’ipoplasia ponto cerebellare (PCH).
Figura 6. Ipoplasia cerebellare a 23 settimane gestazionali
in un feto con restante anatomia normale. Il TCD calcolato
(19,7 mm) era inferiore del 2° percentile per età
gestazionale. Il verme era apparentemente normale.
Anche in questi casi, l’ipoplasia è associata a degenerazione
cerebellare che continua nella vita postnatale. I casi
diagnosticati prima della nascita sono rari e solo piccole
casistiche sono state pubblicate (Mitra et al., 1999; Patel
et al., 2006; Phadke et al., 2007).
Questi casi sono usualmente associati ad anomalie del
SNC e/o extra-SNC, e/o ad anomalie cromosomiche
(Smith et al., 2005). Nella maggioranza di questi casi, i
reperti associati hanno portato successivamente alla dia-

gnosi dell’anomalia cerebellare. Steinlin et al. (2007) hanno
riportato una casistica di 24 bambini con PCH di tipo
2, caratterizzata da progressiva microcefalia e disordine
della cinesi. Quattordici di questi feti sono stati esaminati
nel secondo trimestre ed erano stati considerati normali;
la circonferenza cranica era normale alla nascita in
tutti e 24 nonostante successivamente abbiano sviluppato
microcefalia. Questo studio evidenzia la problematica
della diagnosi prenatale di PCH; in questi pazienti,
l’unica possibilità di diagnosi prenatale è il riscontro di un
piccolo cervelletto durante gli ultimi mesi della gravidanza
ad un’ecografia di routine del terzo trimestre per la
valutazione della crescita fetale. Poichè la valutazione del
cervello in questo tipo di ecografia di solito non viene
eseguita, la probabilità di una diagnosi corretta è molto
bassa. Pazienti con anamnesi familiare positiva per ipoplasia
cerebellare e forse anche i feti con misurazioni borderline
del TCD, dovrebbero essere sottoposti ad esame
del cervello fetale ad intervalli regolari di tempo
durante la gravidanza con particolare attenzione allo sviluppo
non solo del cervelletto ma anche del ponte. I genitori
dovrebbero essere informati che anche nei casi di
un normale sviluppo del cervelletto e del ponte la diagnosi
prenatale di queste anomalie non è sempre possibile
a causa dei diversi fenotipi patologici.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
NELL’AMBITO DELLE ANOMALIE
CEREBELLARI MONOLATERALI
Anomalie di un solo emisfero cerebellare caratterizzate
da una diversa ecogenicità possono essere individuati a
qualsiasi epoca gestazionale e solitamente sono riferibili
ad un danno focale (Fig. 7) dovuto ad emorragia od
infarto del tessuto cerebellare o dei tessuti circostanti
oppure può essere il risultato finale di un’infezione intrauterina.
Il principale problema diagnostico è che questo
danno può insorgere in qualsiasi epoca gestazionale e
quindi sfuggire alla diagnosi prenatale. L’emorragia cerebellare
è rara ma un certo numero di casi è stato recentemente
riportato (Ranzini et al., 1998; Goricour et al.,
2006; Malinger et al., 2006). La lesione è inizialmente iperecogena
in caso di emorragia o di infarto emorragico.
Esami successivi dimostrano una graduale riduzione delle
dimensioni dell’emisfero interessato con o senza una
degenerazione cistica (Ranzini et al., 1998; Malinger et al.,
2006). Raramente anche l’emisfero controlaterale può
esserne interessato, così come il ponte e il midollo allungato.
La prognosi è difficile da formulare ma in alcuni casi
riportati ed anche in accordo con la nostra esperienza,
questi bambini possono avere un normale sviluppo se
la lesione non ha coinvolto il verme. L’infezione da citomegalovirus
può colpire il cervelletto in diversi modi: calcificazioni
cerebellari, disgenesia cerebellare e/o vermiana
e cisti cerebellari sono state riportate (Malinger et
al., 2003). La diagnosi differenziale in pazienti con iperecogenicità
intracerebellare dovrebbe includere un’eventuale
malformazione vascolare non emorragica. In que-
36
A
B
Figura 7. Emorragia cerebellare a 18 (A) e 21 (B) settimane
gestazionali con atrofia emisferica quasi completa.
