miyofasyal aÄrÄ± sendromu

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ 

FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ 

Klinik Şefi: Doç.Dr.Banu Kuran 

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA KURU 

İĞNELEME, BOTULİNUM TOKSİN-A ENJEKSİYONU VE 

FİZİK TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE 

ELEKTROFİZYOLOJİK OLARAK 

KARŞILAŞTIRILMASI 

(Uzmanlık Tezi) 

Dr.F. Sevde Özkırış 

İstanbul-2004

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda 

yakın ilgi ve desteğini gördüğüm değerli hocam Doç.Dr.Banu KURAN’a, 

Tez çalışmamdaki katkılarından dolayı Doç. Dr Münevver ÇELİK ve Dr. Meral 

ÇINAR’a, 

Eğitimime katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Dr. Nurdan KOTEVOĞLU’na, 

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum 

hocalarım Doç. Dr. Hulki FORTA, Prof. Dr. Ünal KUZGUN, Uzm. Dr. Fatih BORLU’ya, 

Klinik deneyimlerini benden esirgemeyen uzman, başasistan, asistan arkadaşlarıma, ve 

fizyoterapistlerimize, 

Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve tüm 

personeline, 

Ayrıca bana büyük emekleri geçen başta anne ve babam olmak üzere tüm aileme, her 

zaman desteğini gördüğüm eşime, 

Ve içimin gülen yüzü kızım Ayşegül’e, 

en içten teşekkürlerimi sunarım…. 

Dr. Sevde ÖZKIRIŞ

İÇİNDEKİLER 

GİRİŞ VE AMAÇ......................................................1 

GENEL BİLGİLER...................................................3 

GEREÇ VE YÖNTEM............................................57 

BULGULAR.............................................................70 

TARTIŞMA..............................................................93 

ÖZET VE SONUÇ.................................................111 

SUMMARY............................................................113 

KAYNAKLAR.......................................................114

GİRİŞ VE AMAÇ 

Miyofasyal ağrı sendromu, palpe edilebilen gergin kas bantında yer alan tetik nokta 

aracılığıyla özgül bir bölgeye yansıyan ağrıyla karakterize bir sendromdur. Toplumda çok 

sık rastlanan bu sendrom, kas-iskelet sistemi ağrısının en yaygın nedenlerinden biri olarak 

gösterilmektedir. Tedavide ilk basamak doğru tanı koymaktır. Doğru tanı konduktan sonra 

tedavisi için birçok modalite kullanılabilir. 

Miyofasyal ağrı sendromu tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas 

gücünün sağlanması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket 

açıklığının sağlanmasıdır. 

Kuru iğneleme; miyofasyal ağrı sendromunun tedavisinde kullanılan yöntemlerden 

biridir. İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine 

katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak 

bozarak etki gösterir.Tetik nokta hasarlanması yaparak o bölgede iyileşme sürecini başlatır. 

Daha önce yapılmış olan çalışmalarda kuru iğnelemenin miyofasyal tetik nokta 

inaktivasyonunda oldukça etkin bir yöntem olduğu belirtilmiştir (15,24,41). 

Son yıllarda tetik noktaya uygulanan Botulinum toksin-A enjeksiyonunun özellikle 

kronik miyofasyal ağrı sendromunda etkinliği umut verici gibi gözükmektedir.Tetik noktalara 

Botulinım toksin-A enjeksiyonu oldukça etkili bulan veya plasebodan farklı bulmayan 

çalışmalar mevcuttur (15,20,90). Botilinum toksininin terapötik değerinin nöromusküler 

bileşkede asetilkolin salınımını bloke ederek kas hiperaktivitesini ve lokal iskemiyi 

azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. 

Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel ısıtıcılar, 

vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde artma, ağrı ve kas 

spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı, TENS ise analjezik amaçlı olarak kullanılmaktadır. 

Yapılan çalışmalarda miyofasyal ağrıda kullanılmış olan fizik tedavi modalitelerinin sonuçları 

farklılık göstermekle birlikte birçok çalışmada özellikle TENS’in olumlu etkileri olduğu 

belirtilmektedir (5,15,26,31,48,52,65).

Germe ve postür egzersizleri miyofasyal ağrı sendromunda tedavi edici özelliğinin 

yanısıra koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Özellikle pasif germe, 

aşırı duyarlı tetik noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı 

sağladığı için tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas 

boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması 

sağlanır (14). 

Miyofasyal ağrı sendromunda yapılmış olan elektromiyografik incelemeler farklı 

sonuçlar vermektedir. Miyofasyal ağrı sendromunda, bazı olgularda tetik noktalarda 

spontan elektromiyografik aktivite gözlendiği, bazı araştırmacılarca bu aktivitenin son plak 

gürültüsü olduğu veya iğne EMG’si sırasında amplitüdün daha yüksek olduğu ileri 

sürülmüştür. Bazı araştırıcılar ise tutulan kasların istirahat halindeki elektromiyografik 

incelemesinde tanısal anormallik bulmamışlardır (19,23,29,36,59,69,84). 

Çalışmamızda ev egzersiz programı ile birlikte kuru iğneleme, fizik tedavi ve 

botulinum toksin-A enjeksiyonunun miyofasyal ağrı sendromu tedavisindeki etkinliğini 

karşılaştırmayı, tetik noktada spontan elektriksel aktiviteyi ve etkilenen kasların tedavi 

öncesi ve sonrasında elektrofizyolojik özelliklerini araştırmayı amaçladık.

GENEL BİLGİLER 

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU 

Miyofasyal ağrı sendromu(MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin 

bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı ve ağrıya eşlik eden kas spazmı, 

hassasiyet,eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik 

disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur (10,84,87). 

Günümüzde hastalıkların oluşturduğu mortalite ve morbiditenin yanısıra, işgücü kaybı 

ve tedavi masrafları da oldukça önem kazanmıştır. Bu açıdan bakıldığında miyofasyal ağrı 

sendromu, yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen ve hastanın defalarca değişik doktorlara 

gidip, değişik tedaviler almasına, çoğu zaman da psikolojik kökenli olduğu şeklinde 

yorumlanmasına sebep olan bir sendromdur. 

MAS kronik yaygın ağrı ve yetersizlik yapan hastalıklar içinde çok önemli bir yer 

aldığı halde genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur. Omuz, boyun, 

bel, daha az sıklıkla pelvis, abdomen, göğüs ve kaburgaların birçok açıklanamayan ağrılı 

durumlarından MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasyal ağrılar, bazen bursit, artrit veya 

visseral hastalığı taklit edebildiğinden yanlış tanı konarak tedavi edilmeye çalışılmakta, bu 

durum, hastalarda ciddi maddi ve manevi yıkımlara neden olmaktadır.Tetik noktaların 

zamanında saptanması ve tedavi edilmesi hastalığın tedavisiz kalmasını ve kronikleşmesini 

önleyecektir.

TARİHÇE 

Tetik nokta fenomeni 19. yüzyılın ortalarına doğru tanınamaya başlanmış olup, daha 

önceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis, kas straini ve 

yumuşak doku romatizması olarak adlandırılan miyofasyal ağrı sendromu ilk defa 1942 de 

Janet G. Travell tarafından tanımlanmıştır. 1975’de bu hastalığın klinik kriterleri diğer kas 

ağrılarından ayrılmış ve 1983’den bu yana Dr.Janet ve Dr.David G.Simons’un gayretleriyle 

terminolojisinin yerleşmesi ve bilimsel verilerin oluşmasıyla bir klinik antite olarak kabul 

edilmeye başlanmıştır (84,87,88). 

EPİDEMİYOLOJİ 

Miyofasyal ağrı yaygın bir fenomen olmasına rağmen ülkemizde miyofasyal ağrı 

sendromunun insidans ve prevalansı hakkında yapılmış epidomiyolojik çalışmalar 

yetersizdir.Literatürde bu konudaki insidans ve prevalans çalışmalarında oldukça değişken 

sonuçlar mevcutur. Genel olarak musküloskeletal sistem şikayeti ile hekime başvuran 

hastaların yaklaşık %30-50’sinde MAS bulunduğu bildirilmişir (10,15). 

Nuprin, Amerikan popülasyonunda %53’e varan oranda kas ağrısı şikayeti olduğunu 

rapor etmiştir. Üniversite hastanesine başvuran 172 hastayı kapsayan bir çalışmada ağrı 

şikayeti olan 53 hastanın %30’unun MAS tanısı aldığı ve kronik ağrı merkezlerine kabul 

edilen hastaların da %85’inin primer tanısının bu sendrom olduğu belirtilmiştir.Her iki 

cinsiyette de görülmekle birlikte, kadınlarda tetik nokta insidansı daha yüksek bulunmuştur. 

Ağrının menstrüel siklüsün ikinci yarısında artması hormonal bir etki olduğu görüşünü 

destekler (10,53). 

Sola, rastgele seçtiği 17-35 yaş arası 200 genç erişkini kapsayan bir çalışmada 

kadınların %54’ünde, erkeklerin %45’inde omuz kavşağında latent tetik noktaları olduğunu 

saptamıştır. Yine aynı yazarın 1000 ambulatuvar hasta üzerinde yaptığı bir araştırmada %32 

olguda aktif tetik nokta saptamış olup, prevalansı 598 kadında %36 ve 402 erkekte ise %26 

olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre 30 ile 49 yaşlar arasında miyofasyal ağrı sıklığı 

artmaktadır.Yaşla birlikte aktivite ve kas stresi azaldıkça prevalans da azalır. MAS’ın aktif 

çalışanlarda sedanter çalışanlardan daha az görülmesinin nedeni yoğun günlük aktivitenin 

koruyucu etkisi olmasındandır (21,38,53,84). 

Yapılan bir başka epidemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınların %30’unda 

miyofasyal ağrı sendromuna rastlanmış olup, bunların %6’sının tadavi gerektirecek kadar 

şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (53).

Tetik noktaların dağılımı kişiler arasında farklılıklar gösterir. 214 kadın ve 103 erkek 

hastayı kapsayan bir çalışmada baş ve boyun, omuz kuşağı ve belde vücudun diğer bölgelerine 

göre daha fazla tetik nokta gösterilmiştir ( Şekil 1). Tetik noktadan yansıyan ağrı boyun ve 

omuz kuşağı bölgesinde diğer bölgelere göre daha yaygındır (10,53). 

Şekil 1: Miyofasyal tetik noktaların en sık rastlanan lokalizasyonları 

ETYOLOJİ 

Miyofasyal ağrı sendromu etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. 

MAS’a neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme 

veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere, 

genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır (10,87,88). 

MAS’ı arttıran faktörler, lokal ve sistemik etkilerle oluşabilir: 

Lokal olanlar; anatomik varyasyonları, oturma, ayakta durma ve uyku esnasındaki 

postural stresleri içerir. Postürdeki anormallikler yapısal olabileceği gibi meslekten de 

kaynaklanbilir.Yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa oluşu, küçük hemipelvis, artmış 

servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen skolyoz, kötü baş pozisyonu 

sayılabilir.Mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen işler MAS’a neden 

olabilir.Örneğin, telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun süre konuşan kişilerde, 

daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve pozisyonda tutan sekreterlerde, başı 

öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev işlerini yaparken uzun süre kötü 

pozisyonda kalmaya bağlı ev hanımlarında, sırtında ağır eşya taşıyan hamallarda MAS 

daha sık görülmektedir (84,87). 

Sistemik şiddetlendiren faktörler arasında, vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik 

asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir 

eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun 

elementlerinin eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan hipoglisemi 

epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu belirtilmektedir. Ayrıca 

bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da predispozan olabileceği 

düşünülmektedir. Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş de şiddetlendirici faktörler 

arasındadır (84,87,88).

