5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 4 Figura 5.5 Efficacia clinica del trattamento con antibiotici nelle riacutizzazioni della BPCO, in una serie di studi di letteratura 19 . Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Feat, Edwards et al, 1962 Placebo Antibiotico Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Totale –1,0 –0,5 0 0,5 1,0 1,5 Efficacia del trattamento talità, sulla durata della ventilazione meccanica e del ricovero in pazienti con grave riacutizzazione della BPCO che aveva richiesto la ventilazione meccanica 20 . In generale, però, l’efficacia del trattamento antibiotico è modesta rispetto al placebo 21 e tale risultato non giustificherebbe l’uso indiscriminato degli antibiotici nel corso di riacutizzazione bronchitica, considerando che un uso non razionale dell’antibioticoterapia può indurre resistenza batterica, fenomeno che rappresenta uno dei maggiori problemi della sanità internazionale. Recentemente è stato dimostrato che il tasso di recidive in pazienti con esacerbazione della BPCO trattati ambulatorialmente era minore nei pazienti che ricevevano terapia antibiotica rispetto ai controlli 22 .Nel futuro risulterà cruciale distinguere le riacutizzazioni dovute a infezioni batteriche da quelle dovute ad altri agenti eziologici. Uno studio recente ha dimostrato che la presenza di espettorato purulento giallo-verdastro era un parametro molto sensibile (sensibilità: 94,4%) e specifico (specificità: 77%) nell’indicare un’elevata carica batterica, permettendo pertanto di individuare un sottogruppo di pazienti che si giovano sicuramente della terapia antibiotica, mentre tutti i pazienti con espettorato mucoso miglioravano anche senza terapia antibiotica 23 . Ciò corrisponde ai più vecchi criteri di Anthonisen per l’identificazione di quelle riacutizzazioni che consigliavano l’uso della terapia antibiotica 2 (tabella 5.5).Attualmente si ritiene che circa il 50% delle esacerbazioni sia dovuto a patogeni batterici, mentre 1/3 è dovuto a infezioni virali 24 . Batteri atipici, in particolare la Chlamydia pneumoniae, sono responsabili del 5-10% delle riacutizzazioni 25 . Anche l’analisi non batteriologica dell’espettorato può essere indicativa del tipo di riacutizzazione. In un recente lavoro, Sethi et al. hanno evidenziato che alti livelli di interleuchina 8 (IL- 8), TNF-α e di elastasi neutrofilica sono ben correlati con la presenza di infezione da H. influenzae e M. catarrhalis 24 . Tutte le principali classi di antibiotici possono essere utilizzate nelle riacutizzazioni della BPCO di varia gravità. È importante che la scelta sia orientata verso i patogeni che più frequentemente sono stati isolati dalle vie aeree in corso di riacutizzazione della BPCO (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) 26 .Va considerato che i batteri coinvolti nelle riacutizzazioni della BPCO sono diversi in base alla gravità della BPCO di base, con i batteri Gram-positivi più frequentemente presenti nelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO di grado lieve, e con le Enterobacteriacee e lo Pseudomonas più frequentemente isolati in corso di riacutizzazioni di pazienti con BPCO grave 27 .Pertanto, la scelta dell’antibiotico dovrebbe basarsi anche sul livello di gravità della preesistente BPCO. Tabella 5.5 Criteri per l’individuazione delle riacutizzazioni della BPCO in cui è consigliato l’uso della terapia antibiotica 2 Presenza di almeno due dei sintomi seguenti: ● aumento di quantità dell’espettorato ● aumento della purulenza dell’espettorato ● aumento della dispnea 104
5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Tabella 5.6 Scelta dell’antibiotico e durata del trattamento in corso di riacutizzazione di BPCO 27 Trattamento domiciliare ● Prima scelta Aminopenicilline + acido clavulanico ● Alternative Cefalosporine orali o parenterali (ceftriazone o altri) Macrolidi Chinolonici di 3 a generazione ● Casi particolari – se si sospetta infezione Mycoplasma pneumoniae (malattia in giovane adulto, non severa): macrolidi, doxiciclina Trattamento in ospedale ● beta-lattamici + inibitore beta-lattamasi (amoxicillina + acido clavulanico 1g ogni 8 ore) ● macrolide (azitromicina 500 mg/die per 3 giorni, claritromicina 250-500 mg ogni 12 ore per almeno 5 giorni) ● chinolonici di 3 a generazione ● cefalosporine orali o parenterali (ceftriazone o altri) ● aminoglicosidi o carbapenemici (in caso di sospetto di infezione da Enterobacteriacee o Pseudomonas) Le indicazioni suggerite dalle Linee Guida Internazionali per la scelta dell’antibiotico da usare in corso di esacerbazioni di BPCO sono riportate nella tabella 5.6, sia che si tratti di una riacutizzazione trattata a domicilio o che necessiti di ricovero in ospedale 28 .Tutti i cicli di antibiotici dovrebbero essere protratti per 5-7 giorni e, nei casi più gravi, anche più a lungo. I pazienti dovrebbero essere istruiti a ricontattare il medico in caso di persistenza della febbre, per decidere sull’eventuale modificazione della terapia antibiotica. È opportuno, comunque, aspettare almeno 3-4 giorni prima di decidere dell’inefficacia del trattamento antibiotico e modificarlo. Corticosteroidi L’uso dei corticosteroidi in corso di esacerbazioni della BPCO è stato oggetto di controversie. Gli steroidi per via generale sono utili in alcuni casi, specialmente nei pazienti con BPCO più grave,in quelli con importante componente asmatica, in coloro che abbiano già avuto esperienza positiva di tale trattamento in una precedente riacutizzazione. Alcune osservazioni hanno riportato la presenza di eosinofilia nella mucosa bronchiale e nell’espettorato di pazienti con riacutizzazione di BPCO di grado moderato 29 ,e questo potrebbe suggerire che tali riacutizzazioni possano essere più sensibili all’effetto degli steroidi.Alcuni studi controllati hanno dimostrato un più rapido miglioramento della funzione respiratoria 30 e un più importante miglioramento dell’ipossiemia 31 in pazienti con riacutizzazione della BPCO trattati con corticosterodi per via generale rispetto ai controlli. Per altro verso, alcuni studi hanno negato l’utilità del trattamento con steroidi sistemici, in aggiunta a beta2-agonisti e teofillina, nel miglioramento a breve termine della funzione respiratoria e nella frequenza di dismissioni precoci 32 . Recentemente alcuni studi hanno confermato l’utilità di tale trattamento 33,34 . In particolare, è stato dimostrato che il trattamento con steroidi per via generale era in grado di migliorare significativamente il successo del trattamento della riacutizzazione della BPCO (figura 5.6), probabilmente gra- 60 Percentuale d’insuccesso del trattamento 50 40 30 20 10 0 0 Glucocorticoidi, 8 settimane Glucocorticoidi, 2 settimane Placebo 1 2 3 4 5 6 Mesi Figura 5.6 Percentuale cumulativa di insuccesso nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO in pazienti trattati con placebo, corticosteroidi per os per 2 settimane o per 8 settimane 33 . 105
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