5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

More documents

Recommendations

Info

IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 4 Tabella 5.4 Schema di trattamento farmacologico della riacutizzazione di BPCO, sia per i pazienti trattati a domicilio che per quelli ricoverati in ospedale 1 A domicilio del paziente ● Broncodilatatori: – aggiunta o aumento delle dosi o dei farmaci ● Antibiotici: – nel sospetto di origine infettiva ● Corticosteroidi sistemici: – nei casi con BPCO moderata o grave In ospedale ● Broncodilatatori: – aumento delle dosi o della frequenza di somministrazione – combinare beta2-agonisti e anticolinergici – usare distanziatori per MDI o nebulizzatori – aggiungere aminofillina per via venosa ● Corticosteroidi per via orale o endovenosa ● Antibiotici: – in caso di sospetta origine infettiva ● Ossigeno: – somministrazione controllata, fino a SatO 2 > 92% – ripetuti controlli emogasanalitici ● Altra terapia: – eventuale eparina sottocutanea – trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco e dello scompenso cardiaco – correzione di eventuali squilibri elettrolitici la vita del paziente, alla terapia farmacologica deve essere associata la terapia ventilatoria, con ventilazione meccanica invasiva o seminvasiva (vedi oltre). La terapia farmacologica delle riacutizzazioni della BPCO consiste nell’uso di broncodilatatori, antibiotici, steroidi (in una parte dei casi) e di ossigeno a basso flusso (tabella 5.4) 1,8 . Broncodilatatori La terapia broncodilatatrice dovrebbe essere sempre considerata nel corso di una riacutizzazione della BPCO, particolarmente nelle riacutizzazioni più gravi e nei pazienti con BPCO più severa. È opportuno iniziare la terapia broncodilatatrice nei pazienti non in regolare trattamento e aumentare invece le dosi di broncodilatatore nei pazienti già in regolare trattamento. I farmaci di prima scelta sono i beta2-agonisti a breve durata d’azione, eventualmente associati agli antivagali. Le dosi da somministrare dipendono dalla gravità dell’esacerbazione,dal grado della malattia preesistente,dalla sensibilità del paziente a tali composti e dalla presenza di comorbilità, specialmente cardiaca. Si consiglia di utilizzare dosi attorno a 2,5-5 mg di salbutamolo (corrispondenti in genere a 10-20 gocce di soluzione), quando si utilizzi la nebulizzazione in continuo (maggiormente efficace in pazienti particolarmente dispnoici), o dosi di 0,6-1,0 mg di salbutamolo per MDI (corrispondente a 6-10 puff, meglio se con distanziatore, in pazienti ancora capaci di coordinare il respiro e di tenere una breve apnea), da ripetersi ogni 6-8 ore, dipendendo dalla gravità dei sintomi e dalla risposta al trattamento iniziale. In alternativa, si possono usare gli antivagali (l’ipratropium bromuro o l’oxitropium bromuro) per aerosol o per MDI. Alcuni autori consigliano l’associazione tra i due farmaci, ognuno a dosi dimezzate rispetto all’uso da solo. Gli antivagali sarebbero consigliati specialmente nei pazienti con aritmie cardiache. Il trattamento con dosi elevate di broncodilatatori dovrebbe essere continuato per almeno 24/48 ore e poi sostituito con somministrazione regolare di beta2-agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo o formoterolo) eventualmente associati ad antivagali. L’obiettivo è di mantenere un adeguato livello di ossigenazione (PO 2 >55 mmHg). Il trattamento andrebbe continuato per almeno 15 giorni o fino al completo recupero delle condizioni cliniche. Uno studio di revisione della letteratura ha considerato nove studi controllati pubblicati dal 1977 al 1993 relativamente all’uso dei broncodilatatori nel trattamento delle esacerbazioni della BPCO 9 .Questo studio ha dimostrato una sostanziale equivalenza tra i beta2-agonisti e gli antivagali (in 5 studi) e un’analoga equivalenza tra le diverse vie di somministrazione (nebulizzatore in continuo verso MDI). Quest’ultimo punto è stato confermato da una recente metanalisi 10 .L’uso degli antivagali si associava in genere a un lieve aumento della PO 2 arteriosa nelle prime ore, a fronte del ben dimostrato lieve decremento di tale parametro in corso di trattamento con beta2-agonisti 11 .Alcuni studi hanno suggerito un effetto di potenziamento tra queste due categorie di broncodilatatori, che potrebbe portare a una più rapida dismissione dal pronto soccorso 12 . Altri studi non hanno tuttavia confermato tale ipotesi, dimostrando che l’uso dei due farmaci contemporaneamente non determinava effetti positivi addizionali a quelli ottenuti con i singoli composti 13,14 . L’uso della teofillina è invece controverso, anche se può risultare utile, specialmente se somministrata per infusione continua con stretto monitoraggio dei livelli plasmatici. È opportuna una certa prudenza nella somministrazione acuta di teofillina in pron- 102
