5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 4 zie a un più rapido miglioramento del VEMS, che era evidente già a partire dal primo giorno di trattamento, e a un minor numero di recidive. In uno di questi studi, l’effetto positivo del trattamento steroideo era evidente solo in quei pazienti che avevano presentato in precedenza altri ricoveri ospedalieri per esacerbazione della BPCO, e che quindi presentavano una BPCO più grave. Le dosi consigliate sono di 0,5 mg/kg/die di prednisolone o equivalenti, in una o due somministrazioni giornaliere. Alcuni studi hanno utilizzato dosaggi molto più elevati, come per esempio 125 mg di metilprednisolone ogni 6 ore per via venosa nelle prime 72 ore, seguiti da dosi decrescenti di prednisone (da 60 a 10 mg in alcune settimane) 33 .Altri studi hanno invece dimostrato che dosaggi decisamente più bassi (come 30 mg al giorno di prednisone per os) risultavano ugualmente efficaci 34 .La durata del trattamento steroideo variava da 2 a 8 settimane, ma ancora una volta trattamenti brevi mostravano analoga efficacia dei trattamenti più lunghi, anche nella frequenza di recidive. Dei vari effetti collaterali possibili con l’uso degli steroidi per via generale, solo l’iperglicemia di sufficiente gravità da far interrompere il trattamento è stata riportata nei vari studi 33,34 .È importante comunque sottolineare il rischio di miopatia (interessante anche i muscoli respiratori), che può essere indotta dal trattamento con steroidi sistemici, anche per trattamenti di medio termine, specialmente in pazienti ricoverati in terapia intensiva e trattati con curarizzanti o anestetici in relazione alla ventilazione invasiva. Tale evenienza è particolarmente temibile e, qualora interessi estesamente i muscoli respiratori, è responsabile di grave insufficienza ventilatoria e da difficoltà e talora impossibilità nel divezzamento dal ventilatore. Altri possibili rischi, meno importanti, sono rappresentati da maggior frequenza di infezioni o da osteoporosi. Ciò, pertanto, suggerisce di usare gli steroidi sistemici in tali pazienti solo per brevi periodi. Una recente revisione della Cochrane Library ha confermato che il trattamento con corticosteroidi orali o parenterali aumenta la rapidità di recupero della funzione polmonare nelle prime 72 ore di una riacutizzazione di BPCO, ma che non c’è evidenza che questo effetto benefico si mantenga oltre le 72 ore o che si applichi ad altri indicatori di effetto 35 . Un lavoro recente ha sottolineato la possibilità di uso dei corticosteroidi per via inalatoria ad alte dosi nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO, con effetti sulla funzione polmonare analoghi a quelli dei corticosteroidi orali nelle prime 72 ore, e con minore incidenza di iperglicemia 36 . Ossigenoterapia L’inizio di un’ossigenoterapia a domicilio durante un’esacerbazione della BPCO è raramente necessario, e comunque non è consigliabile senza una misurazione del livello di O 2 e di CO 2 nel sangue arterioso. Nei pazienti con BPCO grave o con grave esacerbazione della BPCO, è consigliabile la misurazione dei gas ematici e quindi l’invio al pronto soccorso ed eventualmente l’ospedalizzazione. In pazienti già in ossigenoterapia domiciliare, un’accurata ispezione dell’apparecchiatura e del dosaggio della somministrazione di ossigeno è necessaria, allo scopo di evitare eccessive somministrazioni di ossigeno che possono far precipitare l’insufficienza respiratoria ipercapnica. Nei pazienti ricoverati, la somministrazione di ossigeno è quasi sempre necessaria, e dovrebbe essere effettuata allo scopo di portare la PO 2 arteriosa al di sopra di 65 mmHg, o la saturazione arteriosa al di sopra di 92%. È necessario il frequente controllo gasanalitico, al fine di evitare incontrollati aumenti della PCO 2 ; in tal caso, specialmente se associato ad acidosi respiratoria, deve essere considerata l’opportunità di trattamento ventilatorio. Nella maggior parte dei lavori, tuttavia, l’incremento della PCO 2 in seguito alla somministrazione di O 2 raggiunge al massino 4-6 mmHg e può essere predetto dalle condizioni gasanalitiche del paziente 8 . La modalità di somministrazione è controversa. La modalità più frequente è la somministrazione tramite occhialini nasali, ma quando si devono somministrare alti flussi può essere opportuno utilizzare un sondino faringeo (poco tollerato dal paziente) o la maschera di Venturi. Alcuni studi hanno confrontato l’efficacia di questi diversi metodi di somministrazione dell’ossigeno, dimostrando che la maschera di Venturi permetteva una più lunga persistenza di valori di saturazione >90% rispetto agli occhialini nasali, nelle prime 24 ore dall’inizio dell’ossigenoterapia in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione della BPCO 37 . Altra terapia Non c’è al momento supporto per la prescrizione di mucolitici nelle esacerbazioni della BPCO. Si ritiene che questi farmaci non siano capaci di ac- 106