La gravidanza è stata interrotta a 23 settimane; l’autopsia
non è riuscita a dimostrare l’esistenza di una lesione cerebellare
o vermiana.
sti casi la lesione rimarrà invariata durante la gravidanza.
La RM può essere utile per escludere la presenza o
meno di emorragia (Guibaud et al., 2003). In alcuni casi
può essere difficile differenziare tra lesione cerebellare
e trombosi durale adiacente al cervelletto (Laurichesse
Delmas et al., 2008); l’uso di RM è stato proposto anche
in questo caso come supporto nella diagnosi differenziale.
La diagnosi differenziale è molto importante ai fini
prognostici.
CONCLUSIONE
L’introduzione di tecniche avanzate di imaging ha enormemente
migliorato la capacità diagnostica riguardante
l’anatomia e la patologia del cervelletto fetale. Nonostante
questo, l’esame del cervelletto fetale rimane problematico.
Sono consigliabili esami seriati ed invio della
paziente in Centri di riferimento sia in caso di anomalie

cerebellari apparentemente isolate, sia quando l’anomalia
non è chiaramente definibile oppure quando viene
sospettata in un’epoca precoce di gravidanza. I genitori
dovrebbero essere informati che una diagnosi definitiva
non è sempre possibile.
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COMMENTO ALL’ARTICOLO
La patogenesi delle principali malformazioni cerebellari
è conosciuta solo in parte; l’interpretazione dell’esame
ecografico e/o con RM delle patologie cerebellari è difficile
in epoca postnatale e questa difficoltà è ancora maggiore
in epoca prenatale sia per motivi tecnici legati all’esecuzione
dell’esame che per la fase di sviluppo non
ancora conclusa del cervelletto al momento in cui si esegue
l’esame. Inoltre queste anomalie cerebellari difficili da
identificare ed etichettare in epoca prenatale sono caratterizzate
da un vasto spettro di potenziali manifestazioni
cliniche postnatali. A tutto questo si deve aggiungere
la mancata uniformità da parte dei diversi Autori nella
definizione delle differenti malformazioni cerebellari. Infatti,
attualmente non esiste una classificazione delle patologie
cerebellari condivisa da tutti gli Autori.
Il presente articolo rappresenta un’ottima sintesi sull’argomento
sottolineando molti degli aspetti precedentemente
riportati, cercando di fare chiarezza nella definizione
delle differenti malformazioni cerebellari.Vengono
analizzate cinque possibili cause di errore nella diagnosi
delle anomalie cerebellari relative alla confusione nella
descrizione delle differenti patologie vermiane (Dandy
Walker Variant, ipoplasia vermiana e agenesia vermiana),
alla diagnosi prematura di anomalia dello sviluppo vermiano,
alla difficoltà nella differenziazione ecografica tra
verme ed emisfero cerebellare, allo sviluppo tardivo della
ipoplasia/atrofia cerebellare e infine alla diagnosi differenziale
nell’ambito delle anomalie monolaterali del cer-
38
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enlarged cisterna magna on prenatal imaging. Ultrasound Obstet.
Gynecol., 2006; 27: 490-493.
velletto. Viene suggerito, sulla base degli attuali dati disponibili
in Letteratura di abbandonare il termine DWV che
manca di una sua specificità e viene indifferentemente
usato sia come sinonimo di ipoplasia vermiana isolata, che
di ipoplasia della parte inferiore del verme ed infine di
disgenesia/agenesia vermiana associata a sindromi caratterizzate
dal segno del dente molare. L’uso dei diversi piani
ortogonali per lo studio ecografico del cervelletto è
spesso necessario. Il piano assiale è utile nella valutazione
del diametro transcerebellare e delle dimensioni del
quarto ventricolo; il piano coronale permette la differenziazione
tra emisferi e verme cerebellare. Il piano sagittale
mediano permette la visualizzazione ottimale del verme,
del quarto ventricolo, del ponte, del midollo allungato,
della cisterna magna e dei loro rapporti. La necessità
in molti casi di non eseguire la diagnosi delle diverse
forme di ipoplasia vermiana prima della 24 a settimana
gestazionale è sottolineata nell’articolo in questione.