FİZYOPATOLOJİ 

Tetik nokta ve miyofasyal ağrı sendromu hakkında bilgiler klinik gözlemlere, çok 

sınırlı fizyolojik bulgulara ve bunlarla ilgili teorilere dayanmaktadır. Klinik araştırmalar 

sonucu kasın aşırı yüklenmesine bağlı gelişen tetik nokta, nöromusküler bir disfonksiyondur 

ve sonrasında organik musküler distrofiler meydana gelir (87). 

Akut strainlere ve kasın aşırı yüklenmesi gibi fiziksel travmalara bağlı olarak 

sarkoplazmik retikulumda ruptür gelişerek kalsiyum salınımı artarken, geri alım mekanizması 

hemen işlemeyebilir ve kalsiyum kontrolsüz lokalize bir kas kontraksiyonu başlatır. Böylece 

lokalize ani kas fibrillerinin kısalması sonucunda tetik nokta zonundaki lokal kapiller 

sirkülasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATP’nin sarkoplazmik retikulum kompartmanına 

depolanmasını engeller ve devam eden kontraksiyon ile devamlı bir enerji tüketilir. Kas, bu 

artan metabolizmaya karşı, şiddetli bir lokal vazokontrüksiyonla cavap verir. Bu lokal bir 

reaksiyon olabildiği gibi, tetik noktaların merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla 

olan refleks bir cevap da olabilir. Bu durumda çeşitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan 

maddeler ortaya çıkar. Tetik noktaların lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas 

nosiseptörlerinin sinir sonlanmalarının sensitize edilmesi ile açıklanır. Sensitizasyon ile 

afferent duysal sinirin duyarlılığı artar, uyarılma eşiği düşer ve uyarma cevabı artar. Böylece 

sensitizasyon önceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan olarak uyarı üretmesine 

neden olur. Doku duyarlılığını arttıran maddeler K, bradikinin, prostoglandin, histamin, 

serotonin, P maddesi ve lökotrienlerdir. Bu sensitizan maddeler; lokal olarak afferent duysal 

sinirleri irrite ederek tetik noktalarda lokal ağrıya neden olur.Gelişen ağrıya karşı koruyucu 

spazm gelişerek olay aynı şekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devamı ile ATP giderek 

azalır, lokal kan akımı, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanması azalır ve kontraksiyon devam 

ederek spazm-iskemi-ağrı döngüsü gelişir (79,83,84,87). 

Tetik noktaların histolojik araştırmasında MAS’a özgün bir patoloji saptanmasa da bu 

olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen konsantrasyonunun da düşük olduğu 

saptanmıştır (88). 

Kas enerji metabolizması üzerine Bengtsson ve arkadaşları, 15 primer fibromiyaljili 

hastanın trapezius kasındaki tetik noktalara ait örnekleri sağlıklı 8 trapez kas örneği ve 6 

primer fibromiyaljili hastanın tibialis anterior kas örneği ile karşılaştırmışlar, sonuçta 

hastalardan alınan trapez örneklerinde yüksek enerjili fosfat düzeylerini (ATP, ADP) ve

kreatin kinazı düşük değerde, düşük enerjili fosfat (AMP) ve kreatin düzeylerini yüksek 

değerde bulmuşlardır (13). 

Duyuların merkezi sinir sistemi tarafından ağrı olarak algılanması karmaşık bir 

durumdur. Ağrı duyusu, deri veye kastan merkezi sinir sistemine kadar reseptör, medulla 

spinalis, medulla spinalis ile korteks arasındaki ara istasyonlar ve duysal korteks başta olmak 

üzere en az 4 ayrı seviyede modüle olabilir (88). 

Tetik noktalardan kaynaklanan yansıyan ağrı, santral konverjans ve fasilitayonlardan 

oluşur. Duyarlılığı artmış grup III ve IV kas afferentleri beyin tarafından yanlış yorumlanıp, 

yansıyan ağrı olarak algılanan sinir aksiyon potansiyellerini üretirler. Tetik noktalardan uzağa 

yansıyan ve otonomik fenomenlerin görüldüğü vücudun özel bölgesine ‘referans zon’ denir. 

Yansıma ağrısının meydana gelmesinde 4 ayrı nörolojik mekanizma tanımlanmıştır: 

1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hücresi hem iç organlardan gelen 

uyarıları hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarıları aldığından, beyin bu 

imputların somatik veya visseral olduğunu ayırt edemez ve hepsini somatik dokulardan 

gelmiş gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve diğer somatik nosiseptörlerin alanına 

yayılan ağrının nedeni ise bu uyarımların aynı spinotalamik traktus hücresinde 

konverjansıdır. 

2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar spinotalamik traktus 

liflerini uyaracak şekilde değilse viseral imputlarla fasilite edilir. 

3) Primer afferent nosiseptörlerde periferik dallanma: Bir sinirin dalları vücudun değişik 

yerlerine dağılırsa sinirin periferik dallanması yansıma ağrısını oluşturabilir. Bu durumda 

beyin vücudun bir bölgesinden gelen mesajı aynı sinirinbir başka bölgedeki dallarından 

geliyormuş gibi yorumlar. 

4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansıma bölgesinde primer afferent 

uçlarını sensitize eden maddelerin salınımı ile tetik noktadan orijinlenen refere ağrı 

oluşturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan damarlarını daraltıp duysal sinir 

liflerinin beslenmesini bozarak ağrıya neden olur (15,87). 

Ayrıca spazm geliştirmiş kasların sinirleri sıkıştırması da MAS’da ağrı yayılımının bir 

bölümünü açıklayabilir (49). 

Palpabl gergin bant tetik noktalar için karakteristiktir.Gergin bantın varlığı tetik noktaların 

hassas noktalardan ayrımında önemlidir.Bu bantı oluşturun kas fibrillerinin sarkomerlerinin 

kısalması ile bant ele gelir. Sarkomerlerdeki kısalma, referans zondaki kasları inerve eden 

motor nöronların volanter aktivite sırasındaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile 

açıklanır.Bunun yanında etkilenen kasların sinerjistlerinde de koruyucu bir spazm gelişir.Bir

çok histolojik çalışma, gergin bantta artmış fibril tansiyonunu ve kısalmış sarkomerlerin 

varlığını destekler (87). MAS tedavisinde kullanılan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca 

sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece feedback kırılmış olur (15). 

Miyofasyal ağrı patofizyolojisinde en önemli bulgulardan biri de, istirahat koşulları altında 

anormal motor son plağın sinir uçları tarafından asetilkolin salınımının patolojik artmasıdır ve 

bu durum elektrodiagnostik testlerle de desteklenmiştir.Belirtilen bu anomali Simons ve 

arkadaşlarına göre primer disfonksiyon olup pozitif feedback oluşturur: 

Anormal asetil kolin salınımı → Sarkomer kontraksiyonu 

↑ ↓ ↓ 

AĞRI ↑ Lokal iskemi Metabolizma artışı 

↑ ↑ ↓ ↓ 

Doku duyarlılığını artıran maddeler← Enerji krizi 

Elektrodiagnostik çalışmalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktanın olduğu 

bölgelerdeki ‘endplate noise (EPN)=son plak gürültüsü’nün anlamlı olarak fazla olduğu 

gösterilmiştir.EPN karakteristik ancak tanısal olmadığı için bu bulguların önemi ve 

anlamlılığı tartışmalıdır. EPN, artışı, pek çok tipteki son plak yapılarına farklı tipte 

stimülasyona cevap olarak alınabilir ve bu artış miyofasyal ağrıya spesifik değildir. 

Ek olarak normal son plakların kimyasal stimülasyonu sonrası da EPN paterninde yaklaşık 

1000 kat artış gözlemlenmiştir. Bu nedenle mekanik, kimyasal veya diğer sinirsel uyarı veya 

travmalar, anormal asetil kolin salınımına aracılık edebilir (15). 

Spazmı arttıran mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal ateşlenmesi 

olabileceği teorisine destek, Hubbard ve Berkoff’un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik 

noktalarda sürekli düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. 

Hubbard ve Berkoff gördükleri bu aktivitenin kürar ile azalmadığını, fentolamin (sempatik 

iletimi selektif olarak bloke eder) ile arttığını gözlemlemişlerdir (59). 

Bu teorilerin birkaçı birbirini tamamlar ve miyofasyal ağrı fenomeni bu tam anlaşılmamış 

mekanizmaların birkaçının bir arada oluşması sonucu gelişiyor gibi görünmektedir. Kasta 

spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve/veya santral sensitizasyon ile birleştiren bir model 

bugünkü bilgiler ışığında en mantıklı mekanizma olarak görülmektedir.Travel ve Simons 

MAS gelişimi için şu sırayı oluşturmuştur:

Artmış kas straini 

↓ 

Kasın çok lokalize bir bölgesinde doku 

↓ 

Sarkoplamik retikulumda yırtıklar 

↓ 

Serbest kalsiyum iyonları 

↓ 

Devamlı kontraksiyon 

↓ 

Artmış kalsiyum iyonları 

Travell ve Simons serbest kalsiyum iyonları ve ATP’nin kas liflerinde devamlı kontraksiyon 

oluşturarak hipermetabolik bir durum geliştirdiği ve muhtemelen sempatik sinir sistemi 

aracılığı ile lokal vazokonstriksiyona yol açtığını göstermiştir. Lokal vazokonstriksiyon lokal 

iskemiye neden olur. Bu durum enerji ihtiyacının artması ile birleşerek histolojik değişiklikleri 

oluşturur (83,84). 

Şekil 2:Miyofasyal ağrı sendromunda tetik noktların gelişmesi (Dünya Ağrı 

Klinisyenleri Kongresi, Tenerife, 1998) 

HİSTOLOJİ 

Tetik noktaların ve gergin bantların histopatolojik incelemelerinde özgül olmayan 

metabolik ve distrofik değişiklikler ile fibrositik değişiklikler ve enflamasyon 

saptanmıştır. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler nekroz, mitokondrial anomaliler, 

myelin şekileri, boş bazal membran kılıfı, lipofuskin inklüzyonları, Tip I liflerde atrofi ve 

‘güve yeniği’ Tip II lifler gösterilmiştir (17,53,64). Bartels, 7 normal, 13 miyofasyal ağrı 

sendromlu hastanın kuadriseps kasından aldığı örneği mikroskopla incelemiş ve miyofasyal 

ağrı sendromlu hastaların A ve I bantlarındaki kontraktil proteinler kontrol grubundan 

farklı bulunmamıştır. Miyofasyal ağrı sendromlu hastaların kas lifleri değişik aralıklarla 

lastik bantlar yerleştirilmiş gibi göründügünü ve ayrıca kas lifleri, lastik bantlarla 

birleştirilmiş gibi aralarında ince liflerin dikkati çektiğini belirtmişlerdir (12).

KLİNİK BELİRTİLER 

Miyofasyal ağrı sendromu ve tetik noktalar için diagnostik laboratuvar ve görüntüleme 

sistemi olmadığından, tanı sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadır.Kural 

olarak hekimin tetik noktayı bulabilmesi için her şeyden önce aklına getirmesi ve araması 

gereklidir. 

Ağrı 

Hastaların en önemli yakınması ağrıdır. Ağrının başlangıç zamanı, başlangıç şekli 

öğrenilmelidir. Akut başlangıçlı bir miyofasyal ağrı ile beraber mekanik stresin spesifik 

detaylarının bilinmesi büyük olasılıkla tutulan kası tanımaya yardım eder. Ani başlangıçlı 

olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi ve ağrıyı başlatan hareketi 

hatırlar.Yavaş başlangıç, genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral enfeksiyona, viseral 

hastalığa ya da psikojenik strese bağlı olarak görülür (84). Hastalar primer olarak kaslarının 

tutulduğunun farkında değildirler. Baş ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt 

ekstremitelerde siyatalji benzeri ağrıdan yakınırlar (88). 

