Uso racional de medicamentos: temas selecionados, 2012.

de antiplaquetários (n= 77.000 pacientes). Em
comparação ao controle, a terapia antiplaquetária
reduziu AVE não fatal em 1/4 e mortalidade vascular
em 1/6, correspondendo à redução absoluta de 36
em 1.000 pacientes tratados por dois anos entre os
com prévio AVE ou AIT e nove por 1.000 pacientes
tratados por três semanas entre os que tiveram
AVE agudo. Em cada uma dessas categorias, os
benefícios excederam os riscos de sangramento
maior extracraniano. Doses de 75-150mg/dia de
ácido acetilsalicílico mostraram-se tão eficazes
quanto doses diárias maiores, mas o efeito foi incerto
com doses inferiores a 75mg diários. Adição de
dipiridamol a ácido acetilsalicílico não acrescentou
eficácia preventiva em comparação ao uso isolado
deste.
Debate-se sobre a dose adequada de
ácido acetilsalicílico capaz de inibir a síntese
de tromboxano na plaqueta sem bloquear
significativamente a de prostaciclina no endotélio
vascular. Os primeiros estudos de prevenção
secundária utilizaram doses relativamente altas,
progressivamente reduzidas. A maior parte dos
estudos utiliza de 100mg a 200mg por dia, sendo
essas as doses recomendadas. 6
Em prevenção secundária de eventos
cerebrovasculares, o efeito benéfico de ácido
acetilsalicílico se observa em 2 a 4 semanas em
pacientes que o iniciaram nas primeiras horas
após o AVE.
Comparação entre ácido acetilsalicílico
e outros antiplaquetários
Outros antiplaquetários têm sido indicados para
prevenção secundária em pacientes que não toleram
ácido acetilsalicílico ou têm contraindicação a ele.
Revisão Cochrane 13 comparou ticlopidina (nove
ECRs; 7.633 pacientes) e clopidogrel (um ECR; 19.185
pacientes) com ácido acetilsalicílico em pacientes
com infarto ou acidente vascular cerebral prévio ou
doença vascular periférica, não havendo diferença
clinicamente relevante entre os tratamentos, tanto em
relação à eficácia quanto à segurança. Clopidogrel
teve perfil de efeitos adversos mais favorável do que
ticlopidina, podendo ser usado como alternativa a
ácido acetilsalicílico em pacientes confirmadamente
intolerantes ou com hipersensibilidade a este.
A comparação entre a combinação de
clopidogrel com ácido acetilsalicílico e ácido
acetilsalicílico isolado em pacientes com síndrome
coronariana aguda sem supradesnível de ST
mostrou redução de 20% no desfecho combinado
de morte cardiovascular, infarto e acidente
vascular cerebral (9,3% vs. 11,5%) com a terapia
Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados
151
associada. 14 A mesma resposta foi observada em
pacientes encaminhados para procedimentos de
revascularização percutânea. 15
Revisão Cochrane 16 de dois antigos ECRs
– estudos CURE e CHARISMA – demonstrou
que o uso de clopidogrel associado a ácido
acetilsalicílico reduz o risco de eventos
cardiovasculares, mas aumenta o risco de
sangramento em comparação com ácido
acetilsalicílico isolado. No estudo CURE, para
cada 1.000 pacientes tratados, 23 eventos
foram evitados e 10 sangramentos maiores
foram causados. No estudo CHARISMA, para
o mesmo número de indivíduos tratados, cinco
eventos cardiovasculares foram evitados e três
sangramentos maiores ocorreram. Somente
em pacientes pós-síndrome coronariana
aguda sem supradesnível de ST, os benefícios
superam os riscos.
O ensaio clínico PROFESS, 17 com mais de
20.000 pacientes com acidente vascular encefálico
isquêmico recorrente, comparou dipiridamol de
liberação prolongada + ácido acetilsalicílico a
clopidogrel e telmisartana, antagonista de receptores
de angiotensina II com putativo efeito neuroprotetor.
Após seguimento médio de 2,4 anos, não foram
demonstradas diferenças significativas entre os dois
regimes de antiplaquetários, e os resultados não
foram afetados por uso preventivo de telmisartana.
O estudo MATCH 18 comparou ácido
acetilsalicílico associado a clopidogrel com
clopidogrel isolado em 7.599 pacientes após
acidente cerebrovascular recente (acidente
isquêmico transitório e AVE completo). Após
seguimento de 18 meses, não houve diferença
significativa na diminuição de desfechos vasculares
combinados, mas sim aumento de sangramento.
Cilostazol tem sido estudado como alternativa
a ácido acetilsalicílico na prevenção secundária
de eventos cerebrovasculares em pacientes
com AVE isquêmico completo ou transitório.
Revisão Cochrane 19 de dois ECRs (n= 3.477
participantes) que compararam cilostazol com
ácido acetilsalicílico mostrou que cilostazol se
associou significativamente a menor risco de
desfecho composto de eventos vasculares (6,77%
versus 9,39%; RR= 0,72; IC95%: 0,57-0,91) e a
menor de AVE hemorrágico (0,53% versus 2,01%;
RR= 0,26; IC95%: 0,13- 0,55). Cilostazol mostrou
menor incidência de efeitos adversos, embora
alguns eventos hemorrágicos tenham ocorrido.
Após colocação de stent coronariano é
frequente a reestenose arterial dentro de