A questo proposito è importante riportare la problematica
della diagnosi prenatale di quelle anomalie cerebellari
che hanno una manifestazione tardiva, spesso solo
dopo la nascita e pertanto non possono essere individuate
in epoca prenatale. Infine si raccomanda l’invio della
paziente in Centri di riferimento in caso di presenza
di anomalie cerebellari specie se apparentemente isolate,
o quando l’anomalia non è chiaramente definibile e
di informare i genitori della frequente impossibilità ad eseguire
una diagnosi di certezza in presenza di sospetta
anomalia cerebellare.

IL RUOLO DELLA RISONANZA
MAGNETICA
V. D’Addario
Dipartimento di Ginecologia, Ostetricia e Neonatologia,
Università di Bari
Se si esamina la Letteratura scientifica degli ultimi anni si
può notare una crescita esponenziale di pubblicazioni sull’uso
della RM fetale, in particolare nella valutazione delle
patologie cerebrali. A parte l’interesse scientifico e di
ricerca, è necessario chiedersi quanto effettivamente serva
tale procedura, in quali patologie il suo ruolo è determinante
per il raggiungimento di una corretta diagnosi
prenatale e se l’intervento della RM porta ad una modifica
del management del caso.
La RM è senza dubbio una tecnica estremamente valida
Esistono anche dei limiti della RM fetale:
• I movimenti del feto per anni hanno rappresentato
un problema: l’avvento di sequenze rapide T2
pesate (SS-FSE = single shot fast spin echo;
HASTE = half Fourier aquired single shot turbo
spin echo) che consentono acquisizioni in meno
Opinion
41
e “impressionante” per la visualizzazione dell’encefalo fetale.
Essa ha numerosi vantaggi rispetto all’ecografia:
• ha una elevata risoluzione di contrasto che consente
una dettagliata valutazione dei tessuti cerebrali;
• permette la corretta visualizzazione di entrambi
gli emisferi cerebrali a differenza dell’ecografia nella
quale l’emisfero prossimale è mal valutabile per
gli artefatti da riverbero;
• non è limitata dall’eventuale oligoidramnios, da
posizioni “ostili” del feto e dai coni d’ombra delle
strutture craniche che invece impoveriscono le
immagini ecografiche.
Per questi motivi la RM consente una valutazione più dettagliata
del cervello nelle sue diverse fasi di sviluppo, inclusa
una visualizzazione diretta della corteccia e della sua girazione,
cosa estremamente difficile e spesso impossibile con
l’ecografia, ma la cui valutazione è critica per l’identificazione
di alcune patologie cerebrali congenite (Fig. 1).
A B C
Figura 1. Scansioni assiali e coronali dell’encefalo fetale a 22 (A), 28 (B) e 32 settimane (C). Evidente la progressione dei
processi di girazione.
di un secondo, ha fatto sì che la RM, da esame di
nicchia limitato quasi esclusivamente alla ricerca,
sia diventato un esame clinico a tutti gli effetti.
• Le piccole dimensioni delle strutture da esaminare
e la loro distanza dal magnete ne limitano l’uso
nella prima metà della gravidanza.

• Alcune pazienti hanno problemi di claustrofobia.
• Pazienti molto obese possono non entrare nel
cilindro del magnete.
Sebbene non esistano prove certe di un danno della RM
sul prodotto del concepimento in via di sviluppo, considerando
anche le limitazioni della metodica nel primo
trimestre, è bene non utilizzarla nella prima metà della
gravidanza.
RM DEL CERVELLO FETALE:
QUALI INDICAZIONI?
Le anomalie dello sviluppo corticale e alcune patologie
cerebrali su base infettiva (citomegalovirus, ecc.) rappresentano
attualmente le malformazioni cerebrali da studiare
con la RM fetale per la qualità delle informazioni
significativamente superiore rispetto alla sola indagine
ecografica che si può ottenere. Per la valutazione delle
altre anomalie cerebrali non vi è attualmente univocità
di vedute da parte dei diversi Autori.