Ağrının niteliği sorulmalıdır. Ağrının çok şiddetli olması (hastalar bazen kalp krizi, kemik 

kırıklarına bağlı ağrılar ve renal kolikteki ağrılar kadar şiddetli olduğunu belirtmişlerdir) 

yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir(86). Ağrı sürekli ya da aralıklı olabilir. 

Genellikle persistan, sınırlayıcı, halsiz bırakıcı bir ağrı söz konusudur.Tetik noktaya 

dokununca patlayıcı tarzda ortaya çıkar.Tetik nokta palpe edildiğinde, ağrı ya tetik nokta 

alanında konsantre olur ya da yayılma alanı denilen daha uzak alanlara yayılır. Yansıma 

alanları dermatomal ya da sinir kökü dağılımına göre değildir (53,84).Her kasın tetik 

noktalarının kendine ait ağrı paterni vardır . Bu ağrı dağılımından ilgili tetik noktanan 

hangi kasa ait olduğu belirlenebilir(15,84). Ağrı yayılımı tetik noktanın hassasiyeti ile 

ilişkilidir.Ağrı ile birlikte yansıma alanında hiperaljezi veya hassasiyet, hareket açıklığında 

kısıtlanma, ve/veya genel yorgunluk bulunur(49,84). 

Hastalar,yorgunluk,soğuk hava, aşırı egzersiz, immobilite, emosyonel veya fiziksel 

gerilim, viral enfeksiyonla şikayetlerinin arttığını ve sıcak, gevşeme, masaj,kasların hafif 

gerilmesi ve aeorobik egzesizlerle şikayetlerinin azaldığını ifade ederler(87).

Güçsüzlük 

Hastalar sıklıkla belirli bir hareket sırasında oluşan güçsüzlükten yakınırlar. Bu durum 

hangi kasların tutulduğu konusunda doktora ipucu verir.Tetik nokta hemen her zaman 

etkilenen kasta kısalmaya sebep olur ve kas atrofisi olmaksızın güçte azalmaya sebep 

olabilir (10). 

Hareket Kısıtlılığı 

Hastaların temel şikayeti olmayabilir ancak sorulduğunda sıklıkla tarif edilir. Tetik 

noktanın neden olduğu kas kısalması eklem hareket açıklığında azalmayla sonuçlanır. 

Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabah kalkarken en fazladır (11). 

Depresyon 

Miyofasyal ağrı sendromunun sonraki aşamalarında duygu durum (mood) 

değişiklikleri ve stres hastalığa eşlik edebilir (15,28). Hastalarda görülebilen depresyonun 

major nedeni genellikle kronik ağrıdır. Depresyon ve kronik ağrı arasındaki ilişki iki 

yönlüdür. Kronik ağrı depreyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması ile 

başvurabilir. Kimi zaman kişi için depresyonu ifade etmek, hatta çoğu zaman kabul etmek, 

ağrıyı kabullenmekten daha zordur. Yapılan araştırmalarda kronik ağrılı hastalarda %22-78 

oranında depresif belirtilere rastlanıldığı belirtilmektedir. Depresyon, ağrı eşiğini düşürerek 

ağrının daha şiddetli algılanmasına neden olur ve spesifik tedaviye yanıtı bozar. Kronik 

ağrı ile depresyonun biyolojik zemininde ortak bir nörotransmitter sisteminin varlığı, aynı 

zamanda antidepresan ilaçların hem kronik ağrıda, hem de depresyonda etkili oluşu ile de 

desteklenmektedir. Hastalardaki depreyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir (84,25). 

Uyku bozukluğu 

Miyofasyal ağrı sıklıkla uyku düzenini bozar ancak diğer yönden uyku pozisyonu da 

sıklıkla tetik nokta aktivasyona sebep olabilir (11,28). 

Hastalarda sıklıkla anormal terleme, lakrimasyon artışı, dermal flushing, vazomotor 

semptomlar ve ısı değeşikliği gibi otonomik disfonksiyonlar görülebilir.Servikal 

miyofasyal ağrı ile nörootolojik semptomlar (dengesizlik, başdönmesi veye kulak 

çınlaması) olabilir (11,15,37,87).

Diğer nörolojik semptomlar parestezi ve iğnelenme hissi, görmede bulanıklaşma, 

seyirmeler şeklinde olabilir (15). 

KLİNİK BULGULAR 

Tetik nokta 

Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde bulunan, kompresyonla 

ağrılı, palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan yaklaşık 2-5 mm çapındaki fokal 

hassas noktalara denir (10,11).Tetik noktalar tek bir iskelet kasında olabileceği gibi aynı 

anda birden fazla kasta da bulunabilir (11).Tetik noktasına bu ismin verilmesinin nedeni bu 

noktanın basınç veya kas aktivasyonu ile stimülasyonunun bir silahın tetiğini çekmek gibi 

bir başka yerde (referans alanı) etkiler oluşturmasıdır (88). Travell ve Simons tetik noktalar 

için spesifik kriterler tanımlamışlardır: 

1. Gergin bant olarak bilinen kasın palpe edilebilir sert alanı 

2. Gergin bant içinde presyonla lokalize hassasiyet gösteren spot, tetik nokta 

3. Gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında karakteristik 

ağrı, uyuşma, karıncalanma paterni 

4. Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı (43,59). 

Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırılır. Palpasyon gergin 

bir kasın uzun ekseni boyunca yapılır.Art arda yapılan palpasyonlarla en duyarlı nokta 

belirlenir.Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın aniden yüzünü ekşitmesi, sıçraması ya 

da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak bir bölgede yansıyan ağrı tanımlaması tetik 

noktayı gösterir (23,60,84,87).Yapılan çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene 

bulgularından en güvenilir olanının fokal hassasiyet ve ağrı alduğu bildirilmiştir (70,71). 

Tetik noktalar değişik formlarda bulunabilir: 

Aktif tetik nokta, klinik olarak ağrıyla karakterizedir, her zaman hassastır ve gergin bantla 

seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir veya kas gücü kaybına sebep olabilir 

(23,84).

Latent tetik nokta, palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize olup günlük aktiviteler 

esnasında ağrıya neden olmaz ancak eklem hareket açıklığında kısıtlılık ile birlikte olabilir 

(15,84,87). Tetik noktalar travmadan sonra yıllarca kaslarda latent şekilde kalabilir (88). 

Primer tetik nokta başka bir yerdeki tetik noktadan bağımsız olarak iskelet kasına bazı 

mekanik travma formları ile direk olarak aktive olur (23). 

Santral tetik nokta disfonksiyonel motor son plaklar ile yakın ilişkilidir. Kas liflerinin 

merkezine yakın lokalizasyonludur (23). 

Bitişik tetik nokta kasın tendona veya kemiğe bitiştiği yerde olur. Santral tetik noktadan 

kaynaklanan kas bantının gerilmesi ile ortaya çıkan entezopatiye işaret eder(23). 

İlişkili tetik nokta başka bir kastaki tetik nokta ile eş zamanlı ortaya çıkar. Birisi diğerini 

indükleyebilir.Her ikisi birden aynı mekanik veya nörolojik stres kaynağı ile aktive olabilir 

(23). 

Anahtar tetik nokta bir veya daha fazla satellit tetik noktanın aktive olmasından sorumludur 

(23). 

Satellit tetik nokta bir anahtar tetik noktanın aktivasyonu ile mekanik- nöral mekanizma veya 

somatik- visseral patolojiler yoluyla indüklenen santral bir tetik noktadır.Satellit tetik nokta, 

anahtar tetik noktanın veya visseral hastalığın ağrı yayılım zonunda , anahtar tetik nokta veya 

somatik patolojiler ile ilişkili mekanik disfonksiyon olan kaslarda gelişir (özellikle dejeneratif 

eklem hastalıklarında) (23). 

Tetik noktalar ve yansıma alanları Şekil 3’de gösterilmiştir: 

Tetik nokta duyarlılığının nicel olarak değerlendirilmesi: 

Bu değerlendirme için basınçlı algometreler kullanılır (resim 1). Fischer tarafından 

geliştirilen bu alet, kg/cm² cinsinden 10 kg’a kadar ölçüm yapabilir. Ucunda 1 cm² 

büyüklüğünde lastik olan bir metal çubuk vardır.Bu lastik uç, uygulanan kuvvetin derin 

dokulara iletilmesini sağlar. Göstergenin oranı ve hassasyeti hem derin, hem de yüzeyel 

tetik noktaların ölçümünü sağlar (33,34,53). 

Resim 1:Algometre

Tetik noktaları değerlendiren diğer yöntemlerde olduğu gibi doğru ölçüm yapabilmek 

için kasların gevşek olması gerekmektedir. Basınçlı algometrenin ucu en yoğun hassasiyetin 

olduğu noktaya 90º açı ile dokundurulur ve hasta rahatsızlığını sözlü olarak ifade edene kadar 

basınç artırılır (resim 2). Bu işlem üç kez tekrar edilerek saptanan değerlerin ortalaması 

alınır.Ölçüm araları ortalama 30-60 saniye tutulur. 

Resim 2: Tetik nokta basınç-ağrı eşiğinin algometre ile değerlendirilmesi 

Basınçlı algometre ile miyofasyal tetik noktaların duyarlılığının nicel olarak ölçülmesi, 

hastalığın tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Tetik noktanın tamamen ve 

başarıyla elimine edildiğini görmek için tedavi bitiminde ölçüm tekrarlanır. Etkili bir 

tedaviden sonra basınç eşiği 4 kg artar veya 6 kg/cm²’nin üzerine çıkar. Basınç eşiğinde 

artış olması doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduğunu ve daha sonraki seanslarda aynı 

yöntemin uygulanabileceğini gösterir. Eğer tetik nokta tedavisi ağrıda azalma sağlamazsa, 

semptomları oluşturan başka bir neden araştırılmalı ve uygun bir tedavi başlanmalıdır (60). 

Gergin Bant ( Taut Bant ) 

Tetik noktalar karakteristik olarak kasların gergin bantları içinde bulunur. Gergin bart 

kısalmış bir grup kas lifinden oluşur. Taud bant en iyi cilt ve cilt altı dokuyu kas liflerine dik 

bir açıda kaydırarak palpe edilebilir. Palpabl bir bant, normal gevşek lifler arasında sert bir 

kord olarak hissedilir. Doktor maksimum hassas noktayı bulabilmek için gergin bant boyunca 

palpasyon yapar ve bu nokta üzerine basınç uygulayarak yansıyan 

ağrı ortaya çıkarılır (10). Kas, altındaki kemik ve deri arasında sıkıştırılacaksa (temporal kas 

gibi) yassılamak şeklinde (flat ) palpasyon, kasın orta noktası parmaklar arasında 

sıkıştırılabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps brakii kasları gibi) kıskaç hareketi ile (pincer) 

palpasyon yapılır (11,84).Gergin bantlar elektriksel olarak sessizdir (9). 

Lokal Seyirme Yanıtı 

Tetik nokta parmaklar arasında kaydırıldığında veya iğnelendiğinde, gergin bantın bir 

bölümünde istemdışı, lokalize ve geçici bir kontraksiyon meydana gelir.Buna lokal seyirme 

yanıtı adı verilir. Tetik nokta ne kadar yakından uyarılırsa lokal seyirme yanıtı o kadar büyük 

olur. Palpasyon sırasında kas nötral pozisyonda olmalıdır. Bu bulgu miyofasyal tetik noktalara 

özeldir. Lokal seyirme yanıtı, yalnızca miyofasyal tetik noktaları barındıran gergin bantlarda

gözlenmiştir (10,53,57,84). Yapılan çalışmalarda, lokal seyirme yanıtının büyük ölçüde 

santral yolla, bir dereceye kadar lokal yola ortaya çıktığı belirlenmiştir (57). 

Tetik noktanın palpe edilebilmesi ve buradaki lokal seyirme yanıtının 

görülmesi kişinin palpasyon yeteneğine, daha önceki tecrübesine, kasın büyüklüğüne ve 

derinliğine bağlıdır (15). 

