Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

Escolha de associações de anti-hipertensivos
Significativa proporção de pacientes hipertensos
necessita de dois ou mais agentes para adequado
controle de pressão arterial. Praticamente todas as
associações de anti-hipertensivos têm efeito aditivo
na redução da PA e presumivelmente na prevenção
de eventos cardiovasculares, 13 mas há poucos
estudos comparativos entre agentes empregados
como segunda opção na prevenção de desfechos
primordiais. A associação de agentes IECA e ARA-
2 deve ser evitada, pois aumenta a incidência
de disfunção renal. 14 Anlodipino foi superior à
hidroclorotiazida no estudo ACCOMPLISH, 15 em que
a primeira opção foi benazepril, um agente IECA. A
menor eficácia hipotensora de hidroclorotiazida tem
explicação plausível, pois clortalidona fora superior
a anlodipino no estudo ALLHAT. 4 Na falta de
adequados estudos comparativos, recomendase
associar, ao diurético, betabloqueadores
como segunda opção e vasodilatadores como
a terceira opção. Inibidores da ECA podem
substituir o betabloqueador, aproveitando seu
efeito poupador de potássio. 16,17
Pressão-alvo
A pressão-alvo no tratamento anti-hipertensivo
não está claramente delimitada, mas se aceita
que deva ser inferior a 140/90mmHg em pacientes
não diabéticos. Para esses, as diretrizes
recomendam PA inferior a 130/80mmHg. Antigos
estudos e meta-análises de ensaios clínicos
(com quebra da randomização) sugeriram que
acentuada redução da PA, particularmente
diastólica, associava-se com aumento de risco
para eventos coronarianos, o fenômeno da curva
J. 5 O valor da inflexão do “J” estaria entre 80 e
85mmHg para a PA diastólica. Ensaio clínico foi
desenhado para investigar essa questão, com a
intenção de randomizar pacientes com pressão
diastólica inferior a 90, 85 e 80mmHg, níveis que
não chegaram a ser atingidos. 18 Houve discreta
vantagem com a tentativa de reduzir mais
intensamente a pressão arterial em pacientes
com diabetes. Recente ensaio clínico, 19 realizado
em pacientes com diabetes, reacendeu o
interesse nessa questão, testando a eficácia de
estratégias que reduziam a PA sistólica a menos
de 140mmHg versus a 120mmHg, valores que
foram efetivamente atingidos durante o estudo. A
redução de incidência de eventos coronarianos
no grupo de tratamento intensivo foi inferior
à predita pelos estudos de coorte (13%, não
significativa). Por outro lado, a prevenção de
AVC foi de 41%, como previsto pelos estudos de
Ministério da Saúde
106
risco para esta diferença de PA. A interpretação
cabível desses estudos é de que a pressão-alvo
em pacientes com diabetes deve ser inferior a
130mmHg, pois se associa com prevenção de
AVC e não é deletéria para doença coronariana.
A menor proteção contra cardiopatia isquêmica
pode dever-se à existência de doença subclínica
em alguns pacientes, induzindo à perda parcial
do benefício por menor perfusão coronariana.
Hipertensão na gestação
Pressão elevada durante a gestação pode
decorrer de hipertensão crônica, hipertensão
gestacional e pré-eclâmpsia. Para a primeira, a
revisão Cochrane 20 (n= 3.081 gestantes) de 26
ensaios clínicos comparativos com placebo ou não
tratamento demonstrou tendência à redução de
mortalidade fetal (RR= 0,73; IC95%: 0,50-1,08).
Em 19 estudos (2.409 pacientes), houve redução
de 50% na incidência de hipertensão grave, mas
não na prevenção de eclâmpsia e mortalidade
materna. Apesar de ainda não se demonstrarem
benefícios inequívocos na prevenção de desfechos
primordiais, indica-se início ou manutenção de
tratamento anti-hipertensivo em pacientes com
hipertensão crônica. Em 19 ensaios clínicos, com
1.282 gestantes, betabloqueadores se mostraram
mais eficazes do que metildopa para reduzir a
incidência de hipertensão grave. Inibidores da
ECA estão contraindicados na gestação por serem
teratogênicos. Diuréticos não são usualmente
empregados, devido a antigos relatos de efeitos
indesejáveis em pré-eclâmpsia e a raciocínio
fisiopatológico (diminuiriam volemia, já reduzida
nestas pacientes), limitações incorporadas à
prática assistencial. Aceita-se que pacientes já em
uso de diuréticos, quando da concepção, possam
ou até devam mantê-los durante a gestação.
Na hipertensão gestacional, recomendase
abordagem não medicamentosa, com
monitorização de sinais de pré-eclâmpsia. A
hipertensão da pré-eclâmpsia cura-se com o
parto. Mas se este for precoce, há prejuízos para
o concepto. Tratamento anti-hipertensivo está
indicado ante valores acentuadamente elevados
de pressão arterial (diastólica superior a 105 ou
110mmHg ou sistólica superior a 160mmHg),
visando principalmente prevenir AVC na mãe e
evolução para eclâmpsia e síndrome HELLP. Não
há estudos de qualidade que comparem tratamento
a não tratamento ou fármacos entre si, objetivando
a prevenção daqueles desfechos. Hidralazina,
labetalol, metildopa, nifedipino e nimodipino se
mostraram equivalentes no efeito hipotensor e
incidência de efeitos adversos. 21