5.Riacutizzazioni delle BPCO - Clinica malattie apparato respiratorio

5. RIACUTIZZAZIONI DELLE BPCO
ti in UTI non modifica la sopravvivenza né a breve
né a lungo termine 19 . La mortalità intraospedaliera
è alta (24%) e addirittura molto alta quella dopo
1 anno (59% nei pazienti anziani), è influenzata
negativamente dall’età,gravità di insufficienza respiratoria
o di altri organi, lunghezza di ricovero in
ambiente ospedaliero prima di entrare in UTI. Il
tentativo di predire la sopravvivenza dopo la dimissione
in questi pazienti non è sempre agevole;
Kaelin, in uno studio prospettico, conclude che la
sopravvivenza a 6 mesi in un gruppo di pazienti
intubati e ventilati non poteva essere prevista dai
semplici dati che sono generalmente a disposizione
del medico al momento della intubazione 20 .Meglio
prevedibile è la mortalità precoce in questi pazienti;
infatti, questa risulta del 28% e cade al 12%
in assenza di fattori di comorbidità 21 . In una coorte
di pazienti studiata retrospettivamente, gli autori
hanno mostrato tramite analisi multivariata che
i seguenti sono i fattori indipendenti di predizione
di mortalità intraospedaliera: presenza di neoplasie,
presenza di comorbidità associata al punteggio
APACHE II, necessità di VMI per 72 ore o più,
alto punteggio di severità di malattia. Nei pazienti
trattati con OTLT, l’intubazione e la VMI possono
essere causa di alta mortalità e alti costi 22 . In particolare,
la mortalità cumulativa risulta di 35% in
UTI, di 75% dopo 1 anno, di 85% dopo 5 anni; i
fattori predittivi sono i bassi livelli di albumina e
sodio e la misura del VEMS durante il ricovero e
dopo 1 anno dalla dimissione.
PROGNOSI DEI PAZIENTI
TRATTATI CON VMNI
La ventilazione meccanica non invasiva (VMNI),
cioè applicata ai pazienti senza ricorrere all’utilizzo
di tubo endotracheale, permette anch’essa di sostenere
l’attività respiratoria spontanea del paziente
in attesa del recupero funzionale del polmone
danneggiato; gli obiettivi primari sono d’altronde
gli stessi della VMI e cioè:
● migliorare gli scambi gassosi;
● ridurre il lavoro respiratorio.
Tabella 5.7
Ventilazione
a pressione negativa
Polmone d’acciaio
Poncho
Corazza
Ventilazione meccanica non invasiva
Ventilazione
a pressione positiva
Ventilazione pressometrica:
PSV, PSV+CPAP, IPPV, PAV
Ventilazione volumetrica
PSV = Pressure Support Ventilation; CPAP = Continuous Positive
Airway Pressure; IPPV = Intermittent Positive Pressure Ventilation;
PAV=Proportional Assist Ventilation.
Tutto ciò senza presentare i potenziali effetti collaterali
nocivi della VMI.
Poiché l’ipercapnia è la conseguenza di un ridotto
volume corrente e un conseguente aumento della
frequenza respiratoria, la VMNI permette di migliorare
la ventilazione alveolare tramite la possibilità
di ottenere respiri più profondi con uno sforzo
minore. I dispositivi per assicurare la VMNI si
differenziano a seconda del fatto che siano in grado
di generare una pressione negativa (ventilazione
a pressione negativa o NPV) o una pressione
positiva (PPV) (tabella 5.7).
I primi sono confinati a pochi centri specializzati
e non è ipotizzabile un loro utilizzo futuro su larga
scala in reparti di medicina generale o anche in
corsia di pneumologia; pertanto, questa metodica
non sarà discussa in questa trattazione. I ventilatori
PPV posseggono numerosi vantaggi e pochi
svantaggi (tabella 5.8).
Tabella 5.8
Vantaggi
Basso costo dei ventilatori
Ridotte dimensioni e peso
dei ventilatori
Disponibilità di varie
modalità di ventilazione
Facile accessibilità alle
manovre mediche e
infermieristiche
Possibilità di trattare in
modo intermittente
Mancanza di invasività
Fisiologico riscaldamento e
umidificazione dell’aria
Non interferenza con tosse,
fonazione, deglutizione
Facile svezzamento
Possibilità di ricorrere a
VMI, se necessario
Ventilazione a pressione positiva
Svantaggi
Mancanza di accesso diretto
alle vie aeree
Rischio di ritardare il ricorso
alla VMI
Effetti collaterali di lieve
entità
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