2 - Norsk Lokomotivmannsforbund

More documents

Recommendations

Info

12 Havarikommisjonens konklusjon om Nykirkeulykken Den utløsende faktoren til ulykken regnes å være at toget hadde for høy hastighet på strekningen. Fører hadde oversett en varslet hastighetsreduksjon fra 130 km/t til 70 km/t, slik at bremsing ble innledet for sent. Havarikommisjonens undersøkelser har vist at det ikke finnes noen tekniske barrierer som kan fange opp at et tog ikke innleder hastighetsreduksjon i tide på en strekning med delvis hastighetsovervåkning (DATC). For å unngå tilsvarende ulykker må man rette fokus mot steder med samme risikopotensiale. I mangel på full hastighetsovervåking (FATC) mener havarikommisjonen at Jernbaneverket må se på muligheten for å sette inn tilstrekkelig og uavhengige barrierer der det er nødvendig. I mangel av tekniske barrierer som kan gripe inn mot overhastighet, overlates mye av ansvaret til førers strekningskunnskap. Havarikommisjonen mener denne ulykken illustrerer hvor viktig det er at kravet til slik kunnskap er tydelig, og at det er etablert systemer for å kontrollere om den er tilstrekkelig. Forstyrrelser og for liten mental arbeidsbelastning Havarikommisjonen har vurdert potensielle distraksjonskilder for lokføreren, men har ikke funnet noen som med sikkerhet kan knyttes til at fører overså skiltet. Det har vært vurdert om henvendelser fra prosjektet, fra testpersonell Av Grethe Thorsen Statens Havarikommisjons sikkerhetsundersøkelser konkluderer med at for svake barrierer førte til Nykirkeulykken. For å unngå tilsvarende ulykker i framtida må fokus rettes mot steder med samme risikopotensiale. Havarikommisjonen tilrår at Jernbaneverket pålegges å kartlegge stedene der store hastighetsreduksjoner kan utgjøre en fare, og sørge for tilstrekkelige barrierer. Førers oppmerksomhet på et enkelt skilt, i tillegg til strekningskunnskap, anses ikke å være tilstrekkelig barriere på utfordrende jernbanestrekninger. For svake barrierer førte til Nykirkeulykken. Foto: Jan-Even Nystad. ombord eller informasjon fra togets systemer har forstyrret fører, men havarikommisjonen har ikke funnet bekreftelser på dette. Undersøkelsen har vist at det ikke var noen særskilte forstyrrelser på denne turen. Havarikommisjonen har derimot sett nærmere på forhold som kan oppstå som følge av lite mental arbeidsbelastning og forventninger. Det at operative mennesker overser godt synlig informasjon i omgivelsene er ikke ukjent fra undersøkelser av ulykker innen jernbane, luftfart, sjøfart eller på vei. Dette kan ofte forklares med begrepet «inattentional blindness», og handler om at menneskets kapasitet til oppmerksomhet på det som foregår rundt seg er svært begrenset. LOKOMOTIVMANDS TIDENDE NR. 2 – 2013 Mye av informasjonen må ubevisst siles vekk; – man blir blind på store deler av den informasjonen omgivelsene formidler. Dette kan blant annet påvirkes av for lite mental belastning, det vil si redusert årvåkenhet og reaksjonsevne grunnet opplevelse av kontroll i situasjonen, noe som ofte knyttes mot oppgaver som krever monitorering. I slike oppgaver er det lite som aktiverer individet. Havarikommisjonen mener dette bidrar til å forklare at oppmerksomheten til fører kunne være lavere enn ved ordinær rutekjøring, fordi dette kun var en ren transportetappe tilbake til Drammen. Denne vurderingen er som kjent stikk i strid med NSBs vurdering av årsaksforhold og påfølgende iverksettelse av
hastetiltak etter Nykirkeulykken. NSB sikkerhetsmiljø innskjerpet ganske umiddelbart etter ulykken regler og prosedyrer for opphold i førerrom. Strengere regelverk ble begrunnet med at jernbanepersonell i samme førerrom forstyrrer hverandre slik at det går på sikkerheten løs. En begrunnelse lokpersonalet har stilt seg både undrende og kritisk til, så jeg skal ikke nekte for at jeg leser havarikommisjonens konklusjon på dette punktet med en viss tilfredstillelse. Barrierer Forskrift om sikkerhetsstyring for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet , sikkerhetsstyringsforskriften) angir krav til sikkerhetsstyring, og den sier at «Virksomheten skal planlegges, organiseres og utføres med henblikk på at en enkeltfeil ikke skal føre til en jernbaneulykke». Videre står det: «Der det er nødvendig med flere barrierer, skal det være tilstrekkelig uavhengighet mellom barrierene.» Havarikommisjonens rapport avdekker at det ikke har vært fokus på store hastighetsnedsettelser og risikoen det medfører for kjøretøy som er i stand til å kjøre i høy hastighet. Rapporten påpeker også at det ikke finnes tekniske barrierer knyttet til togfremføringen som griper inn dersom fører kjører med overhastighet på en strekning med DATC. Havarikommisjonen mener at hendelsen ved Nykirke i februar 2011 viser at jernbanen i Norge har strekninger som ikke har tilstrekkelige barrierer for å forhindre ulykker. Førers oppmerksomhet på et enkelt