5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO
Prognosi e terapia meccanica non invasiva
Antonio Palla
La prevalenza di BPCO è molto elevata nel mondo
occidentale,dove rappresenta una delle principali
cause di morte; meno conosciuta è, invece, la
prognosi precoce e tardiva dei pazienti affetti da
BPCO e, ancor meno, dei pazienti che vengono ricoverati
in ospedale a causa di una riacutizzazione
di malattia.
BPCO STABILE
Sono stati descritti numerosi fattori in grado di influenzare
la sopravvivenza di pazienti affetti da
BPCO in fase di stabilità; tra questi, molto importante
è il tipo di patologia respiratoria da cui il paziente
è affetto: bronchite cronica o enfisema polmonare
presentano una mortalità a lungo termine
superiore a quella di bronchite cronica asmatica o
asma bronchiale cronico 1 .Burrows et al. hanno mostrato
che i fattori che meglio di altri permettono di
predire la prognosi di questi pazienti sono gli indici
di capacità ventilatoria, la frequenza cardiaca a riposo,
la tensione di CO 2 e l’evidenza di cuore polmonare
2 .Anthonisen ha rilevato una mortalità totale del
23% in 3 anni di follow-up in 985 pazienti con
BPCO; in tale serie di pazienti il valore iniziale del
VEMS e l’età del paziente erano i migliori predittori
di mortalità e i pazienti con più rapido decremento
del VEMS in prove seriate erano quelli con una prognosi
significativamente peggiore 3 .Anche l’eventuale
reversibilità che si può ottenere in questi pazienti
con l’uso di corticosteroidi e broncodilatatori può
contribuire alla predizione della sopravvivenza nella
misura in cui modifica il VEMS 4 .Al contrario, un
VEMS solo di poco alterato è in genere garanzia di
una prognosi migliore;pazienti con VEMS basale dopo
broncodilatatore superiore o uguale al 50% del
predetto presentano una mortalità lievemente superiore
a quella di un gruppo di fumatori normali 5 .
Per quanto il VEMS risulti il fattore prognostico più
rilevante nella maggior parte degli studi pubblicati,
altri fattori possono rivestire un ruolo importante:
l’età al momento della diagnosi, la cessazione dal fumo
di tabacco, la presenza di malnutrizione, il grado
di ipossiemia arteriosa, la presenza e l’entità di ipercapnia.Traver
et al. hanno dimostrato come il grado
di danno funzionale respiratorio, cioè il VEMS iniziale,
predica una sopravvivenza a lungo termine assai
migliore nei pazienti con età inferiore a 65 anni
al momento dell’arruolamento 6 .La cessazione dal fumo
di tabacco permette di predire una maggiore sopravvivenza
anche tardiva (a 15 anni) se il paziente
cessa di fumare 7 . La presenza di malnutrizione, fattore
comune alla maggior parte dei pazienti con
BPCO, rappresenta un fattore prognostico negativo:
la sopravvivenza è tanto minore quanto più il peso
corporeo è sotto il valore ideale 8 .L’ipossiemia arteriosa
è stata dimostrata essere un importante fattore
prognostico negativo; d’altro canto, i risultati dei due
celebri studi degli inizi degli anni ’80 hanno mostrato
in maniera inequivocabile un effetto positivo
dell’ossigenoterapia a lungo termine sulla sopravvivenza
9,10 . La comparsa di ipercapnia è un segno prognostico
negativo, a meno che non sia tempestivamente
reversibile: alcuni autori hanno riportato una
sopravvivenza simile nei pazienti con ipercapnia reversibile
e in quelli normocapnici 11 .È poi da notare
che la sopravvivenza può essere influenzata negativamente
da comorbidità quali ipertensione arteriosa,
diabete mellito, coronaropatie e positivamente
da un buon trattamento medico o riabilitativo.
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
È opinione diffusa che qualora il paziente affetto da
BPCO riacutizzata debba essere ricoverato in ospedale
la prognosi divenga mediamente più severa. In
queste condizioni il paziente presenta, nella maggior
parte dei casi, un’insufficienza respiratoria cronica
riacutizzata (o “acuta in cronico”), causata da cedimento
della pompa respiratoria (polmoni e gabbia
toracica). Da uno studio retrospettivo portato a termine
nei Dipartimenti dei Veterans Affairs risulta che
la misura del VEMS al momento dell’ammissione in
ospedale e durante i primi giorni di ospedalizzazione
è altamente predittiva del decorso clinico durante
riacutizzazione di BPCO 12 . In uno studio retrospettivo,peraltro
molto ben disegnato,Warren ha trovato
che il tasso di mortalità in 135 pazienti ospe-
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