Lokal seyirme yanıtı, pincer palpasyon yapılabilen kaslarda daha iyi oluşturulur ve 

gözlenir. Yüzeyel kaslar, deltoid, gluteus maksimus, vastus medialis, parmak ve el bileği 

ekstansörleri, flat palpasyon ile güçlü lokal seyirme yanıtı oluşturur. Lokal seyirme yanıtı 

subskapularis veya multifidus gibi derin kaslarda görülmeyebilir. 

Sıçrama Belirtisi 

Aktif tetik nokta üzerine yeterli basınç uygulanması ile hastada sıçrama yanıtının 

oluşmasıdır. Good 1949’da myaljik noktaya uygulanan basıncın istemsiz refleks benzeri bir 

hareket, yüz buruşturma ile birlikte şiddetli bir ağrı oluştuğunu açıklamış, Kraff ve 

arkadaşları, daha sonra bu yanıta "sıçrama belirtisi" adını vermişler ve bu belirtiyi miyofasyal 

tetik noktanın diagnostik kriteri olarak belirlemişlerdir (84). 

TANI KRİTERLERİ 

Majör Kriterler 

1. Bölgesel ağrı şikayeti 

2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik 

3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant 

4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 

5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması 

Minör Kriterler 

1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinek ağrı şikayeti ve/veya duysal 

değişikliğin ortaya çıkması 

2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyırme yanıtı 

3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması

Miyofasyal ağrı sendromunun klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter 

gereklidir (10,83,84,88) 

LABORATUVAR BULGULARI 

1.Rutin laboratuvar testleri: 

Miyofasyal ağrı sendromunda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir. Tanı koydurucu 

bir laboratuvar yöntemi yoktur. (Sedimentasyon; 6-12, hemogram ve kas enzimleri 

normaldir.) Anormal serum LDH izoenim bulgularının düşük olduğu saptanmıştır. 

Yapılan bir çalışmada normal serum enzim konsantrasyonları rapor edilmiş fakat, LDH 

izoenzim dağılımında bir kayma gösterilmiştir.Miyofasyal tetik noktası olan hastalarda LD1 

ve LD 2 fraksiyonunda azalma, LD3,LD4 ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmiştir. Eşlik 

eden kasların biyopsi örneklerinde ise bu konsantrasyonlar tamamen ters olarak gösterilmiştir 

yani LD1 ve LD 2 fraksiyonunda artma, LD3 veLD4 fraksiyonunda azalma, 

LD5konsantrasyonu ise normal bulunmuştur. Bu bulgu başka çalışmalarla desteklenmemiştir 

(84). 

2. Radyolojik incelemeler: 

Yumuşak dokuları göstermeye yönelik radyolojik teknikler ve bilgisayarlı tomografiler 

kullanılarak yapılan incelemelerde miyofasyal tetik noktalara ait anlamlı bulgular 

gösterilememiştir. 

3.Termografi: 

Termografi vücut yüzeyinde ısı dağımını inceleyen non invaziv bir görüntüleme tekniğidir. 

Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür; böylece belirli bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri 

görülebilir. Termal emisyon normal bireylerde simetrik olur ve her iki tarafta da aynı 

alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar değişebilir. Son yıllarda, termografi yumuşak 

doku patolojilerini belirlemek için oldukça yaygın olarak kullanılmıştır.MAS’da tetik nokta 

lokalizasyonunu belirlemek ve çeşitli tedavilerin etkinliğini karşilaştırmak için 

kulanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan bölgeye "hot spot" veya sıcak nokta adı verilir. 

Bunlar disk şeklinde 5-10 cm çapında, vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5- 

1.0ºC daha yüksek ısıda olan noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar latent tetik 

noktalardır. Ancak arteriovenöz şantlardan gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit 

eden alanlar oluşturabilir, fakat bunların musküler anomali ile ilişkisi yoktur (53,84).

Swerdlow ve Dieter daha kapsamlı bir araştırma düzenlemişler, tetik nokta bölgeleri ve 

ağrının yansıma bölgeleri ile asemtomatik alanlar arasında sıcaklık dağılımı açısından 

farklılık gözlememişlerdir (80). 

Termografinin vücudun bütün alanlarında tanısal önemi belirsizdir. Termal fenomen ve 

miyofasyal tetik noktalar arasındaki ilişkiyi çıklayacak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır 

(53). 

4.Deri Rezistansı 

Küçük bir bölgede, tetik nokta üzerinde azalmış deri rezistansı gösterilebilir. Sola ve 

Wiiliams, tetik nokta uzerindeki deride ohmmeter dramatik düşük rezistanslı azalma 

göstermişlerdir. Bu çalışma, kontrolü çalışmalarla desteklenmediği için güvenililiği 

şüphelidir (84). 

5.Elektrofizyolojik incelemeler: 

İğne elektromiyografisi: 

Kas içerisine yerleştirilen iğne elektrodla elektriksel aktivitenen incelenmesidir. Böylece 

kasın fizyolojik veya patofizyolojik durumu hakkında bilgi edinilebilir (4). Kas içindeki 

iğneden kaydedilen elektriksel aktivite elektroda oldukça yakın bölgede yer alan, tek tek ya 

da birlikte kasılan liflerden alınır. Bilindiği gibi, istirahat halinde iken hücre içinde 

ekstrasellüler alana göre -80 mV kadar potansiyel farkı olan insan kas hücreleri, hem son 

plak potansiyeli, hem de aksiyon potansiyeli oluşturabilmektedir. Hücre içinde yüksek 

konsantrasyonda pozitif yüklü potasyum iyonları (katyonlar) ve negatif yüklü protein 

iyonları (anyonlar) bulunur. Ekstrasellüler alanda pozitif yülü sodyum yüksek 

orandadır.Hücre membranında yer alan sodyum-potasyum pompası, hücreye giren sodyum 

ve hücreden çıkan potasyum arasında dengeyi kurarak istirahat potansiyelini sağlar. Çeşitli 

uyarıları takiben istirihat memran potansiyeli –80 mV’dan yaklaşık –50 ile –60 mV’a, yani 

eşik değere geldiğinde aksiyon potansiyeli üretilir. Sodyum kanalları açılır ve hücreye giren 

sodyum ile membran potansiyeli +40 mV’a çıkar. Potasyum geçirgenliğinde daha gecikmiş 

artma, sodyum kanallarının ınaktivasyonu ile eş zamanlı gerçekleşir ve istirihat 

potansiyeline geri dönüş sağlanır (50). 

Son plak, tek bir kas lifinin özelleştiği, terminal akson ile kas lifinin nöromusküler 

bileşkeyi oluşturduğu bölgedir. Bu bölgeyeyakın yerleştirilen iğne ile, spontan asetilkolin 

salınımından kaynaklandığı düşünülen potansiyeller kayıt edilebilir(50).Son plak bölgesinden 

kaydedilenlerin dışındaki tüm spontan aktiviteler patolojik olarak kabul edilmektedir (4).

Motor ünit ve motor ünit potansiyeli: 

İskelet çizgili kasında, kasılmanın oluşmasındaki yapısal birim motor ünittir ve bir 

motor ünit bir çok kas lifinden meydana gelir. Motor ünit, ön boynuz hücresi, onun perferik 

siniri ve o motor nöron tarafından inerve edilen tüm kas liflerinden oluşur (30). 

İskelet kaslarında, kas lifi demetleri ile bunları çevreleyen konnektif dokunun oluşturduğu 

fasiküller vardır. Her fasikülde 20-60 kas lifi bulunur ve yine her fasikülde 2-3 motor ünit 

vardır.Bir kas lifi yalnızca tek bir motor nöron tarafınden innerve edilir (50). 

Kaslardan iğne elektrodla kaydedilen aksiyon potansiyellerine motor ünit potansiyeli 

(MÜP) adı verilir. MÜP, bir motor ünitteki kas lifleri aktivitesinin toplamını ifade eder (50). 

Elektrod motor ünit sınırları içinde fakat son plak dışında iken kaydedilen MÜP’te ilk 

ve son pozitif kısımlar ile bunların ortasında yer alan asıl vuru vardır. İlk pozitif kısmın, 

motor ünitteki liflerin çoğundan gelen aksiyon potansiyellerinin kayıt iğne elektroda 

yaklaşımından kaynaklandığı, asıl vurunun motor ünitin kayıt elektroduna en yakın 

lokaliasyonlu ve 15’ten daha az sayıda liften alındığı, son pozitif kısmın ise elektroddan 

uzaklaşan aksiyon potansiyellerini temsil ettiği düşünülmektedir. MÜP incelemelerinde 

amplitüd, yükselme zamanı, süre, faz sayısı, dönüşler ve MÜP değişkenliği gibi parametreler 

dikkate alınır (şekil 4) (4,30,50). 

Şekil 4: Normal motor ünit potansiyeli (MÜP). 

İğne EMG’de monopolar veya konsantrik iğne elektrodları kullanılmaktadır. İğne hizla 

deriden geçilerek rahatsızlık minimalde tutulur. Subkutan dokudan geçerken hafif bir 

elektriksel aktivite alınır. Kası çevreleyen bağ dokusu geçilirken de hafif bir direnç hissedilir. 

Burası geçilip kasa girildiği anda bir elekriksel aktivite boşalımı olur (giriş aktivitesi). Bundan 

sonra istirahat sırasında inceleme yapılır. İstirahat sırasında –motor son plak bölgesi dışındanormal 

kas elektriksel olarak sessizdir (50). 

Son plakta aksiyon potansiyeli oluşturabilecek eşik değere ulaşamayan spontan asetil 

kolin boşalımlarına bağlı bir elektriksel aktivite gözlenir. Bunlar intrasellüler 

mikroelektrodlarla kaydedilirse yaklaşık 1 mV’luk monofaik pozitif defleksiyonlar olarak 

izlenir. Son plak bölgesinden ekstrasellüler elektrodlar ile kaydedilince amplitüdleri 100 

µV’un altında ve süreleri 1-3 ms kadar olan çok sayıda monofazik negatif dalgalar şeklinde 

kaydedilirler.Her bir potansiyel genellikle ayırt edilemediğinden buna "son plak gürültüsü" adı 

verilir (şekil 5) (4,50). 

Şekil 5: Son plak gürültüsü 

Bunun yanısıra son plak bölgesinde bazı kas liflerinin kısa süreli düzensiz dikensi 

şekilli aksiyon potansiyeleri kaydedilebilmektedir.İlk defleksiyonları negatif olan bu

potansiyellere "son plak dikenleri" adı verilir. Oluşum nedenlerinin, sinir terminalinin 

mekanik aktivasyonuna bağlı olarak sekonder boşalımı olduğuna inanılmaktadır(50). 

İstirahat sırasında yapılan incelemede spontan aktivite yani, istemli kontrol dişında 

olan ve incelemeyi yapan tarafından etkilenmeyen aktivite değerlendirilir.(İstirahat 

değerlendirmesinde tam relaksasyon sağlanabilmesi önemlidir.) Bundan sonra motor ünitlerin 

istemli aktivasyonu ile oluşan potansiyellerin değerlendirilmesine sıre gelir. Hastaya hafif bir 

kası yapması söylenir. Bu sırada ekranda birkaç MÜP izlenir.MÜP’ler arasında varyasyon 

olmamalı, amplitüdleri normal olmalı, polifazi (>4 faz sayısı) olmamalı, süreleri uzun ya da 

kısa olmamalı ve rekrutmanı normal olmalıdır. Kontraksiyon kuvvetinin artması ile mevcut 

MÜP’ler hızlarını arttırır, buna ek MÜP’ler katılır.Maksimal kası sırasında bir kısmı oldukça 

hızlı ateşleyen 6-10 motor ünite ait potansiyeller izlenir ve ekranda birbirinden ayırt 

edilemeyen, içiçe geçmiş bir çok MÜP’ün oluşturduğu ‘tam interferans paterni’ adı verilen 

karmaşık bir patern oluşur. Genel olaral MÜP analizlerinin çoğu minimal-orta dereceli kası ile 

yapılabilir (30,50). 