Ventricolomegalia: La ventricolomegalia è un segno ecografico
comune a diverse patologie cerebrali dalle quali
principalmente dipende la prognosi; pertanto il riconoscimento
di tali patologie associate è cruciale per un
counselling adeguato. Sebbene l’ecografia consenta il riconoscimento
di buona parte di tale patologie, tuttavia ci
sono alcune condizioni che possono sfuggire al potere
risolutivo delle attuali apparecchiature ecografiche: si tratta
principalmente di anomalie parenchimali quali malformazioni
corticali, eterotopia nodulare periventricolare,
displasie cerebellari e ponto-cerebellari o anomalie
distruttive come leucomalacia periventricolare, emorragia
periventricolare. La RM è particolarmente utile nel
riconoscimento di tali anomalie, in particolare di quello
dello sviluppo corticale, in feti con ventricolomegalia
apparentemente isolata all’ecografia.
Anomalie del corpo calloso: Le anomalie del corpo calloso
(agenesia totale o parziale, ipoplasia e patologie distruttive)
sono frequentemente associate ad altre patologie
del SNC e fanno spesso parte di quadri sindromici complessi
come la Sindrome di Aicardi. La RM consente di
riconoscere anomalie associate non viste con l’ecografia
in percentuali che secondo alcuni Autori arrivano al
60%: si tratta principalmente di anomalie della girazione,
eterotopie nodulari, anomalie cerebellari, del ponte e del
midollo allungato. Nel 25% dei casi di anomalie del corpo
calloso, la RM ha evidenziato anomalie cerebrali associate
che hanno consentito di formulare la diagnosi di una
sindrome specifica con importanti implicazioni per la prognosi
e la valutazione del rischio di ricorrenza.
Anomalie della fossa cranica posteriore: Il riconoscimento
di patologie cistiche della FCP (malformazione di
Dandy-Walker, megacisterna magna, cisti della tasca di
Blake) è possibile con l’ecografia e la diagnosi differen-
42
ziale si basa principalmente sulla scansione sagittale
mediana della FCP, eventualmente ricostruita con l’ausilio
multiplanare dell’ecografia 3D. Questa scansione consente
di valutare il grado di ipoplasia e di rotazione antioraria
del verme cerebellare, la conformazione del quarto
ventricolo e i suoi rapporti con la “cisti” della FCP. La
RM ancora una volta aiuta a riconoscere le patologie
associate sia sottotentoriali (ipoplasia del ponte e del bulbo)
che sovratentoriali (in particolare turbe della girazione)
e di valutare il grado di ipoplasia vermiana al quale
è correlata la severità dell’outcome neonatale.
Anche nella Malformazione di Chiari II la RM può servire
ad aggiungere particolari diagnostici più fini ad una diagnosi
già fatta con l’ecografia, quali la presenza di anomalie
associate come la disgenesia del corpo calloso, l’eterotopia
nodurale periventricolare, la displasia cerebellare,
la siringoidromelia e la diastematomielia (Fig. 2).
Figura 2.Scansione sagittale mediana dell’encefalo in un feto
affetto da Malformazione di Chiari II. La FCP è piccola ed
imbutiforme, il cervelletto è dislocato in basso nel forame
magna, la cisterna cerebello-midollare è obliterata.
Anomalie dello sviluppo corticale: Queste rappresentano
senza dubbio il gruppo di anomalie cerebrali nelle quali
la RM ha apportato un contributo significativo alla diagnosi
prenatale, in quanto la visualizzazione del parenchima
cerebrale con la RM è di gran lunga superiore a
quella dell’ecografia. Polimicrogiria, pachigiria, lissencefalia,
eterotopia della sostanza grigia e schizencefalia possono
essere riconosciute con la RM anche se spesso si
tratta di diagnosi tardive del terzo trimestre.
Trasfusione feto-fetale nelle gravidanze gemellari monocoriali:
In questa severa complicanza della gravidanza gemellare
monocoriale, dalla complessa base fisiopatogenetica,
la mortalità e morbilità fetale sono elevate ed entrambi
i feti sono a rischio di ischemia cerebrale; in particolare,
in caso di morte in utero di uno dei gemelli vi è un
aumentato rischio di danno neurologico nel sopravvissuto,
probabilmente a causa di una ipoperfusione cerebrale
acuta. La RM può pertanto essere utile per riconoscere
lesioni parenchimali ipossiche-ischemiche o

emorragiche nella sostanza bianca e nella corteccia cerebrale
(Fig. 3). Inoltre tali lesioni ischemiche possono esitare
in malformazioni corticali tipo la polimicrogiria pure
valutabili con la RM.
