5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 4 bronchiale, favorendo la cronicizzazione della flogosi, in quanto le cellule infiammatorie, continuando a rilasciare il loro carico di radicali ossidanti e di enzimi proteolitici, incrementano il danno strutturale. I macrofagi, inoltre, possono fagocitare le particelle inalate e rilasciare mediatori dell’infiammazione come IL-8 e TNF-α. Normalmente, nei pazienti con BPCO il numero dei macrofagi è aumentato e conseguentemente sono elevati anche i livelli dei mediatori dell’infiammazione; lo stimolo provocato dagli inquinanti ambientali inalati potrebbe aggravare l’infiammazione nei BPCO,portando alla riacutizzazione. Eosinofili Analogamente a quanto studiato nelle riacutizzazioni di pazienti asmatici, sono stati studiati i livelli degli eosinofili nei pazienti con BPCO. È stato riportato un aumento di eosinofili nelle biopsie bronchiali durante le riacutizzazioni in pazienti con BPCO lieve 23 .Nel siero di pazienti con BPCO durante riacutizzazione i livelli di ECP (proteina cationica degli eosinofili) e di MPO (mieloperossidasi) sono significativamente più elevati rispetto a quelli in stabilità di malattia 24 . Stress ossidativo È stato dimostrato che esiste un’alterazione dell’equilibrio tra ossidanti e antiossidanti nelle fasi di riacutizzazione di BPCO. La capacità antiossidante totale nel plasma (TEAC) è più bassa durante gli episodi di riacutizzazione rispetto alla fase di stabilità di malattia e vi è un’incrementata produzione di anione superossido dai neutrofili circolanti ottenuti da pazienti con riacutizzazione di BPCO 25 . Un altro marker di ossidazione, l’isoprostano F2α- III urinario, un isomero delle prostaglandine formato dalla perossidazione dell’acido arachidonico da parte dei radicali liberi, è elevato nei pazienti con BPCO in fase di riacutizzazione 26 . Gli agenti ossidanti prodotti dal reclutamento dei neutrofili attivati o dagli inquinanti ambientali agiscono all’interno delle cellule, nel citoplasma, attivando fattori di trascrizione, NF-κB e AP-1. Una volta attivati questi fattori traslocano nel nucleo dove attivano le sequenze geniche di molti mediatori dell’infiammazione come IL-8,TNF-α e ossido nitrico (NO). Alcuni di questi prodotti come il TNFα a loro volta modulano l’attivazione dei fattori di trascrizione con un meccanismo di feed-back positivo (figura 5.2). C’è evidenza che NO sia implicato nelle riacutizzazioni di BPCO. È stato osservato, per esempio, che i livelli di NO esalato in pazienti con riacutizzazione di BPCO erano significativamente più alti rispetto a soggetti fumatori con BPCO in fase stabile 27 . Inoltre, è stato dimostrato che i livelli di NO espirato, aumentati durante la riacutizzazione, divengono simili a quelli dei soggetti normali dopo molte settimane dall’evento acuto, suggerendo che l’infiammazione della vie aeree è un fenomeno molto più persistente della sua evidenza clinica 28 . C’è ancora poca informazione sui meccanismi patogenetici delle riacutizzazioni che si verificano nei pazienti con BPCO. La conoscenza più approfondita dei meccanismi della riacutizzazione può portare alla proposta di nuove modalità di trattamento che, riducendo il numero e la gravità degli episodi di esacerbazione,consentirebbero di controllare meglio la morbidità e la mortalità di questa condizione dall’elevato impatto socioeconomico e sanitario. BIBLIOGRAFIA 1. Rodriguez-Roisin R: Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117:398S-401S. 2. BTS guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 1997; 52(Suppl.5):S1-S28. 3. Calverley PMA,Rennard SI,Agusti AGN et al:Current and future management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Rev 1999; 9:193-205. 4. Connors AF, Dawson NV,Thomas C et al: Outcomes following acute exacerbations of chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-967. 5. Croxton TL,Weinmann GG, Senior RM et al: Future research directions in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:838-844. 6. Blasi F, Legnani D, Lombardo VM et al: Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6:19-22. 92
5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Citochine proinfiammatorie (IL-1β, TNF-α) Proteinchinasi attivata (PAF, ET-1) Virus (rinovirus) Ossidanti (O 3, NO 2, O 2) ROS AP-1 IkB NFkB mRNA TNF-α, IL-1β Proteine infiammatorie Citochine TNF-α, IL-1β, IL-6, GM-CSF, IL-4,IL-5 Chemochine IL-8, RANTES, MIP-1α, MCP-1 Enzimi INOS, COX-2, cPLA2 Molecole d’adesione ICAM-1, VCAM-1, E-selettina Figura 5.2 Attivazione dei fattori da parte di vari segnali infiammatori (modificata da Barnes PJ, et al: Eur Resp J 1998; 12:221-234). 7. Donner CF on behalf of the ORION Board: Infectious exacerbations of chronic bronchitis. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54:143-148. 8. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A et al: Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1618-1623. 9. Zalacain R, Sobradillo V, Amilibia J et al: Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1999; 13:233-235. 10. Soler N,Torres A, Ewig S et al: Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1498-1505. 11. Sethi S, Muscarella K, Evans N et al: Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000; 118:1557-1565. 93
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