25-Abstrakt-180-207.pdf

More documents

Recommendations

Info

20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 189 HVORDAN ER RELASJONEN MELLOM VOLUM OG KVALITET FOR KAROTISKIRURGI OG BEHANDLING AV AORTAANEURISMER? Lindahl AK, Norderhaug IN, Thürmer H Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten, Boks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo Diskusjonen om sammenhengen mellom volum og kvalitet er stadig levende, og blir mer og mer aktuell når organiseringen av helsetjenestene skal endres. Prosesser innad i Norsk karkirurgisk forening, diskusjoner innad i Helse Sør-Øst og nå til sist Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst, førte til et hasteoppdrag til Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten våren 2008 om å oppsummere forskningsdokumentasjonen på relasjon mellom prosedyrevolum innen to hovedområder i karkirurgien: karotiskirurgi og behandling av abdominale aortaaneurismer. Arbeidet baserer seg på et grundig arbeide publisert fra Kunnskapssenteret i 2007 samt på nytt litteratursøk. De ble ikke funnet relevante artikler om relasjonen mellom volum og resultat/kvalitet ved endovaskulær behandling av karotisstenoser. For karotiskirurgi ble det i noen av studiene funnet sammenhenger mellom volum og slagrisiko eller mortalitet, i andre ikke. Terskelverdier pr sykehus ble funnet til 100 i en studie der en fant en slik sammenheng. Kirurgvolum ble analysert på over og under 12 inngrep pr kirurg i to studier, som fant sammenheng mellom kirurgvolum og mortalitet og slagrisiko. Resultatene fra de 18 inkluderte studiene må tolkes med forsiktighet; både sykehusvolum og kirurgvolum i mange av studiene overstiger det noen sykehus i Norge har. Likeledes er pasientpopulasjonen svært forskjellig, idet over halvparten av pasientene i disse studiene var symptomatiske. Det ble funnet stor variasjon i volumene innen Helse Sør-Øst, med variasjon mellom 5 og 32 inngrep pr sykehus i 2007. I Norge ble det operert 300 pasienter, hvorav 182 i Helse Sør-Øst. Med hensyn til behandling for aortaaneurismer, ble 22 studier inkludert, og disse konkluderte med sammenheng mellom kirurgvolum på over 5 - 10 inngrep pr år og redusert mortalitet både ved akutte og elektive inngrep. En amerikansk studie viste at kirurgvolumet forklarte over 50% av mortalitetsvariasjonen mellom sykehus. Sykehusvolum er også analysert i forhold til mortalitet, og flere studier viser negativ korrelasjon mellom volum og mortalitet ved høyvolumsykehus, men definisjonen på hva dette er, varierte mellom > 30 og > 110 inngrep pr år, de fleste med grense på ca 30 inngrep. En registerstudie viste dobbelt så stor perioperativ mortalitet ved lavvolumsykehus (5,2 %, 40 inngrep pr år) for elektive inngrep. For akutte inngrep var det en sammenheng mellom høyt kirurgvolum og lavere mortalitet i alle studiene som er inkludert, mens det ble funnet slik sammenheng for sykehusvolum i forhold til mortalitet i kun 1 av 5 studier. I 2005 ble det utført ca 700 åpne inngrep for abdominale aneurismer i Norge, på 24 sykehus, med volum fra 1 – 73, median på 32. Kun en studie hadde tatt med endovaskulær behandling, og denne studien viste sammenheng mellom sykehusvolum og mortalitet. Siden søket ble gjort, er flere studier over endovaskulær behandling identifisert, og resultater vil bli tatt med ved presentasjonen. Denne kunnskapsoppsummeringen støtter at det er sammenhenger mellom prosedyrevolum og kvalitet (målt som mortalitet og/eller slagrisiko), både for kiurgvolum og for sykehusvolum ved karotiskirurgi og kirurgi for abdominalt aortaaneurisme, selv om hvilken volumgrense dette oppnåes ved ikke er lett å trekke entydig ut fra dataene.