İğne EMG sırasında deride tek bir giriş yerinden, kasın değişik kadranlarına ve birçok 

noktasına girilerek incelemeler yapılmalıdır (şekil 6). Değerlendirme mümkün olduğunca 

inceleme sırasında yapılarak tamamlanmalıdır. 

Şekil 6: Deride tek bir giriş yerinden yapılması önerilen iğne EMG yöntemi 

İğne EMG için mutlak kontraendikasyon olmadığı söylenebilir.Kogülasyon boukluğu 

veya antikoagulan ilaç kulanımı göreceli bir kontraendikasyon kabul edilir.Trombosit sayısı 

50.000/mm³’ün altında, protrombin zamanı veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı 1,5-2 

kat yüksek ise kanamada artış görülebilir.Yine lenfödemli ekstremitelerde enfeksiyon riskini 

arttırmamak açısından EMG yapılmaması tercih edilebilir. İğne EMG’den sonra yumuşak 

doku enfeksiyonu gelişme riski oldukça düşüktür (50). 

İğne EMG’nin oldukça nadir görülen kompliasyonları arasında ürtiker, pnömotoraks 

ve peritoneal boşluğa girilmesi bildirilmiştir. Özellikle supraspinatus, servikal paraspinal, 

serratus anterior ve diafram kaslarının incelemeleri sırasında dikatli olunması önerilmektedir 

(10,18,50). 

Miyofasyal Ağrı Sendromunda Elektrofizyolojik Bulgular:

Tetik nokta ile ilişkili kas disfonksiyonu birçok açıdan EMG ölçümleri ile 

gösterilmiştir: artmış yanıt, uygunsuz koaktivasyon, gecikmiş relaksasyon ve enduransta 

azalma gibi (23). 

MAS’da iğne EMG’leri ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. 

Tutulan kasların istirahat halindeki elektromiyografik incelemesinde genellikle tanısal 

anormallik bulunmamıştır. Ancak tetik nokta ve gergin bant üzerinde yapılan çalışmaların 

bazılarında patolojik spontan aktivite artışı gösterilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik 

noktalardan kaynaklanan yüksek frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Awad ve Arroyo tetik 

noktadaki kaslarda artmış polifazik potansiyeller rapor etmişlerdir (84). Friction iğne EMG’si 

ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas bantlarına oranla motor ünite elektiriksel 

aktivitesinde artış saptamıştır (36). MAS fizyopatolojisinde öne sürülen spazmı arttıran 

mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal ateşlenmesi olabileceği teorisine 

destek, Hubbard ve Berkoff’un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli 

düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. 1993 yılında Hubbard ve Berkoff 

monopolar iğne EMG’si kullanılarak yapılan bir çalışmada trapezius kasının tetik noktasının 

olduğu 1-2 mm’lik alanda spontan elektrik aktivitesi gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada tetik 

noktalar Travel ve Simons’un kriterlerine uygun palpasyonla bulunmuş ve iğne EMG 

amplitüdlerinde anlamlı yükseklik saptamışlardır. Gözlenen EMG aktivitesinin sempatik 

olarak stimüle edilen intrafuzal kas fibril kontraksiyonlarından oluştuğu düşünülmüştür 

(23,59). Sonplak gürültüsü ve dikenleri insan ve tavşan çalışmalarında fentolamin ile ve 

insanlarda fenoksibenzamin ile inhibe edilebilmiştir. Her iki ilaç da alfa sempatetik blokerdir. 

Bu nedenle de otonomik aktivite ile artan motor son plak aktivitesi arasında bir ilişki 

gözükmektedir (15). Ağrılı kas spazmlarındaki refere fonksiyon bozukluğu, trapezdeki tetik 

noktalara yapılan enjeksiyonlardan sonra EMG aktivitesinde azalma ile ve ipsilateral 

masseterdeki ağrıda çözülme ile 20 olguluk açık kontrolsüz bir çalışma ile gösterilmiştir (19). 

EMG incelemesi sırasında iğne tetik noktaya rastlarsa, bu durum lokal bir seyirme cevabı 

oluşturur ve bu cevap deri üzerinde açıkça görülüp palpe edilebilir. 

Miyofasyal ağrı sendromunun rehabilitasyonunda bilateral yüzey EMG monitörizasyonunun 

kullanışlı olabileceği önerilmekle birlikte bu tekniğin tanıda kullanımı söz konusu değildir 

(23). 

Şekil 7: Çalışma hastasında trapez kasında 2 cm aralıklı yerlerştirilmiş iki konsantrik iğne 

elektroddan kayıt:

a- Tetik noktadaki iğne elektroddan kaydedilen aktivite 

b- Trapez kasındaki iğne elektroddan kayıtta kasın istirahatte olduğu 

gözleniyor.

AYIRICI TANI 

Miyofasyal ağrı sendromu müsküloskeletal ağrı yapan başta fibromyalji sendromu 

olmak üzere diğer hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması 

gereken hastalıklar şunlardır: 

1.Müsküloskeletal hastalıklar 

*Fibromyalji sendromu: 

Son yıllarda tanımı oldukça iyi yapılan bu sendromun ACR 1990 tanı kriterleri: En az 

3 ay süren yaygın ağrı ve parmakla palpasyonda belirlenmiş 18 hassas noktanın11’inde ağrı 

olmasıdır (87,89). 

MAS ve Fibromyalji sendromu arasında; kas ağrısının varlığı, palpasyonla duyarlılık 

olması, toplumda sık rastlanmaları, özgül görüntüleme ve laboratuvar bulgularının olmaması 

ve tanının sadece anamnez ve fizik muayene ile konulması şelinde benzerlikler vardır (92). 

Farklılıklar ise Tablo 1’ de gösterilmiştir. 

Fibromyalji Sendromu 

Miyofasyal Ağrı Sendromu 

Cinsiyet 

Belirtile 

r 

Bulgula 

r 

Tedavi 

-Kadınlarda sıktır 

-Kemik,kas ve ligamanları tutun ağrı 

genellikle kroniktir. 

-Travma, lokal semptomları sürekli hale 

getirebilir,ancak olayın nedeni değildir 

-Kas-iskelet sistemi dışındaki 

semptomlarlar yaygındır (uyku bozukluğu, 

yorgunluk, baş ağrısı...) 

-Psikolojik etmenler, hastaların büyük bir 

kısmında belirleyicidir. 

-Kaslar, tendon sonlanmaları ve kemikler 

gibi diğer dokularda hassas noktalar vardır. 

Yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı ve 

gergin bant yoktur. Duyarlı noktalar, 18 

bölgenin en az 11’inde bulunur. 

-Genelikle psikoterapi, NSAİİ, düşük doz 

antidepresan, orta dereceli bir egzersizi 

içeren multidisipliner tedavi gerekir.. 

-Kadınlarda sık olmakla birlikte hemen 

hemen eşittir 

-Ağrı bölgeseldir ve-her kas için özgül yansıyan 

ağrı paterni vardı. 

-Ağrı akut ya da kronik olabilir. 

-Sebep, kasta fiziksel stres olusturan 

travmalardır. 

-Kas-iskelet sistemi dışındaki bulgular sık 

görülmez. Uykusuzluk ağrıdan dolayı olabilir. 

-Psikolojik etmenler sık değildir ancak ağrıyı 

kronikleştirebilir. 

-Miyofasyal tetik noktalar kaslarda sınırlıdır. 

Özgül yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı ve 

gergin bant vardır. Tetik noktaların sayısı bir 

veya daha fazla olabilir. 

-Özgül germe teknikleri, iskemik kompresyon, 

lokal enjeksiyonlar, lokal uygulanan fizik tedavi 

yöntemleri gibi spesifik bölgesel tedaviler 

gereklidir. 

Tablo1:Fibromyalji ve miyofasyal ağrı sendromu arasındaki farklılıklar

*Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastaların en başta gelen yakınmaları, 

kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktur.1987 Centers for Disease Control and 

Prevention’un tanımı; en az altı ay süren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk ve gezici myaljiyi 

de içeren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasıdır. Ayrıca bu sendromda, MAS’da görülen 

tetik noktalar yoktur (66,87). 

*Servikal radikülopatilerde veya servikal artrozlarda boyun ağrısı ve/veya kola vuran 

ağrıya ek olarak kısa süreli sabah sertliği, boyun hareketı ile artan ağrı ve kola yayılan uyuşma 

olabilir.Bu durum bazen MAS’da yansıyan ağrıyla da karışabileceğinden ayırıcı tanıda tetik 

noktanın arştırılmasının yanısıra röntgen, bilgisayarlı tomografi ve elektromanyetik 

görüntüleme tekniklerinden yaralanılmalıdır. 

*Servikal brakialji yapan en önemli sebeplerden biri olan torasik çıkış sendromu da 

ağrı ve uyuşma şikayeti oluşturubilir. Kemik anormalliklerini görmek için direk grafiler 

çekilmelidir. EMG ve sinir ileti hızı çalışmaları brakial pleksus tutulumunu ortaya çıkarmada 

yardımcı olabilir (9).Ayrıca skalen kastaki kısalığın doğumsal mı yoksa tetik nokta ve gergin 

bantın sonucu mu oluştuğunun araştırılması ayırıcı tanıda yol gösterebilir. 

*Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psöriatik artrit): Klinik muayenelerde 

eklemle ilgiyi bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri, sinovyal sıvı bulguları, 

sabah tutukluğu gibi semptom ve bulgularla seyreder. 

*Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal enflamasyon belirtileri, ağrılı eklem 

hareketi görülür ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir. 

*Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit: Daha çok kas kuvvetinde azalma ve kas 

enzimlerinde artışla seyreder. 

2.Nörolojik Hastalıklar 

Tüm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, meniere hastalığı, diğer kranial 

sinir lezyonları gibi hastalıklar. Dikkatli bir fizik muayene yapılır, EMG gerekebilir. 

3.Visseral hastalıklar 

İç organlardan gelen duyu imputlarının belirli kaslara yansıdığı ve MAS’la karıştığı 

durumlardır. 

4.Enfeksiyonlar 

Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluğu ile birlikte kan 

tablosunda değişiklik olur.

5.Psikojenik ağrılar 

Kronik hastalıklarda gelişen bu durum lokal veya yaygın kas ağrıları şeklinde kendini 

gösterebilir. 

6.Neoplazma 

Tümörlerden salgılanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygın kas 

hastalıkları yapabilir. Uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda 

neoplazmadan şüphe edilebilir (87). 

TEDAVİ 

MAS tanısı konmuş bir hastaya ilk olarak, ağrısının kas kaynaklı olduğu iyice 

anlatılmalıdır. Tetik noktanın üstüne basmakla ağrının yeniden oluşturulması, hastaya ağrının 

tetik noktadan kaynaklandığını göstermek açısından önemlidir.Böylece hastanın ilk aşamada 

ağrısıın kaynağını bilmesi sağlanır ve hasta rahatlatılır. Miyofasyal ağrının oluşumu ve ağrının 

devam etmesine sebep olan faktörler tanınıp, tetik noktaların ve tutulan kasların lokalize 

edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi sonrasında yeniden tetik nokta oluşmasını önlemek 

için devam ettirici faktörleri baskılamak önemlidir.Kas tedavisi; kasın aktif ve pasif olarak 

gerilmesi ve postural rehabilitasyonla birlikte, tetik noktanın inaktivasyonunu içerir. Amaç, 

ağrının giderilmesi, kası normal uzunluğuna ve postürüne getirmek ve gergin bant nedeniyle 

kısıtlanmış olan hareket açıklığının normale getirilmesidir. Tetik noktaların yeniden 

gelişimini önlemek; egzersiz programını devam ettirmek ve tetik nokta gelişimini başlatan, 

tetik noktayı devam ettiren ve kronik ağrı sebebi olan tüm faktörleri kontrol altında tutmayı 

kapsar. Bazı hastalarda yalnızca devam ettirici faktörleri kontrol altına almak sendromu 

baskılayabilir. 