5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO corciare la durata delle riacutizzazioni, anche se possono migliorare i sintomi 8 .Nonostante ciò,questi farmaci sono ampiamente utilizzati, anche se talora possono determinare un’eccessiva mobilizzazione delle secrezioni. Il ruolo della fisioterapia nelle riacutizzazioni della BPCO non è stato adeguatamente studiato 8 .Tali tecniche possono comunque essere utili per facilitare la rimozione delle secrezioni e per migliorare la funzione dei muscoli respiratori, oltre che per favorire una precoce mobilizzazione 38 . Inibitori dell’anidrasi carbonica, come l’acetazolamide, sono stati utilizzati come acidificanti, con conseguente riduzione dei bicarbonati, aumento del drive ventilatorio, riduzione della PCO 2 e aumento della PO 2 . Alcuni studi hanno confermato ciò 39 .Tuttavia, non è noto se tali variazioni fisiologiche siano associate a benefici clinici. Prevenzione e trattamento delle complicanze Un’elevata incidenza di emorragia gastrointestinale è stata riportata nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta. Per prevenire tale evenienza, è consigliabile la somministrazione di sucralfato e ranitidina. Le aritmie sopraventricolari e ventricolari sono frequenti nei pazienti con BPCO riacutizzata. La causa è multifattoriale: ipossiemia, acidosi, alterazioni elettrolitiche (ipopotassiemia, ipomagnesiemia), uso di teofillina o di alte dosi di beta2-agonisti, cardiopatie associate. È consigliabile uno stretto monitoraggio elettrocardiografico, pronta correzione delle cause e adeguato trattamento farmacologico. BIBLIOGRAFIA 1. National Institute of Health: GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHL- BI/WHO Workshop report, NIH publication No. 2701, april 2001. 2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Inter Med 1987; 106:196-204. 3. Seemungal TAR, Donaldson GC, Bohwmik A et al: Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1608-1613. 4. Connors AF, Dawson NV,Thomas C et al: Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease.Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-867. 5. Emerman CL, Lukens TW, Effron D: Physician estimation of FEV 1 in acute exacerbation of COPD. Chest 1994; 105:1709-1712. 6. ERS Consensus Statement: Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8:1398-1420. 7. British Thoracic Society: Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52(Suppl.5):S1-S28. 8. Bach PB, Brown C, Gelfand SE et al: Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence.Ann Intern Med 2001; 134:600-620. 9. Kuhl Da,Agiri AO, Mauro LS: Beta-agonists in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacoter 1994; 28:1379-1388. 10. Turner MO, Patel A, Ginsburg S et al: Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction.A metaanalysis. Arch Intern Med 1997; 157:1736-1744. 11. Karpel JP, Persin J, Grenderg D et al:A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest 1990; 98:835-839. 12. Shrestha M, O’Brien T, Haddox R et al: Decreased duration of emergency department treatment of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the addition of ipratropium bromide to beta-agonist therapy. Ann Emerg Med 1991; 20:1206-1209. 13. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R et al: Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airway disease in the emergency room. Am J Med 1987; 82:59-64. 14. Patrick DM, Dales RE, Stark RM et al: Severe exacerbations of COPD and asthma. Incremental benefit of adding ipratropium to usual therapy. Chest 1990; 98:295-297. 15. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG et al: Aminophylline for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1987; 107:305-309. 16. Murata GH, Gorby MS, Chick TW et al: Aminophyllin in the outpatient management of decompensated chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990; 98:1346-1360. 107
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