Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

Fonte: Adaptado da Referência 44
Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados
Quadro 4 - Equivalência de doses entre corticoides inalados que usem CFC e HFA
Fármaco
Nível de dose (dose diária em µg)
Baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC) 200-500 >500-1000 >1000-2000
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-250 >250-500 >500-1000
Budesonida 200-400 >400-800 >800-1600
Evidências sobre a eficácia de agonistas beta-2
de longa duração em adultos e crianças
Agonistas beta-2 de longa duração (salmeterol e
formoterol) diferenciam-se de agonistas beta-2 de uso
corrente por terem início de ação mais retardado
e duração mais prolongada. Formoterol e
salmeterol não são considerados medicamentos
essenciais em listas nacional (Rename) e
internacional (Lista Modelo OMS).
Estudos observacionais 45,46 demonstram que
a adição de agonistas beta-2 de longa duração
(formoterol e salmeterol) a CI no tratamento de
asma leve ainda é fato comum em adultos e
crianças, apesar de isso ser desaconselhado à
luz das evidências contemporâneas. A expectativa
de maior eficácia da terapia combinada, aliada à
introdução no mercado de inaladores únicos com
a combinação, pode estar relacionada à tendência
de iniciar terapia combinada com agonista beta-2 de
longa duração sem tentativa prévia de monoterapia
com CI em asma leve e moderada. Revisão
sistemática Cochrane de pacientes asmáticos
sintomáticos e virgens de tratamento com esteroide
demonstrou que a combinação de agonista beta-
2 de longa duração (B2LD) e CI não foi capaz de
reduzir significativamente o risco de exacerbação
que requer uso de corticosteroides sistêmicos
quando comparada ao uso de CI isolado. 47
Revisão sistemática Cochrane de 48 estudos
comparou a adição de B2LD (salmeterol ou
formoterol) a CI (400µg/dia de beclometasona ou
equivalente) versus alta dose (média de 1000µg/
dia) de IC em 14.000 adultos e 1.155 crianças
com asma persistente. A combinação reduziu
significativamente o risco de exacerbação que
requeria corticoides sistêmicos (de 11,45%
para 10%; NNT de 73 em duração média de
estudo de 12 semanas). Adicionalmente, a
combinação resultou em modesta melhora de
função pulmonar, sintomas e necessidade de
medicação de resgate, bem como em menor
abandono de tratamento por pobre controle da
asma, em comparação ao aumento da dose de
corticoide. Esses resultados foram dominados
pelos estudos em adultos. Os estudos
pediátricos mostraram tendência de a terapia
combinada aumentar o resgate com corticoides
orais e as internações hospitalares. Não houve
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diferença estatisticamente significativa em
relação a efeitos adversos com ambas as
estratégias, mas a combinação aumentou o
risco de tremor e diminuiu o risco de monilíase
oral em comparação com alta dose de CI. Em
crianças com menos de 12 anos, a terapia
combinada não resultou em significativo
benefício. Ao contrário, tendeu a aumentar o
risco de exacerbações e de hospitalizações. 48
Outra revisão Cochrane de 77 estudos (4.625
crianças e 16.623 adultos) analisou a adição de
formoterol ou salmeterol à baixa dose (200 a 400µg/
dia) de beclometasona ou equivalente em pacientes
sintomáticos com moderada obstrução a despeito
do uso de CI. A combinação reduziu o risco de
exacerbações de 15% para 11% (RR= 0,77; IC95%:
0,68-0,87; NNT de 41 para prevenir um resgate com
corticoides orais), melhorou a função pulmonar e os
sintomas e modestamente diminuiu a necessidade de
resgate com beta2-agonistas de curta ação. Os estudos
em adultos dominaram essa análise. Nos estudos
pediátricos, não se verificou diferença estatisticamente
significativa de eficácia (RR = 0,89; IC95%: 0,58- 1,39),
com a possibilidade de superioridade de CI isolado.
Não houve diferença em relação a efeitos adversos
(morte, intubação e hospitalização relacionadas à
asma e à mortalidade de todas as causas) em ambos
os grupos com relação às duas estratégias. 49
A combinação de formoterol e budesonida em
inalador único foi investigada em revisão Cochrane
de cinco estudos (5.378 adultos) em comparação
ao uso de CI de manutenção, não evidenciando
significativa redução em exacerbações que
causassem hospitalização (OR= 0,59; IC95%: 0,24-
1,45) ou resgate com esteroides orais (OR= 0,83;
IC95%: 0,66-1,03). Três estudos (4.209 adultos)
compararam o inalador único com alta dose de
budesonida e terbutalina para alívio de sintomas.
Também não houve significativo benefício com
a combinação em um único inalador quanto a
exacerbações e hospitalização. Porém, menos
pacientes necessitaram de resgate com corticoides
orais (OR= 0,54; IC95%: 0,45-0,64; NNT de 14
para prevenir que um paciente fosse tratado com
corticoide oral durante uma exacerbação). Um
estudo em crianças (n = 224) comparou o inalador
único à alta dose de budesonida. Houve significativa
redução no número de participantes que necessitou
de corticosteroides orais ou inalados de resgate. 50