Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

Medicamentos indicados no controle
da crise asmática
Evidências sobre a eficácia de broncodilatadores
em adultos e crianças
Agonistas beta-2 adrenérgicos de ação
curta são agentes de inalação e constituem a
primeira opção para alívio de crises instaladas
em todos os estágios da asma, por terem rápido
início de ação (5 minutos ou menos), pico entre
30 e 60 minutos e duração de ação de 4 a 6
horas. Uso por demanda, ou seja, para alívio
de crise de dispneia ou tosse, é a única terapia
recomendada para casos de asma intermitente,
uma vez que o uso contínuo não acrescenta
benefícios e pode ser deletério em pacientes
com variações genotípicas do receptor beta. O
uso crônico tem-se associado à perda do controle
da asma e mesmo a aumento de mortalidade. 19
Esses fármacos são os mais eficazes
broncodilatadores conhecidos. A inalação
propicia comodidade de administração,
mais rápido início de ação, atingimento direto
e imediato do tecido suscetível, possibilidade de
eficácia com uso de menores doses e menores
efeitos adversos sistêmicos em comparação a
formulações orais. Resposta broncodilatadora
a agonistas beta-2 é, inclusive, padrão-ouro
para diagnóstico de obstrução brônquica
reversível em laboratórios de espirometria.
Salbutamol inalado é considerado a primeira
escolha nessa situação.
Agonistas beta-2 inalados podem ser administrados
por meio de dispositivos: nebulizador pressurizado
(nebulímetro, aerossol dosificador ou aerossol
dosimetrado); micronebulizador ultrassônico;
micronebulizador com pressão positiva intermitente;
micronebulizador com compressão de ar ou gás;
micronebulizador manual e inalador de pó. Não
há vantagens inequívocas de nenhum dispositivo,
devendo-se, sempre que possível, respeitar a escolha
pessoal do paciente, com o intuito de facilitar a adesão. O
uso de aerossol dosimetrado requer treinamento para
administrar corretamente. Para lactentes e crianças
com 4-6 anos, recomenda-se espaçador. Apesar de
custo unitário maior, o aerossol libera 200 doses, com
cobertura de 60 dias de tratamento, ao passo que um
vidro de xarope de salbutamol é consumido em cinco
dias. No tratamento de manutenção, os aerossois
podem ser custo-efetivos.
Formoterol, embora seja um agonista beta-
2 de longa duração, tem sido usado como
medicamento sintomático na crise por ter rápido
início de ação. Revisão sistemática Cochrane de
oito estudos (22.604 adultos) comparou formoterol
“se necessário” à terbutalina (seis estudos) e
a salbutamol “se necessário” (dois estudos).
Ministério da Saúde
140
Formoterol só mostrou benefício significativo sobre
exacerbações que requeriam corticoides orais.
Diante do modesto benefício, deve ser pesado o
risco potencial de uso prolongado de agonistas
beta-2 que só deveriam ser cogitados em pacientes
já em uso de corticoide inalado. 20
Brometo de ipratrópio, associado à beta
2-gonista por inalação, oxigênio e corticoide
sistêmico, foi recomendado pelas diretrizes do
National Asthma Education and Prevention Program
(NAEPP) Expert Panel Report 3 for the Management
of Asthma Exacerbations para tratamento de crises
graves de asma aguda em crianças e adultos
recebidos nos serviços de emergência. 21
Em revisão sistemática 22 de 32 estudos
(n= 3.611 pacientes), a adição de múltiplas doses
de ipratrópio ao agonista beta-2, seja por aerossol
ou nebulização, reduziu admissão hospitalar tanto
em crianças (RR = 0,73; IC95%: 0,63-0,85; P =
0,0001) como em adultos (RR = 0,68; IC95%: 0,53-
0,86; P = 0,002), além de melhorar parâmetros
espirométricos 60 a 120 minutos depois da última
dose. Em revisão Cochrane 23 de estudos realizados
em crianças, tal intervenção apresentou NNT de 12
(IC95%: 8-32) para reduzir uma internação, ou de
apenas 7 (IC95%: 5-20) nos casos mais graves.
Porém não há evidência de que múltiplas doses
de anticolinérgico devam ser usadas em crianças
com exacerbações leves e moderadas. Em casos
extremamente graves, a ausência de benefício da
associação foi atribuída à dificuldade de acesso
ao tecido-alvo. Ensaio clínico randomizado e
duplo-cego (n=141) comparou levalbuterol mais
ipratrópio a levalbuterol sozinho nessa condição.
A combinação dos fármacos não foi superior à
monoterapia em alívio da obstrução ou redução
da necessidade de hospitalização em pacientes
atendidos na emergência. 24
Evidências sobre a segurança de
broncodilatadores em adultos e crianças
Efeitos adversos de salbutamol são dosedependentes
e dose-limitados. Doses orais altas
induzem taquicardia, palpitações, diminuição
da saturação de oxigênio, rubicundez,
hiperatividade, tosse prolongada e tremores. A
correta frequência de uso por inalação diminui a
incidência desses efeitos.
A adição de ipratrópio a levalbuterol induziu
1,5 vezes mais palpitações do que em pacientes
tratados somente com o agonista beta-2 (RR= 1,5;
IC95%: 1,2-1,9).24
O emprego correto de simpaticomiméticos
inalados apresenta comumente ampla margem de
segurança. Tremor, principalmente nas mãos (20%),
é o efeito adverso mais frequente. Palpitações