Figura 3.Emorragia periventricolare in un feto di gravidanza
bigemina monocoriale biamniotica.
Infezioni congenite: In caso di infezioni congenite (in particolare
CMV) si possono avere lesioni parenchimali cerebrali
che alla RM appaiono come aree focali o diffuse di
aumentata intensità. Inoltre le infezioni cerebrali possono
esitare in malformazioni corticali quali lissencefalia,
polimicrogiria e ritardo della maturazione corticale valutabili
con la RM.
CONCLUSIONI
La RM è un potente mezzo diagnostico nella valutazione
delle malformazioni cerebrali. Le indicazioni alla RM
del cervello fetale aumentano parallelamente al miglioramento
della tecnologia e alla capacità di riconoscere
alterazioni sempre più sottili del parenchima cerebrale.
Ulteriori delucidazioni sulla maturazione cerebrale fetale
e sulle sue alterazioni da un punto di vista metabolico
sono attese dall’applicazione della spettroscopia protonica.
La RM naturalmente non si pone in antitesi all’ecografia
che rimane senza dubbio la metodica di elezione sia per
lo screening che per la diagnosi. Deve essere invece considerata
una tecnica ausiliaria per l’approfondimento diagnostico
in particolare nei casi in cui sono presenti o si
ritiene che possano essere presenti anomalie corticali
oppure in presenza di patologie ostetriche che possano
essere responsabili di lesioni cerebrali di tipo emorragico
o ipossico-ischemico. L’indicazione alla RM deve pertanto
essere selezionata sulla scorta sia dei dati anamnestici
(familiarità per patologie corticali), sia clinici (patologie
della gravidanza) che di quelli ecografici (riscontro
43
di anomalie potenzialmente associate a patologie corticali).
Va inoltre considerato che buona parte delle patologie
corticali sono evidenziabili con la RM solo nella seconda
metà della gravidanza, per cui non sempre ci si può
attendere dalla RM una diagnosi definitiva entro la ventiduesima
settimana ai fini di un’eventuale interruzione
di gravidanza.
Infine va presa in considerazione quella che probabilmente
è la maggiore limitazione della RM fetale: il numero
limitato di Centri che eseguono questa prestazione e che
abbiano una competenza specifica. La RM infatti è eseguita
da radiologi che il più delle volte non hanno competenza
in medicina fetale, per cui è necessaria una loro
stretta collaborazione con gli specialisti di medicina prenatale.
Per un uso razionale della RM fetale sarebbe pertanto
auspicabile avere una mappa nazionale dei Centri
di Radiologia con particolare interesse alla RM fetale e
stilare una lista delle indicazioni alla RM fetale. Questo
potrebbe essere un compito della nostra Società.
LETTURE CONSIGLIATE
• Adamsbaum C, Gelot A, Andrè C, Baron JM. Atlante di Risonanza
Magnetica del cervello fetale.Verduci Editore, Roma, 2002.
• Carletti A, Colleoni GG, Perolo A, Simonazzi G, Ghi T, Rizzo N,
Pilu G. Prenatal diagnosis of cerebral lesions acquired in utero
and with a late appearance. Prenat. Diagn., 2009; 29: 389-95.
• Garel C. MRI of the fetal brain: normal development and cerebral
pathologies. Sprinlìgler Verlar ED., Berlin, 2004.
• Girard N, Chaumoitre K, Confort-Gouny S, Viola A, Levrier O.
Magnetic resonance imaging and the detection of fetal brain anomalies,
injury and physiologic adaptation. Curr. Opin. Obstet. Gynecol.,
2006; 18: 164-76.
• Glenn OA, Barkovich AJ. Magnetic resonance imaging of the fetal
brain and spine: an incresingly important tool in prenatal diagnosis.
AJNR, 2006; 27: 1604-11.
• Guibaud L. Contribution of fetal cerebral MRI for diagnosis of
structural anomalies. Prenat. Diagn., 2009; 29: 420-33.
• Herman-Sucharska I, Bekiesinka-Figatowska M, Urbanik A. Fetal
central nervous system malformations on MR images. Brain Dev.,
2009; 31: 185-89.