MAS tedavisi hekimin olduğu kadar hastanın da kontrolü altında olan uzun süreli bir 

dönemdir. Uzun süreli rehabilitasyon hastanın eğitimi ve sorumluluğuna ve uzun süreli hastahekim 

ilişkisinin kurulabilmesine bağlıdır. 

Tedavide MAS’ın kronik karakterde olduğu, fizyolojik ve psikolojik stres 

kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır.Tedavide 

amaç ağrıyı azaltmak olduğu kadar, hastaya ağrıyla başa çıkabilme yöntemlerini de 

öğretmektir.Bu nedenle sıklıkla anestezist, klinik psikolog, fizyatrist, psikiatrist ve sosyal 

danışmanları içeren bir multidisipliner tedavi ekibine ihtiyaç vardır (53). 

MAS’da Tedavi Modaliteleri:

1. Hastalığa katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu 

2. Tetik nokta enjeksiyonları 

3. Kuru iğneleme 

4. Ultrason 

5. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) 

6. Yüzeyel ısı uygulaması (Sıcak torba-Hot Pack) 

7. Egzersiz 

8. Germe ve sprey tekniği 

9. İskemik kompresyon 

10. Masaj 

11. Biofeedback 

12. Lazer 

13. İnterferensiyel akımlar 

14. Farmakolojik ajanlar 

15. Akupunktur 

Bu tedavi yöntemleri ile tetik nokta eliminasyonu ile ağrı siklüsü kırılmaya çalışılır. 

Bütün tadavi yöntemlerinin altında yatan teori bütün semptom kompleksinin tetik nokta ile 

provoke olan refleks mekanizma olduğu ve bir kısır döngü olarak devam ettiğidir. Bu ağrı 

siklusunun tetik nokta eliminasyonu ile kırılması bu refleksi bozar ve rahatlama sağlar 

(10,87). 

1. HASTALIĞA KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLERİN ELİMİNASYONU 

MAS’a katkıda bulunan faktörler (84,87): 

Mekanik stresler:Yapısal asimetri:Bacak boyu eşitsizliği, küçük hemipelvis 

Metabolik ve endokrin anomaliler:Hipotiroidi,hipoglisemi,hiperürisemi 

Sekonder psikososyal faktörler: Depresyon, psikosomatik veya somatoform 

bozukluklar, sekonder kazanç 

Kronik enfeksiyon 

Uyku bozukluğu 

Nörolojik bozukluklar: Radikülopati, tuzak nöropatilerı, periferik nöropatileri, 

pleksopati, multipl skleroz 

Romatolojik hastalıklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus 

Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit eksikliği ) ve mineral yetersizliği 

2. TETİK NOKTA ENJEKSİYONLARI

Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yöntemlerinden biridir ve kronik tetik 

noktalarda fibrotik skar oluşumu ile en iyi sonucu verir. 

Lokal enjeksiyonların olası etki mekanizmaları şunlardır(53,84): 

Anormal kontraktil elementlerin mekanik olarak bozulması ile kas gerginliği ve aşırı 

duyarlılığın ortadan kalkması 

Sıvı enjeksiyonları ile siniri duyarlı kılan maddelerın dilüe edilmesi 

Kas liflerinin hasarı ile potasyum açığa çıkması sonucu sinir liflerinin bir 

depolarizasyon bloğuna uğraması 

Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldığında vazodilatasyon sonucu lokal dolaşımın 

artması 

Ayrıca anestezik ajanın neden olduğu fokal nekroz nedeniyle tetik nokta yıkımının 

kolaylaşması 

Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasındaki ağrıyı arttıran feedback mekanizmasının 

bozulması 

Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonları basınçla sıçrama belirtisi (jump sign) 

oluşturan sınırlı sayıda hassas nokta ve hastanın şikayeti ile uyumlu ağrı olmasıdır.Tetik 

nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonları lokal veya sistemik enfeksiyon, anestezik ajana 

alerji, kanama bozukluğu ve antikoagülan tedavi uygulanıyor oymasıdır. Kas travmasının 

akut fazında enjeksiyon denenmemelidir (53). 

Enjeksiyon tekniğini başarı ile uygulamak için miyofasyal ağrı paternleri ve tetik 

nokta lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Tedavi yansıma alanına değil, primer olarak 

tetik alana yönelik olmalıdır.Tetik noktanın ağrı ile ilgili fenomenin gerçek nedenini 

elimine eder. Ağrı paternine uyan bütün kaslar tetik nokta açısından incelenmelidir. 

Lokal anestezik enjeksiyonları: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu kısa ve 

uzun süre ağrıyı gidermek için kullanılır.Bütün lokal anestezikler kullanılan solüsyonun 

konsantrasyonundan bağımsız olarak benzer terapödik etki gösterirler.Öneriler ajanlar %3 

klorpromazin ve %0.5 prokain, vazokonstriktör olmadan %1 lidokainve 2 ml diklofenaktır 

(24,53,84,88). 

Steroid enjeksiyonları: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi tartışmalıdır. 

Çünkü motor tetik noktalar için inflamatuvar patofizyolojinin varlığına dair kanıt sınırlıdır. 

Ancak enflamasyonu azaltmak amacıyla lokal steroid enjeksiyonları da 

uygulanabilmektedir. Bu işlemin en sık görülen komplikasyonu deride depigmentasyon

yapmasıdır. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizal seviyesinin düşmesi ve 

hipoglisemidir (53). 63 hasta ile yapılan bir çalışmada triamsinolon ile birlikte yapılan 

lidokain enjeksiyonunun, tek başına lidokain enjeksiyonundan daha fazla ağrıda azalma 

sağladığı belirtilmiştir (41). 

Botulinum toksin enjeksiyonu:Son yıllarda tetik noktaya uygulanann botulinum 

toksin enjeksiyonunun kronik MAS’da etkinliği umut verici gibi gözükmekle birlikte 

oldukça pahalıdır. MAS’da botilinum toksininin etkinliğini destekleyen ya da plasebodan 

farklı bulmayan çalışmalar vardır (88). Lokal anestezik ve steroide göre daha uzun etki 

sağlayarak daha az enjeksiyon ihtiyacı olmaktadır (73). Chesire ve arkadaşlarının 

botulinum toksin tip A ile yaptıkları randomize çift kör plasebo kontrolü bir çalışmada 

vizuel analog ağrı skalası, verbal ağrı tarifi, palpabl kas sertliğinde kontrol grubu ile %30 

bir azalma göstermişlerdir (15). Porta, kronik miyofasyal ağrıda botulinum toksin tip A ile 

steroid enjeksiyonunu karşılaştırmış ve tedavi sonrasında 30. ve 60. günlerde önemli 

derecede iyileşme saptmıştır (73). Wheeler ve arkadaşları ise refrakter ünilateral 

servikotorasik miyofasyal ağrı için plasebo ve botulinum toksin enjeksiyonlarını 

karşılaştırmış ve iyileşmede anlamlı farklılık saptamamışlardır (90). 

Botulinum Toksin 

Clostridium botulinum tarafından üretilen toksinin oral yoldan alındığında bir besin 

zehirlenmesi tablosu olan botulizme yol açtığı 200 yıldan beri bilinmektedir. Ancak 

botilinum toksini, son yılarda terapötik amaçlı olarak kulanılmaya başlanmıştır. 

Clostridium botulinum genellikle saprofit olup tüm dünyada toprakta ve hayvan 

dışkısında yaygın olarak bulunan, anaerob gram pozitif çomak şeklinde bir bakteridir(2). Evde 

yapılmış konservelerde iyi ürer ve konserveleme esnasında bu organizmanın üremesini 

engelleyecek teknikler geliştirilinceye kadar botulizm salgınları sık görülmüştür. Botulizm, 

Clostridium botulinum’un ısıya duyarlı toksininin etkisi ile oluşan nöroparalitik bir hastalıktır 

(82). Toksinin oral alımından sonra botulizm bulguları tipik olarak 2-3 gün içinde ortaya 

çıkar.Semptomlar çift görme, bulanık görme, disfaji, disfoni ve genel kas zayıflığından 

oluşmaktadır (86). 

Clostridium botulinum toksini dünyada bilinen en güçlü zehirdir. Mikrogramdan daha 

küçük dozlar insan için, pikogramdan daha küçük dozlar ise fare için öldürücüdür(82). 

Tedavide kullanılan botilinum toksini, Clostridium botulinumun çok miktarda toksin 

üreten suşlarından kültür yapılarak elde edilir.Elde edilen toksin ayrılır, çökeltilir, saflaştırılır 

ve amonyum sülfatla kristalize edilir.Kristalize ediler toksin miligramdan nanogram

konsantrasyonlarına kadar dilüe edilir, dondurularak kurutulur ve küçük flakonlar içinde 

beyaz bir toz halinde saklanır.Kullanılmadan önce %0.9 NaCl ile sulandırılır ve 

sulandırdıktan sonra buzdolabında potensini 12 saat korur. Bakteriyel kültürlerden izole 

edildiğinde botulinum toksini hemaglütinin gibi nontoksik makromolekülere kovalent bağlarla 

bağlı durumdadır.Bu nontoksik proteinler oral alınan toksini barsaktaki proteolitik 

enzimlerden koruyarak toksisitesini arttırırlar. Ancak parenteral uygulandığında toksinin 

potensi üzerine etkileri yoktur( 46). 

Botilinum toksininin immünolojik farklılıkları olan 8 ayrı tipi (A,B,Cα,D,E,F ve G,H) 

identifiye edilmiştir (2,86). Bunlardan 3 tanesinin (tip A,B ve E) insanlarda botulizme yol 

açtığı bildirilmektedır (2).Tedavide en çok kullanılan ve üzerinde en fazla çalışılmış olan 

tipA’dır, ancak B ve F tipleri başta olmak üzere diğer tiplerin klinik uygulamaları üzerinde de 

çalışmalar yapılmaktadır. 

Botilinum toksininin tüm farklı tipleri yapısal olarak benzer alt birimleri içerirler. 

Toksinin molekül ağırlığı tipe göre değişmekle beraber 139.000-170.000 kilodalton(kD) 

arasındadır. Clostridium botulinum toksini A ve B olmak üzere 2 bölümden oluşur. B bölümü 

(ağır zincir), toksinin mide asiditesine dayanıklılığını sağlar. Hemaglütinasyondan 

sorumludur. A bölümü (hafif zincir) ise bir nörotoksindir (55,86). 

Botilinum toksininin terapödik değeri uygulandığı kasta kimyasal denervasyon ve 

lokal paralizi oluşturmasına bağlıdır. Bu etkilerinin esas olarak nöromusküler kavşak 

üzerindeki aktivitesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.Son çalışmalar toksinin çeşitli 

serotiplerinin intraselüler etki mekanizmasının aydınlatılmasını sağlamıştır.Schiavo ve 

arkadaşları göstermişlerdir ki botilinum toksin tipB’ nin ağır zinciri presinaptik kolinerjik 

terminale bağlanmaktadır ve hafif zincir sinaptik vezikül membranının bir integral proteini 

olan vessicle-associated membrane proteini (VAMP ya da sinaptosrevin olarak bilinir) 

proteolitik olarak parçalayarak asetilkolin salınımını önlemektedir.Toksinin D ve F tipleri yine 

VAMP üzerinden ancak farklı noktalardan etki yapmaktadırlar. Tersine A ve E tipleri 

presinaptik nöromusküler terminalden asetilkolin salınımını synaptosomal-associated proteini 

(SNAP-25) parçalayarak, C ise sintaksini parçalayarak önlerler. VAMP vezikül proteini ile 

ilişkide iken, SNAP-25 geçici olarak presinaptik membranla ilişkide olan bir sitoplazmik 

proteindir. Sintaksin ise presinaptik membrana gömülü durumdadır. A,C ve E böylece 

sırasıyla SNAP-25’i (A ve E) ve sintaksini (C) keserek vezikülün presinaptik plazma 

membranına yanaşması ve füzyonu üzerine etki yaparlar.(Tablo 2 ve Şekil 8). Tip A ve tip

B’nin harap olmuş hücre membranının yeniden kapanması prosesini inhibe etmelirinden 

dolayı VAMP ve SNAP-25’in kalsiyuma bağlı yeniden kapanma prosesinde de rol oynadıkları 

öne sürülmektedir. Kemodenervasyon durumu birkaç ay içinde sinirlerin filizlenip kasları 

reinnerve etmesiyle geri döner. Histolojik incelemeler aksonal filizlenmeye bağlı olarak yeni 

motor son plaklar oluştuğunu göstermiştir (46). 

