Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

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Tema 15 Rafael Introdução Asma brônquica é doença resultante de complexa interação entre obstrução, hiperresponsividade e inflamação brônquicas. Caracteriza-se por episódios recorrentes de obstrução brônquica, de reversão espontânea ou consequente a tratamento. Tais episódios podem ser eventuais (asma intermitente) ou repetidos frequentemente (asma recorrente), manifestando-se clinicamente por tosse, sibilância, opressão no peito e dispneia, particularmente à noite e ao despertar pela manhã. Os componentes fisiopatogênicos da sibilância característica são constrição da musculatura lisa, edema da mucosa e excesso de secreção dos brônquios. A causa definitiva do processo inflamatório que leva à asma ainda não foi estabelecida. Contudo, o desenvolvimento da doença parece envolver vários fatores, dentre os quais a suscetibilidade genética, a exposição ambiental e seus efeitos na resposta imunológica. A doença afeta pessoas de todas as raças e grupos étnicos, da infância à velhice, com pequena preferência por meninas e mulheres em relação a homens na fase adulta. 1 Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), 300 milhões de pessoas são afetadas por asma, sendo a doença crônica mais comum entre crianças e se relacionando a mais de 250 mil mortes por ano. 2 A prevalência da asma na população dos Estados Unidos, avaliada por meio de autorrelato no National Health Interview Survey (NHIS) entre 2006 e 2008, foi estimada em 7,8%, sendo mais alta em crianças (9,3%) do que em adultos (7,3%), em mulheres (8,6%) do que em homens (6,9%), entre pobres (11,2%) versus os próximos à pobreza (8,4%) e não pobres (7,0%). 3 No Brasil, estima-se que 11,4% das pessoas tenham asma. Em 2007, ocorreram 273.000 internações por essa doença. Asma constituiuse na quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total) e na terceira causa entre crianças e adultos jovens, gerando um custo aproximado de 361 reais por internação. 4,5 Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados Uso de Antiasmáticos em Adultos e Crianças: uma atualização Mota Pinheiro e Lenita Wannmacher 137 Na maioria das comunidades, a pobreza está relacionada a pior estado de saúde. 6 A asma não segue esse padrão, aparecendo também em sociedades mais prósperas. Entretanto, a prevalência de sintomas pode ser modificável por exposição a alérgenos, poluição e outros fatores e por tratamento eficaz. Sendo assim, mesmo a menor prevalência de asma observada em economias menos prósperas, terá na pobreza um importante fator de risco para os sintomas atuais da doença. Estudo ecológico 8 realizado em 20 cidades brasileiras demonstrou que a prevalência de asma nos últimos 12 meses na população em estudo (crianças com 6-7 anos e adolescentes com 13- 14 anos) aumentou com pobre saneamento, alta mortalidade infantil no primeiro ano de vida e menor disponibilidade de leitos por 10.000 habitantes. A comparação entre crianças com sintomas de asma iniciados antes dos 3 anos de idade e aquelas que nunca vivenciaram sintomas de asma nos 6 primeiros anos de vida mostrou diminuição significativa da função pulmonar aos 11-16 anos de idade no primeiro grupo. 9 Meta-análise 10 de 33 estudos demonstrou que crianças nascidas de mães ou pais asmáticos são mais propensas a desenvolver asma do que as nascidas de mães ou pais sem a doença (OR= 3,04; IC95%: 2,59-3,56 para mães asmáticas e OR =2,44; IC95%: 2,14-2,79 para pais asmáticos). Adultos com asma apresentam maior limitação de atividades do que os não asmáticos, o que geralmente se relaciona a baixo controle da situação. 11 Estudos transversais que avaliaram o estado de controle da asma em adultos e crianças em serviços de atenção primária nos Estados Unidos demonstraram que entre 37-64% estavam em situação não controlada. 12,13 Os resultados aqui apontados mostram a repercussão da doença na situação individual de saúde, em relação à capacidade funcional respiratória e de atuação social (absenteísmo escolar e laboral), bem como o ônus econômico representado por menor força de trabalho e maior número de consultas médicas e internações hospitalares. Assim sendo, é do
maior interesse pessoal e social tratar racionalmente a doença, principalmente quando se expressa como asma persistente. Segundo recomendações atuais, o tratamento Ministério da Saúde Quadro 1 - Classificação da gravidade da asma brônquica Componente de gravidade Impairment últimas 2-4 semanas Risco Fonte: Tabela adaptada da referência 14. Sintomas < 2 dias /semana Despertar noturno (>5 anos de idade) Despertar noturno (>5 anos de idade) Necessidade de agonista beta-2 Interferência com atividades normais Função pulmonar (>5 anos de idade) Exacerbações necessitando corticoide oral (>5 anos de idade) Exacerbações necessitando corticoide oral ( 2 dias/ semana, mas não mais que 1/dia Diários Do começo ao fim do dia < 2 dias /mês 3-4x /mês > 1x /semana, mas não todas noites Frequente: 7x /semana 0 1-2x /mês 3-4x / mês >1x /semana < 2 dias /semana > 2 dias /semana, mas não > 1x /dia Nenhuma Limitação leve Normal entre exacerbações > 80% do predito ou melhor marca pessoal > 80% do predito ou melhor marca pessoal Diariamente Várias vezes ao dia Alguma limitação 60-79% do predito ou melhor marca pessoal 0-1/ano > 2/ano 0-1/ano A abordagem terapêutica da asma abrange o controle dos sintomas (tratamento de crises), com vista a corrigir broncoespasmo, excesso de secreções e limitação do fluxo de ar, elementos presentes na crise de asma. Entretanto, o reconhecimento do papel central da inflamação no processo aponta a necessidade de combatê-la, a fim de prevenir exacerbações e progressão da doença (tratamento de manutenção). A abordagem do primeiro aspecto envolve fundamentalmente os broncodilatadores. O caráter inflamatório é combatido primordialmente com corticosteroides e outros anti-inflamatórios. A seleção dos medicamentos depende da categorização clínica da doença e do objetivo do tratamento (sintomático ou profilático). O ajuste da terapia deve ser realizado de acordo com a gradação sintomática e evolutiva Limitação extrema < 60% do predito ou melhor marca pessoal > 2 em 6 meses requerendo corticosteróide oral ou > 4 episódios de sibilância/ 1 ano durando > 1 dia e fator de risco para asma persistente da asma (Quadro 1) e a resposta ao tratamento, avaliadas após 2-3 meses em pacientes que não têm disponibilidade de testes de função respiratória. Prevenção Primária de Asma A asma é precipitada por infecção, poeiras, pólen e mofo, pelos de animais, exposição à fumaça do tabaco e ansiedade. Práticas de controle ambiental para prevenção primária de asma em crianças devem sempre ser estimuladas e envolvem usar filtros de ar, desumidificador, capa para colchão, capa em travesseiros, evitar o contato com animais de estimação, evitar exposição ao fumo, remover carpetes e lavar roupa de cama em água quente. 15
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