5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Variazione VEMS (ml) 500 400 300 200 100 0 500 400 AM Pre-metaproterenolo PM Giorno 1 AM PM Giorno 2 AM Post-metaproterenolo PM Giorno 3 Variazione CVF (ml) 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1.400 1.200 AM Pre-metaproterenolo PM Giorno 1 AM PM Giorno 2 Post-metaproterenolo AM PM Giorno 3 Figura 5.4 Variazioni (rispetto al basale) del VEMS e della Capacità Vitale Forzata (CVF) pre- e post-metaproterenolo nei pazienti con riacutizzazione della BPCO, trattati con aminofillina per via venosa (cerchi pieni) o con placebo (cerchi vuoti) 15 . 300 200 1.000 800 600 100 400 0 AM PM Giorno 1 AM PM Giorno 2 AM PM Giorno 3 200 0 AM PM Giorno 1 AM PM Giorno 2 AM PM Giorno 3 to soccorso in pazienti già in trattamento regolare con tale farmaco, in quanto è possibile, in questi casi, raggiungere facilmente livelli tossici di teofillina nel plasma. Alcuni studi controllati, anche se condotti su un numero limitato di pazienti, non hanno tuttavia dimostrato un effetto additivo della teofillina a un trattamento che utilizzi dosi elevate di beta2-agonisti per via inalatoria e steroidi per via generale 15,16 (figura 5.4). L’efficacia della teofillina è stata comunque dimostrata su varie funzioni: la broncodilatazione, l’aumento della clearance mucociliare, l’aumento della forza contrattile del diaframma, la stimolazione dei centri respiratori, l’effetto sul circolo polmonare nel senso della diminuzione delle resistenze vascolari polmonari. È stato inoltre dimostrato che le metilxantine diminuiscono le resistenze bronchiali e l’iperinsufflazione dinamica in pazienti con grave esacerbazione della BPCO e trattati con ventilazione meccanica 17 . È prudente somministrare contemporaneamente ossigeno a basso flusso (con occhialini o cannula nasale), anche in assenza di un’importante ipossiemia, allo scopo di correggere l’eventuale ipossiemia favorita dalle alte dosi di beta2-agonisti per via inalatoria a causa del noto effetto di vasodilatazione polmonare e conseguente alterazione del rapporto V /Q .È invece da sottolineare come l’infusione di aminofillina non ha dimostrato variazioni emodinamiche o alterazioni nei gas ematici o nel rapporto ventilazione/perfusione in corso di esacerbazione della BPCO 18 . Antibiotici Sebbene le cause di esacerbazione siano molteplici, quella più comune è rappresentata dalle infezioni a carico del tratto respiratorio superiore e inferiore, e per questo motivo gli antibiotici sono stati utilizzati per molti anni nel trattamento delle riacutizzazioni di BPCO, anche se l’efficacia di questa terapia è tuttora da chiarire. Studi clinici che rispondano a questo quesito hanno portato a risultati contrastanti per la difficoltà di valutare quantitativamente la risposta al trattamento. Uno studio di meta-analisi, con revisione della letteratura fino alla metà degli anni ’90, ha evidenziato un piccolo ma significativo effetto positivo dell’antibioticoterapia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO 19 (figura 5.5). Il miglioramento associato al trattamento antibiotico assume un significato clinico rilevante, specialmente nei pazienti con ostruzione bronchiale più severa sottoposti a ventilazione meccanica. Uno studio recente ha mostrato un evidente effetto del trattamento antibiotico, in confronto al placebo, sulla mor- 103
Page 1 and 2: I QUADERNI DELLA BPCO 5. Riacutizza
Page 3 and 4: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO dall
Page 5 and 6: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Citoc
Page 7 and 8: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Tabel
Page 9 and 10: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO zient
Page 11 and 12: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO 14. O
Page 13: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO frequ
Page 17 and 18: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Tabel
Page 19 and 20: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO corci
Page 21 and 22: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Progn
Page 23 and 24: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO ti in
Page 25 and 26: 5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO Grupp

5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?