Tablo 2:Botulinum nörotoksinlerinin lokalizasyonu 

Nörotoksin Hedef protein Lokalizasyon 

BTX-A,E SNAP-25 Presinaptik plazma membranı 

BTX-B,D,F VAMP Sinaptik vezikül membranı 

BTX-C Sintaksin Presinaptik plazma membranı 

Şekil 8: Botulinum toksinlerinin etki yerleri ( *BTX: Botulinum toksin) 

Kronik miyofasyal ağrı tedavisinde botulinum toksin periferik ve santral mekanizmalarla 

etkili olabilir: 

1. Nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke eder ve kas 

hiperaktivitesini ve lokal iskemiyi azaltır. 

2. Tetik noktalarda aşırı asetilkolin salınımı ve sarkomer kısalması olduğu için 

botulinum toksin, tetik noktanın bu anormal fizyolojisini bozar. 

3. Bazı çalışmalarda ise spinal kord ve nükleus raphe’de Botulinum toksin tip 

A’nın retrograd içe alımı gösterilmiş olup ağrı algılanmasında önemli olan 

substans P ve enkefalinler gibi nörotransmitterlerin açığa çıktığı görülmüştür 

(15). 

Klinik olarak botilinum toksininin uygulanmasıyla etkinin başlaması arasında 

genellikle 2-3 gün süren bir zaman aralığı mevcuttur. Bu süre toksinin uygulandığı kastan 

yavaş difüzyonunu ya da enjeksiyondan sonra toksinin presinaptik terminale ulaşması için 

gereken zamanı yansıtmaktadır İstenen etki 7 günden sonra oluşmaya başlar. Terapödik etki 

kontrolü 2-3 haftadan önce yapılmamalıdır. 

Piyasada Amerika kaynaklı olan Botox® ve İngiltere kaynaklı Dysport® müstaharları 

mevcuttur.Bu iki ürünün potensleri brbirinden farklıdır. Bir nanogram Dysport® yaklaşık 40 

mouse ünit içerirken, bir nanogram Botox® yaklaşık 2,5 mouse ünit içerir. Arada nanogram 

başına 16 kat fark olmasına rağmen klinik olarak gözlenen aktivite bakımından IU Botox® 

kabaca 3-4 U Dysport®’a eşdeğerdir. Durif 60 hasta üzerinde yaptığı çalışmada klinik etkinlik 

yönünden 1U Botox®’un 5.3-6 U Dysport®’a eşdeğer olduğunu bildirmiştir (46).

Endikasyonları:Aralık 1989’da yoğun laboratuvar ve klinik çalışmalardan sonra 

botilinum toksin A’nın hemifasyal spazm gibi fasial sinir hastalıkları ile strabismus ve 

blefarospazm tedavisinde kulanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Onaylanan endikasyonlar 

dışında birçok klinik bozukluğun tedavisindeki etkinliği halen araştırılmaktadır. 

Botilinum Toksininin Klinik Kullanım Alanları : 

Blefarospazm 

Hemifasyal spazm 

Spazmodik tortikolis 

İnme sonucu oluşan spastisite 

Serebrak palside spastisiteye bağlı gelişen deformitelerde kullanılmaktadır. 

Kontrendikasyonları: 

Toksine karşı alerjisi olanlarda ve enjeksiyon yerinde enfeksiyon veya enflamasyonu 

olanlarda uygulanmamalıdır.Gebelik veya laktasyonda kullanımının emniyeti ile ilgili henüz 

bir bilgi olmadığından kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca myastenia gravis, Eaton- 

Lambert sendromu gibi nöromusküler geçişle ilgili hastalıklar, koagülopati (antikoagulan 

tedavi dahil), aminoglikozid kullanımı ve koopere olmayan hastalar da kontrendikasyonlar 

arasında sayılabilirler. 

Yan etkileri: 

Tecrübeli hekimler tarafından uygun dozda yapıldığında çok iyi tolere edilir. Toksinin 

çevresel kaslara bölgesel difüzyonu ile toksin miktarıyla orantılı geçici zayıflık görülebilir 

(100 IU den fazla dozda sternokleidomastoid enjeksiyonu ile disfaji görülmesi gibi). 

Tekrarlayan enjeksiyorlarla kasta atrofi gelişebilir. EMG ile enjeksiyon yapılan kaslarda 

asemptomatik anormallikler saptanabilir. Bazı hastalarda tekrarlayıcı enjeksiyonun etkinliğini 

azaltan antikorlar gelişebilir. Nadiren brakial pleksopati, poliradikülonönit, lokal psöriasifom 

dermatit görülebilir (20). 

MAS’DA TETİK NOKTA ENJEKSİYONU TEKNİĞİ 

Enjeksiyondan hemen önce tetik nokta alanı tam olarak belirlenir ve deri uygun bir 

antiseptik madde ile temizlenir.İğne girmeden önce tetik nokta bir kez daha palpe edilerek 

iki parmak arasında immoblizasyon sağlanır (şekil 9). 

Şekil 9: Tetik noktanın tespiti

İğne en hassas noktaya yönlendirilir ve tetik noktaya ulaşana dek ilerletilir.Tetik 

noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda yansıma alanında 

hassasiyet ve ağrı hissedilir.Ayrıca lokal seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın 

kontraksiyonu tetik noktanın iğnelendiğinin göstergesidir. Enjeksiyonun derinliği tutulan 

alana ve tetik noktanın derinliğine bağlıdır. Tetik noktaya ulaşıldığında negatif aspirasyon 

sonrası solüsyon yelpaze şeklinde infiltre edilir (şekil 10). 

Şekil 10: Tetik nokta enjeksiyon tekniği 

Ağrı ve kas spazmının dramatik olarak azalması enjeksiyonun doğru yapıldığını 

gösterir.Ağrını azaldığı gözlendikten sonra kas manuel olarak tüm uzunluğunca gerilir ve 

bir-iki dakikada normal dinlenme uzunluğuna getirilir. Ağrı hiç hafiflemezse, tetik noktaya 

enjeksiyon yapılmamış demektir. Tetik nokta enjeksiyonunda blokaj tam yapılmazsa 

istenen etki elde edilemez(39,84). 

3.KURU İĞNELEME 

Kuru iğnelemenin terapötik etkisi, tetik noktaların mekanik olarak hasarlanmasına 

bağlıdır. Tetik noktanın iğnelenmesinden hemen sonra oluşan analjeziye "iğne etkisi" 

denir. En güçlü analjezik etki en çok ağrılı noktaya ince iğne (örneğin akupunktur iğnesi) 

ile girilirse sağlanır(49,53). 

Ağrılı noktaları desensitize etmenin en etkili yolu intramusküler bir teknik 

kullanılmasıdır.Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik, salin enjeksiyonları enfeksiyon, 

bozulmuş iyileşme, doku zayıflaması, yağ dokusunun lokal atrofisi, deride 

depigmentasyon, kristal depozitlerine bağlı enflamasyon, hipotalamo-pituiter aksın 

süpresyonu, lokalize kanama, pnömotoraks, avasküler nekroz ile eklem harabiyeti gibi 

yan etkilere yol açabilirler. Kuru iğnelemenin ise sadece birkaç iyatrojenik (minör lokalize 

kanama, pnömotoraks gibi) yan etkisi vardır (49). Kuru iğneleme hiçbir ilaç reaksiyonu 

oluşturmaz ancak bu teknik çok iyi tetik nokta lokalizasyonu gerektirir. 

İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine 

katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak

ozarak etki gösterir. Nöromusküler disfonksiyonun durması kas liflerinin palpabl gergin 

bantlarını ve yansıyan ağrı ve lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin 

hiperirritabilitesini azaltır. İğne ile kas liflerinin hasarına bağlıolarak lokal intrasellüler 

potasyum salınımı, ekstrasellüler potasyumun yeterli miktara ulaştığı alanlarda sinir 

liflerinin depolarizasyon bloğuna neden olur (84). 

Miyofasyal tetik noktaların kuru iğnelemesi, ağrını azaltılmasında lidokainli 

enjeksiyonlar kadar yararlıdır ancak anjeksiyon sonrası ağrıya neden olabilir. İğnelemenin 

etkinliği lokal seyirme cevabını ortaya çıkarmaya dayanır (56). 

MAS’DA KURU İĞNELEME TEKNİĞİ 

Kuru iğneleme tekniği oldukça basit bir yöntemdir.Paslanmaz çelikten ve oldukça 

ince akupunktur iğneleri kullanılır (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch uzunluğunda). 

İnce iğneler tek bir kas içindeki fasiküllere birkaç milimetre aralıklarla multipl insersiyona 

izin verir (resim 3).İnce iğeleme esnasında penetre edilen dokunun tipi de tahmin 

edilebilir.İğne normal bir kasa girdiğinde hafif bir dirençle karşılaşır, spasm olan bir kasın 

içine girerse biraz daha fazla dirençle karşılaşır ve spazm tarafından tutulur. Fibrotik bir 

dokunun içine girerse daha da artmış bir dirençle karşılaşır ve yoğun bir efor gerektirebilir 

(49). 

Spazm gelişmiş bir kasa girildiğinde kasta fasikülasyon, arkasından da kasta 

gevşeme görülür.Çözülmeyen spazmlar iğneyi tutar (iğne geri çekilirken bu rahatlıkla 

hissedilir).Bu şekilde tutulan iğneyi bir süre daha kasın içinde bırakmak (10-20 dakika) 

genellikle kasın gevşeyerek iğneyi bırakmasını ( iğnenin kas içinden kolayca geri 

çekilebilmesini) sağlar.En iyi sonuç gergin bantlar içindeki hassas ve ağrılı noktalara 

girilmesi ile alınır (49).İğnenin kas içinde tutulmaması ağrının nedeninin kas kısalması 

olmadığını ve bu tedaviye cevap vermeyeciğini gösterir. 

Resim 3: Kuru iğneleme tekniği 

Kuru iğneleme yoğun bir stimülasyon oluşturur. İğnenin hareketi kas iğciklerini ve 

Golgi tendon organlarını aktive eder. Diğer fiziksel uyarılardan farklı olarak iğneleme 

oluşturduğu yaralanmadan dolayı uzun süreli stimülasyon oluşturur. Minyatür yaralar 

iyileşene kadar günler süren bir stimülasyon sağlar. Böyle bir stimülasyon derin kaslara 

kadar oluşabilir. Otonomik disfonksiyon iğne stimülasyonuna cevap verir. Düz kasların 

gevşemesi , vazospazmı ve lenfokonstriksiyonu gevşetir (49).

Kuru iğneleme kontrendikasyonları arasında erken gebelik, lokal enfeksiyon, 

kanama diatezi oluşturan hastalıklar sayılabilir. 