skilt, i tillegg til strekningskunnskap, anses ikke å være tilstrekkelig barriere på disse utfordrende strekningene. Jernbaneverket anslår at det er ca. 30 steder med hastighetsnedsettelser av denne størrelsen, i tilsvarende hastighetsområder, og i kombinasjon med kurve. Havarikommisjonene mener en kartlegging av risikoen ved disse stedene må gjennomføres med tanke på å sette inn ekstra barrierer der det er nødvendig. Denne informasjonen må også formidles jernbaneforetakene slik at faremomentet blir tilstrekkelig kjent. Til sammenlikning pålegger regelverket Jernbaneverket å etablere hastighetsover- våkning ved midlertidige hastighetsnedsettelser. Havarikommisjonen mener derfor at det bør være mulig å innføre dette også ved de ca. 30 stedene i landet med permanente, store hastighetsnedsettelser som kan gi denne typen konsekvenser. Krav til førers strekningskunnskap Førerforskriften stiller krav til strekningskunnskap. Prosedyren «Strekningskunnskap for togpersonalet i NSBs tog under togframføring og på stasjon» angir generelle krav til strekningskunnskap i NSB sitt styringssystem. Den har til hensikt å sikre at togpersonalet har tilstrekkelig kunnskap om de lokale forhold på stasjoner og strekninger for å utføre sine arbeidsoppgaver som har betydning for trafikksikkerhet og kundesikkerhet. Prosedyren angir i hovedtrekk den kunnskap lokomotivfører skal kunne for å tilfredstille strekningskompetanse. Blant annet driftsform, hovedsignalers plasseringer på stasjoner og på linjen, togets plassering ved plattform, tunneler med spesielle tiltak, øvrige signaler på strekningen med mere. Prosedyrene sier ingenting om hastighetsnedsettelser, men den inneholder to punkter som omhandler fall: Fall som påvirker bremselengder samt stigning / fall som påvirker økonomisk kjøring. I tillegg har NSB har utarbeidet dokumenter som beskriver lokale forhold på spesifikke strekninger. Strekningen Skien-Drammen var på ulykkestidspunktet beskrevet i «Strekningskompetanse Regiontog Skien – Drammen». Den store hastighetsnedsettelsen med påfølgende kurve er ikke nevnt i denne strekningsbeskrivelsen. Havarikommisjonens skriver i sin rapport at de har fått forståelse for at det ikke er praksis å ha med slike opplysninger i disse beskrivelsene. Togets hastighet Togets registreringsenhet for hastighet viste da ca. 130 km/t, noe som tilsvarer skiltet linjehastighet på stedet. På grunn av et svakt fall på strekningen økte farten fra ca. 130 km/t til ca 135 km/t står det i Havarikommisjonens rapport. Videre står det at største tillatte kjørehastighet på Nykirke er skiltet til 130 km/t før den Det finnes ca 30 steder med tilsvarende hastighetsnedsettelser som Nykirke, som er i kombinasjon med kurve. Foto: Jan-Even Nystad. går ned til 70 km/t. Inn mot avsporingsstedet i nordgående retning er det et fall på 10 promille. Noe som ikke er omtalt i rapporten er at det står en fallviser innefor strekningen som er skiltet 130km/t. Det er verdt å merke seg at verken Havarikommisjons rapport, eller noen andre impliserte parter i denne granskingen, drøfter problematikken vedrørende at hastighetsskilting i fall i mange tilfeller angir høyere hastighet enn hva det faktisk er tillatt å kjøre, uansett togmateriell, i henhold til gjeldende bremsetabell på strekningen. Organisasjonsforvikling NSB avdekket at selskapets nye organisasjonsmodell ikke var implementert ut i de operative leddene og at ulykkestoget ikke ble framført i henhold til gjeldene prosedyrer. Statens Havarikommisjon konkluderer med at dette forholdet ikke innvirket på ulykkens utfall. Lokføreren var kvalifisert for å kjøre tog på Vestfoldbanen uavhengige av selskapets organisasjonsform. Sikkerhetstilrådning Statens Havarikommisjon for transport tilrår Statens Jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket å kartlegge stedene der store hastighetsreduksjoner kan utgjøre en fare i forbindelse med kurver, og implementere tilstrekkelige barrierer som bedre sikrer de store hastighetsnedsettelsene. LOKOMOTIVMANDS TIDENDE NR. 2 – 2013 13
Page 1 and 2: Et markedsliberalistisk eksperiment
Page 3 and 4: ORGAN FOR NORSK LOKOMOTIVMANNSFORBU
Page 5 and 6: Nytt fra Vernekoordinator STEINAR N
Page 7 and 8: En implementering av Jernbanepakke
Page 9 and 10: I Sverige er det blitt avdekket ukl
Page 11 and 12: og lasten, selskap B eide lokene, m
Page 13: langvarige driftsavvikene i infrast
Page 17 and 18: Raymond, Partisekretær i DNA. Rolf
Page 19 and 20: Flytogvert Christina Svendsen beveg
Page 21 and 22: Feiret 50 år: F.v. Erik Gjerstad,
Page 23 and 24: Kanskje ikke billig gods, men defin
Page 25 and 26: En betydningsfull jobb I NSB påvir
Page 27 and 28: Leserinnlegg Det er lov å hilse, m
Page 29 and 30: Postkort fra gamle dager Her ser vi
Page 31 and 32: FORBUNDSSTYRET Rolf Jørgensen Tlf.

2 - Norsk Lokomotivmannsforbund

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?