5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 4 ment of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117:1638-1645. 40. Woolhouse IS, Hill SL, Stockley RA: Symptom resolution assessed using a patient directed diary card during treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis.Thorax 2001; 56:947-953. 41. Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL et al: Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur Respir J 2001; 17:1112-1119. 42. Sethi S: Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000; 117:380S-385S. 43. Hill AT, Campbell EJ, Hill SL et al: Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis. Am J Med 2000; 109:288-295. Diagnosi e terapia medica Pierluigi Paggiaro DIAGNOSI DELLE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO La diagnosi di riacutizzazione della BPCO è esclusivamente clinica. In pratica, ogni condizione che porti a un aggravamento delle condizioni respiratorie in un paziente con BPCO diagnosticata è definibile come riacutizzazione 1 . Secondo la definizione già riportata in precedenza (vedi pag. 89), una riacutizzazione è definibile in presenza di: ● ● sintomi “maggiori”: peggioramento della dispnea, aumento della quantità e/o della purulenza dell’espettorato; sintomi “minori”: sibili, tosse, costrizione toracica, sintomi delle vie aeree superiori come rinite o mal di gola. Alcuni autori hanno proposto di definire una riacutizzazione in presenza di tutti e tre i sintomi maggiori (tipo 1 di Anthonisen), oppure in presenza di due dei tre sintomi maggiori (tipo 2 di Anthonisen), oppure in presenza di un sintomo maggiore e uno o più sintomi minori (tipo 3 di Anthonisen) 2 .I sintomi più importanti sono comunque la dispnea e l’aumento della purulenza e della quantità dell’espettorato, che sono stati riportati con frequenza rispettivamente del 64%, 42% e 26% in una serie di oltre 500 riacutizzazioni di BPCO 3 ;altri sintomi erano il comune raffreddore (35%), sibili (35%), tosse (20%) e mal di gola (12%). Non va però dimenticato che talora le riacutizzazioni possono manifestarsi con sintomi più sfumati e meno chiaramente attribuibili all’apparato respiratorio, come per esempio un improvviso aumento della ritenzione idrica (edemi declivi) o un peggioramento dello stato del sensorio, o solo una maggiore faticabilità muscolare. È importante ricordare che molte complicazioni che possono sopraggiungere in un paziente con BPCO possono manifestarsi clinicamente come riacutizzazioni della BPCO (vedi pag. 89). Ne sono esempi la possibile comparsa di polmonite, pneumotorace, embolia polmonare, scompenso cardiaco o disturbi del ritmo cardiaco. Più che cause di riacutizzazione, queste sono condizioni intercorrenti ben definite che si instaurano su un paziente già affetto da BPCO e che causano, ovviamente, un peggioramento delle condizioni cliniche e funzionali respiratorie. Tutte queste condizioni vanno accuratamente ricercate e diagnosticate,al fine di instaurare un’appropriata terapia. Oltre ai sintomi, la diagnosi di riacutizzazione della BPCO si basa sul rilievo di segni obiettivi e strumentali di peggioramento delle condizioni precedenti.Tali dati sono molto importanti anche per decidere se trattare il paziente a domicilio o in ambiente ospedaliero (vedi oltre). L’esame obiettivo del torace mostra in genere tachipnea e reperti di ostruzione bronchiale (rumori espiratori continui ad alta e/o a bassa tonalità), associati o meno a reperti suggestivi della presenza di secrezioni bronchiali (rumori discontinui ad alta tonalità), ma talora l’esame obiettivo del torace può risultare negativo. La comparsa di cianosi, di impegno dei muscoli respiratori (uso dei muscoli accessori dell’inspirazione, movimenti paradossi del torace), di edemi declivi o di instabilità emodinamica sono segni di particolare gravità della riacutizzazione. È importante registrare la 100
5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO frequenza cardiaca e respiratoria, nonché la temperatura corporea, che comunque è in genere poco o per niente alterata. Uno studio ha mostrato che la temperatura media dei pazienti ammessi in ospedale per riacutizzazione della BPCO era 36,4 °C 4 . Quando possibile, in genere se il paziente è inviato al pronto soccorso o in ospedale, è utile poter disporre di una radiografia del torace, indagine essenziale per poter escludere altre complicanze della BPCO, e di un esame emogasanalitico, per valutare la gravità della riacutizzazione. Una PO 2 arteriosa inferiore a 60 mmHg e/o una saturazione di ossigeno inferiore al 92% quando il paziente respiri aria ambiente indica la presenza di insufficienza respiratoria e la necessità di trattamento in ambiente ospedaliero. La presenza di grave ipercapnia associata ad acidosi respiratoria indica un episodio di particolare gravità da richiedere il trattamento in terapia semintensiva o intensiva (vedi oltre). Altre indagini utili sono quelle ematochimiche (leucocitosi, poliglobulia, disturbi elettrolitici ecc.) e quelle colturali dell’espettorato (comunque non essenziali per l’inizio di una terapia antibiotica empirica). Un esame spirometrico anche semplice è spesso difficile da eseguire in un paziente riacutizzato, e comunque dovrebbe essere valutato in confronto ai livelli precedenti della funzione respiratoria. In generale, un Picco di Flusso
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