Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

Tema
16 Lenita
Introdução
Antiplaquetários são utilizados terapeuticamente
na prevenção de eventos cardiovasculares
como infarto do miocárdio e de eventos
cerebrovasculares como acidente vascular
encefálico (AVE) isquêmico, frutos da
hiperatividade de um complexo sistema fisiológico
que exerce hemostasia e mantém o fluxo
sanguíneo. Essa hiperatividade se manifesta
por trombose arterial ou venosa, da qual
resultam diversas síndromes cardiovasculares,
constituindo a principal causa de morte em
países industrializados e em desenvolvimento. A
obstrução vascular pode decorrer diretamente de
formação de trombo ou de sua liberação, parcial
ou total, com formação de êmbolos que ocluem
o vaso. Microtromboses consecutivas ao longo
dos anos contribuem também para a evolução de
vasculopatia periférica crônica aterosclerótica 1
Plaquetas participam de passos iniciais de
aterogênese, por meio de liberação de fator
de crescimento intimal (fator de crescimento
derivado da plaqueta). Além disso, a formação
e a incorporação de microtrombos sobre placas
são aceitas como formas de crescimento de
placas ateroscleróticas. A adesão constitui o
início da ativação plaquetária, desencadeada por
contato com colágeno ou fator de Von Willebrand
e seguida de agregação de mais plaquetas.
Na ligação de duas plaquetas formam-se
pontes de fibrinogênio entre receptores IIb-IIIa,
processo denominado de coesão plaquetária.
Sobre o agregado plaquetário atua o sistema de
coagulação proteica do plasma, formando rede
de fibrina que fixa e estabiliza o trombo. 2
A prevenção primária das doenças
tromboembólicas pode ser feita pelo controle de
fatores precipitantes de trombose (aterosclerose e
insuficiência venosa). Há consistentes evidências
de que tratamentos de hipercolesterolemia e
hipertensão arterial sistêmica e abandono do hábito
de fumar diminuem a incidência de aterosclerose
e morbimortalidade cardiovascular. O controle
de obesidade e sedentarismo previne ou reduz
a insuficiência venosa. Exercício físico regular
associa-se a aumento de atividade fibrinolítica do
plasma e t-PA, diminuindo fibrinogênio no plasma.
O uso de meias elásticas em indivíduos normais,
durante viagem de avião com duração maior de
4 horas, preveniu a formação de microtrombos
identificados por Doppler em vasos dos membros
Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados
Ácido Acetilsalicílico em Prevenção
Primária e Secundária de Eventos Cardio
e Cerebrovasculares: uma atualização
Wannmacher
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inferiores, indicando potencial benefício
desse procedimento na prevenção de embolia
pulmonar. A prevenção primária também pode
ser feita por medicamentos. 3
A prevenção secundária de fenômenos
tromboembólicos é feita predominantemente com
fármacos. Cirurgia e angioplastia são alternativas
terapêuticas eficazes para obstruções arteriais
coronariana, cerebral, renal e vascular periférica.
Outras medidas não medicamentosas, como
compressão pneumática de membros inferiores,
aumento de atividade física e abandono do cigarro,
têm papel importante em tratamento e prevenção
secundária de doenças tromboembólicas. 1
Fármacos antiplaquetários aprovados pelo FDA
são ácido acetilsalicílico, dipiridamol, ticlopidina,
clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cilostazol e
inibidores de receptores IIb-IIIa (lamifibana,
tirofibana, xenlofibana, abciximabe, epifitibatida
integrelina). Dentre eles, a Rename 2010 inclui
ácido acetilsalicílico como medicamento essencial. 4
Ácido acetilsalicílico em
prevenção primária
Eventos cardiovasculares e cerebrovasculares
Repetidas doses de ácido acetilsalicílico
produzem efeito cumulativo sobre função de
novas plaquetas. Em longo prazo, o benefício
parece também se dever a aumento de atividade
fibrinolítica do plasma e redução de produção de
trombina. Esse antiplaquetário foi primeiramente
testado em ensaios clínicos realizados com médicos
norte-americanos e ingleses com vista à prevenção
primária de eventos cardiovasculares. Em análise
conjunta, evidenciou-se redução de 12% de eventos
vasculares maiores, independentemente de faixa
etária, gênero ou perfil de risco cardiovascular. O
benefício absoluto foi pequeno. Para risco absoluto
basal de 0,5%/ano, o NNT foi de 2.500, e para
risco basal de 2%/ano, o NNT caiu para 410. Por
outro lado, observou-se aumento de sangramento
gastrintestinal e extracraniano (0,10% vs. 0,07%
por ano). Entretanto, alguns efeitos indesejáveis
de ácido acetilsalicílico não ocorrem em prevenção
primária, pois dependem de uso crônico de doses
anti-inflamatórias (salicilismo). Outros são menos