• Pistorius LR, Hellman PM,Visser GH, Malinger G, Prayer D. Fetal
neuroimaging: ultrasound, MRI, or both? Obstet. Gynecol. Surv.,
2008; 63: 733-45.
• Pugash, Krssak M, Kuleman V, Prayer D. Magnetic resonance spectroscopy
of the fetal brain. Prenat. Diagn., 2009; 29: 434-41.

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Corsi e Congressi
Area Soci
L’assemblea dei Soci SIEOG Toscana tenutasi a Pisa il 25/06/09 a margine del Corso SIEOG sul I Trimestre di
Gravidanza ha eletto come nuovo Coordinatore Regionale il Dr. Luchi Carlo.
Il Corso ha avuto notevole successo con la partecipazione di circa 150 medici e le varie sessioni sono state seguite
con notevole interesse.
L’assemblea dei Soci SIEOG Sicilia tenutasi ad Enna il 25/07/09 ha eletto come nuovo Coordinatore Regionale
il Dr. Bucolo Antonino, già organizzatore di diversi eventi SIEOG in Sicilia tra i quali quello svoltosi a Giugno 2009
a Siracusa che ha ottenuto un notevole successo.
Il Consiglio di Presidenza augura ai nuovi Coordinatori Regionali un eccellente lavoro in ambito SIEOG e ringrazia
i precedenti coordinatori per il proficuo lavoro reso.
Elenco dei Coordinatori Regionali
ABRUZZO E MOLISE Dr. Di Nisio Quirino AbruzzoMolise@sieog.it eletto luglio 2004
CALABRIA Dr. Garofalo Massimo Calabria@sieog.it eletto 2008
CAMPANIA Dr. Gerosolima Giovanni Campania@sieog.it eletto giugno 2005
EMILIA ROMAGNA Dr.Verrotti Carla EmiliaRomagna@sieog.it rieletta gennaio 2006
FRIULI VENEZIA GIULIA Dr. Maso Gianpaolo FriuliVeneziaGiulia@sieog.it eletto dicembre 2006
LAZIO Dr. De Santis Marco Lazio@sieog.it eletto marzo 2006
LIGURIA Dr.Tiesi Marco Liguria@sieog.it eletto 2008
LOMBARDIA Dr. Rigano Serena Lombardia@sieog.it eletto ottobre 2006
MARCHE Dr. Cecchi Alessandro Marche@sieog.it eletto febbraio 2006
PIEMONTE Dr. Gaglioti Pietro Piemonte@sieog.it eletto novembre 2007
PUGLIA E BASILICATA Dr. Campobasso Giuliano PugliaBasilicata@sieog.it eletto dicembre 2005
SARDEGNA Dr. Altobelli Gianfranco Sardegna@sieog.it eletto maggio 2004
SICILIA Dr. Bucolo Antonino Sicilia@sieog.it eletto luglio 2009
TOSCANA Dr. Luchi Carlo Toscana@sieog.it eletto giugno 2009
TRENTINO ALTO ADIGE Dr.Verdi Federica Trentino@sieog.it eletto 2004
UMBRIA Dr. Luzi Giuseppe Umbria@sieog.it eletto 2002
VENETO Dr. Sartori Rita Veneto@sieog.it eletto novembre 2007
44
CORSO AVANZATO DI ECOCARDIOGRAFIA
FETALE
2-3 ottobre 2009, Roma
Ospedale San Giovanni Battista
Segreteria Organizzativa Valeria Gilestro
Ufficio Formazione Ospedale San Giovanni Battista
Via Ercole Morselli, 13 - 00148 Roma
Tel. 06 65596226 - Fax 06 65596484
formazione@acismom.it
CORSO DI NEUROSONOLOGIA FETALE
16-17 ottobre 2009, Milano
Aula Magna - Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”
Segreteria Organizzativa
Bluevents srl
Via Flaminia Vecchia, 508 - 00191 Roma
Tel. 06 3630.4489/3638.2038 - Fax 06 45421443
info@terapiafetale.it
AN ISUOG & FMF ADVANCED COURSE:
THE BORDERLINE FETUS
26-28 novembre 2009, Napoli
Hotel Royal Continental
Segreteria Organizzativa
NewClass srl
P.co Comola Ricci, 125 - 80122 Napoli
Tel. 081 663863 - Fax 081 683881
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