20-24 oktober 2008 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr: 190 SALMONELLAAORTITT MED SPONTAN RUPTUR AV NORMALDIMENSJONERT ABDOMINALAORTA. EN KASUISTIKK. Kjørstad KE Avdeling for hjerte-, lunge- og karkirurgi, Universitetssykehuset Nord-Norge, 9038 Tromsø Salmonellaaortitt er en sjelden, men livstruende tilstand. Den ses vesentlig hyppigere i Asia enn i Europa, men med tiltakende globalisering er det grunn til å forvente økende incidens i vår del av verden. Standard behandling er reseksjon av det infiserte aortasegmentet, omfattende debridement, revaskularisering og langtids antibiotikabehandling. Revaskularisering kan enten gjøres som ekstraanatomisk bypass, vanligvis axillobifemoral, eller ved innsetting av in-situ graft. Førstnevnte er beheftet med patencyproblemer, mens den andre innebærer betydelig risiko for graftinfeksjon. I litteraturen er salmonellaaortitt uten unntak beskrevet som infeksjon av aortaaneurismer, og vårt kasus er derfor i så måte svært uvanlig. Pasienten var en 53 år gammel mann, tidligere frisk utover ulcus ventriculi i 2002. Under ferieopphold i Tyrkia følte han seg vedvarende generelt dårlig, og satte dette i sammenheng med inntak av egg. Ingen alimentære symptomer før han ble innlagt i lokalsykehus 6 uker senere med magesmerter, feber og frostanfall. Tilstanden ble oppfattet som pyelonefritt, og det ble startet behandling med Cefuroxim og Flagyl. Etter 3 dager ble det påvist Salmonella enteritidis i avføringsprøver og i blodkultur, resistensbestemmelse medførte antibiotikabytte til ciprofloxacin. Klinisk bedring, men Hb-fall fra 12,0 til 8,7 g/dL fra dag 5 til dag 7. Sjette dag etter innleggelse tilkom det kraftsvekkelse for fleksjon i venstre hofte, hvilket vekket mistanke om Salmonella-diskitt. CT tatt dagen etter viste imidlertid ingen tegn til infeksjon i columna, men et stort retroperitonealt hematom. Overflyttet Universitetssykehuset Nord- Norge (UNN), og ved ankomst hadde han systemisk blodtrykk 90/60 mmHg. Han var våken, klar og orientert. Anuri siste 16 timer. Hvite 21, CRP 175. Han ble laparotomert samme natt, og det forelå et stort retroperitonealt hematom med uttalte reaktive forandringer, ikke puss, lite atherosclerose, normalkalibret aorta og iliacalarterier. Circa 2 cm kranialt for aortabifurkaturen var det en sirkulær, 5 mm vid ruptur ut til venstre. På grunn sirkulatorisk forverring og begynnende hemorrhagisk diatese, vurderte vi det som kontraindisert å gjøre fullstendig debridement, herunder excisjon av ekskludert aortasegment. Vi gjorde transseksjon av aorta like kaudalt for nyrearterieavgangene, og distalt på A. iliaca communis bilateralt, og implanterte et rifampicinbehandlet polyester-Y-graft. Reoperert 2 timer senere pga blødning fra en mindre gren av A. mesenterica inferior, som var bevisst skånet. Tre intensivdøgn, langsom mobilisering. Dyrkning fra aortabiopsi viste oppvekst av Salmonella enteritidis. Han ble overflyttet til lokalsykehus 11. postoperative dag, og var da mobilisert, men hadde fortsatt nedsatt kraft i venstre underekstremitet. CRP 125. I samråd med infeksjonsmedisinsk avdeling, UNN, behandles han videre med Claforan i.v. 1g x 3 og Ciproxin p.o. 500 mg x 2 frem til innkalling hit om 4 uker. Salmonellaaortitt er forbundet med svært høy mortalitet dersom det ikke gjøres ekscisjon av ekskludert aortasegment og infisert omkringliggende vev. Vi planlegger derfor å reoperere pasienten i kald fase med omfattende debridement og implantasjon av enten axillobifemoral bypass eller in-situ graft.
Page 1 and 2: 20-24 oktober 2008 Vitenskapelige f
Page 9: 20-24 oktober 2008 Vitenskapelige f

25-Abstrakt-180-207.pdf

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?