Uygulama sırasında nadiren gergin ve çok duyarlı bir nokta iğnelenmesi esnasında 

vazovagal reaksiyon oluşabilir. Hastanın sırtüstü yatırılıp bacaklarının kaldırılması çoğu 

zaman yeterli olmaktadır. 

4.ULTRASON 

Miyofasyal tetik noktanın inaktive edilmesinde ultrasonun mekanik ve analjezik etkisinden 

faydalanılabilir(39,84). Ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye bağlanmakla 

birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda kapı kontrol 

mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleştiği ileri sürülmektedir (65). 

Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrason sıklıkla tetik nokta ve tetik nokta civarındaki 

kaslara değişik yöntemlerle uygulanabilir. Bunlardan bir tanesi tetik nokta merkez olacak 

şekilde 0.5 watt/cm² dozda ve 1-2 saniyede tetik nokta etrafında bir daire çizecek şekilde 

uygulanır. Diğer bir uygulama tekniği ise tetik nokta üzerine ilk olarak 1.5 watt/cm² ile 

başlamak. daha sonra bu gücün yarısına indirmektir. Daha sonraki 2-3 dakika boyunca 

yoğunluk giderek arttırılır ama hiçbir zaman ağrı eşiğini geçmez(84).Ayrıca fonoferezis ile 

%10’luk kortikosteroid solüsyonu ultrason jeliyle karıştrılaraktetik nokta bölgesine tatbik 

edilebilir (45).Birçok terapist ultrasonu tetik nokta inaktivasyonunda etkili bulur. 

5. TENS(Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) 

Melack ve Wall’ın 1965 de ağrıda kapı kontrol teorisini geliştirdiğinden beri TENS 

akut ve kronik ağrılı durumlarda başarılı bir şekilde kullanılmaktadır (58). 

TENS, geçici, bazen de uzun süreli ağrı azalması sağlayan bir tedavi yöntemidir. 

Kapı kontrol teorisine göre TENS’in düşük yoğunluktaki uyarısı kalın çaplı lifleri aktive 

ederek spinal kordun arka boynuzunda veya daha yüksek seviyelerde ağrı kapısını kapatır. 

TENS ile ilgili diğer teoriler, artmış endojen opiat salınımına, otonomik cevapların 

modülasyonuna ve C liflerinin parsiyel bloğuna bağlanmıştır (5,53,84) 

Ağrının nonspesifik olarak azalması, hastanın kas fonksiyonunun bir kısmını geri 

kazanmasını sağlar. Elektrik stimülasyonunun kas kontraksiyonu oluşturacak yoğunlukta 

olmamasına dikkat edilmelidir. Sıklıkla stimülasyon tetik noktalara, akupunktur 

noktalarına veya yansıma alanına uygulanır (84).

Miyofasyal ağrı ve tetik nokta duyarlılığında TENS’in etkinliğini araştıran bir 

çalışmada, TENS’in dört modu, kontrol grubu (stimülasyon olmayan) ile karşılaştırılmış, 

yüksek frekans ve yüksek yoğunluğun lokal tetik nokta hassasiyetini değiştirmeden 

miyofasyal ağrıyı tedavi etmede etkili olduğu bulunmuştur.Bu çalışma tek başına TENS’in 

miyofasyal ağrının uzun süreli tedavisinde yeterli olmadığını göstermektedir (48). 

6.YÜZEYEL ISI UYGULAMALARI (Sıcak torba-Hot Pack-) 

MAS tedavisinde yüzeyel ısı ajanlarından daha çok nemli ısı tercih edilmektedir. 

Bunlardan biri olan sıcak torbalar, aktif tetik noktayı içeren kas üzerine uygulanır (84). 

Isının fizyolojik etkisinden yararlanarak lokal sirkülasyonu arttırmak, tetik noktayı içeren 

kasın gevşemesini sağlamak ve, tetik nokta gerilimini azatmak temel amaçtır (3,58). 

Böylece tetik noktanın hassasiyeti ve yansıyan ağrının şiddeti azaltılabilmektedir. Bazen 

tetik noktayı içeren kasa yalnızca nemli ısı tatbiki ile 72 saatte daha ileri bir tedaviye gerek 

kalmadan tetik noktanın inaktive edilebildiği belirtilmiştir (84). Bu amaçla sıcak banyolar 

da önerilebilir (75). 

7.EGZERSİZ 

Terapötik egzersiz; fiziksel özürlülüğü önleyen veya tedavi eden, özel protokollerle 

belirlenmiş bir takım kontrollü hareketler olarak tanımlanmaktadır (45). MAS’da kas 

rehabilitasyonunun en faydalı teknikleri; kas germe, postür ve güçlendirme egzersizleridir 

(Şekil 11-12). 

Pasif germe, aşırı duyarlı tetik noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun 

süreli rahatlamayı sağladığı için tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe 

teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır 

döngünün kırılması sağlanır (14).Germe yaparken kullanılan kuvvetin miktarı ve süresi 

önemlidir. Çok acı veren bir germe daha iyi olmayıp aksine tetik nokta aktivasyonunu 

arttırmakta ve doku yaralanmalarına neden olablmektedir. Aktif germe, yavaşça, herhangi 

bir ani hareketten kaçınarak düzgün ve sürekli bir eforla yapılırsa faydalıdır(43). 

Şekil 11: Pasif germeler

Şekil 12: Aktif egzersizler: 

Egzersizin türü seçilirken tetik nokta irritabilitesi önemli bir faktördür.Hastanın 

dinlenme anında çok ağrısı var ise tetik nokta çok aktif demektir.Bu durumda yüzeyel ısıyı 

takiben hafif pasif germe yapılabilir.Aktif tetik noktası olan kimseler kası ısıtmadan 

kuvvetlendirme ve dayanıklılık egzersizleri yaparlarsa, tetik nokta daha aktive olup 

semptomlar daha da şiddetlenebilir. Kuvvetlendirme ve dayanıklılık egzersizleri latent tetik 

noktası olanlara ve risk faktörü taşıyanlara tavsiye edilerek tetik nokta gelişimi önlenebilir 

veya aktivasyonu azaltılabilir (45). 

Postür egzersizleriyle, kaslar üzerinde etkili olan mekaink stresler en aza indirgenir. 

MAS’lı hastaya germe egzersizleri öğretilip niçin gerekli olduğu iyice anlatıldıktan 

sonra, etkilenmiş kasın pasif germesi ev programı olarak verilerek tam eklem hareket 

açıklığı ve devamlı rahatlama sağlanabilmektedir(45,84). 

Düzenli yapılan egzersizler hastaların psikolojisini de olumlu yönde etkileyerek, 

hastanın motivasyonunu sağlar, kendine güvenini arttırır, sıkıntı ve depresyonu azaltır (45). 

8.GERME VE SPREY 

Bu tekniğin terapödik amacı tetik noktalar üzerindeki ağrıyı azaltmak, kasları 

normal uzunluğuna döndürmek, aktif ve pasif hareket açıklığını arttırmaktır (53). Travell 

ve Simons, tetik nokta üzerindeki deriye sprey sıkmayı ve altındaki kası germeyi 

enjeksiyon tedavisine tercih eder. Bu tedavinin avantajları daha az ağrılı olması ve tek kas 

sendromlarında hizlı iyileşme sağlamasıdır. Ayrıca tutulan kaslarda palpasyonla atlanabilen 

tetik noktaları daha iyi inaktive ettiği söylenebilir. Enjeksiyondan sonra kalan aktif veya 

latent tetik noktaların inaktive edilmesini garanti ettiği düşünülür (84) 

Travel ve Simons "sprey ve germe" terimi yerine "germe ve sprey" terimini 

kullanırlar. Çünkü, "germe"nin tedavinin esas komponenti, "sprey"in germeyi kolaylaştıran 

faktör olduğunu düşünürler (84).Speysiz germe uygulaması, derindeki tetik noktaların 

inaktive edilmesinde, germe yapılmadan sprey tuygulamasından daha etkilidir. 

Akut ve tek kas sendromlarında pasif germe ve yüzeyel sıcak (hot pack) 

uygulaması, germe ve sprey tedavisinden daha faydalı olmaktadır. Kronik tetik noktalarda 

ise çoğunlukla germe ve sprey gerektirir.Çocuklarda görülen tetik noktalar germe ve sprey 

tedavisine çok iyi cevap verir (84).

MAS’DA GERME VE SPREY TEKNİĞİ 

Hastaya mümkün olan en rahat pozisyon verilir ve istemli gevşemesi sağlanır. Pasif 

germe uygulayabilmek için kasın bir ucu sabitlenir (84). Florimetan veya etilklorid 

spreyleri topikal olarak uygulanır. Florimetan toksik ve patlayıcı olmayan, cildi irrite 

etmeyen, etilkloridden daha güvenli bir soğutucu ajandır.Hızlı etkili bir genel anestezik 

olan etilklorid patlayıcı ve yanıcı özelliğe sahiptir.Her iki spreyin de kullanımları giderek 

azalmaktadır.Bunun nedeni öncelikle ozon tabakasına verdikleri zaradır.Bunun yanısıra 

çok fazla soğutmaları, kontrolsüz soğutmaları ve soğuk yanığı oluşturabilmeleri, yanıcı 

olmaları gibi olumsuz etkileri de kullanımlarını kısıtlamıştır. Alternatif olarak buz 

kullanılabilir. Ancak doğru uygulanması zordur ve cildi ıslatır (3,53). 

Germe ve sprey yönteminde uygulanacak kası önce iyice gerdirip veya presyonla 

gerilmesini sağlayıp, yaklaşık 18 inch uzaklıktan ve deriye 30º açı ile sprey sıkılır. Tetik 

nokta üzerindeki deriye ağrı yayılımı yönünde saniyede 10 cm olacak bir hızla paralel 

geçişlerle birkaç kez sprey sıkılır (şekil 12-13) (10,53,84,87). Tutulan bütün kasları, 

yansıyan ağrı alanını da içine alacak şekilde kas uzunluğu boyunca paralel geçişlerle sprey 

uygulanır.Bu işlem kas ısınmadan birkaç kez tekrarlanır.Daha.sonra o bölgeye sıcak 

kompres uygulanarak kasın gevşemesi sağlanır. Bu yöntem birkaç kez tekrarlanır 

(53,84,87). 

Şekil 13: Sprey tekniği 

Şekil 14: Trapez kas germe ve sprey tekniği 

Cilt ısısındaki ani düşüşün spinal germe refleksi ve daha yüksek merkezlerde ağrı 

duyusunu bloke ettiği düşünülür. Azalmış ağrı duyusu kasın normal uzunluğu kadar 

gerilmesini sağlar. Bu durumda tetik noktalar inaktive olur, kas spazmı ve yansıyan ağrı 

azalır (53,84). 

9.İSKEMİK KOMPRESYON 

Shiatsu, miyoterapi, acupress, parmak basıncı diye bilinen iskemik kompresyon 

invaziv olmayan, etkili fakat çok ağrılı bir yöntemdir.Kemiksel yapılar üzerinde bulunan 

ulaşılabilir tetik noktanın üzerine başparmakla sabit bir basınç uygulanır.Ağrı hafiflemeye 

başladığında aynı düzeydeki ağrıyı koruyacak şekilde basınç giderek arttırılır. Tetik nokta 

duyarlılığı 1-2 dakikada ortadan kalkarsa basınç kaldırılır. Hasta kendisi her gün bu 

yöntemi tekrarlayabilir (88).

Simons ve arkadaşları iskemik kompresyon tedavisinin hot pack ve aktif ROM’dan 

sonra uygulanmasını önermiştir (58). Hanten, Olson, Butts, Nowicki yaptıkları çalışmada 

hastalara iskemik kompresyon ve akabinde germe egzersizleri içeren ev programı 

uygulayarak, tetik nokta hassasiyetinin ve ağrı şiddetinin azaldığını göstermişlerdir (54). 

10.MASAJ 

Miyofasyal ağrı tedavi programlarında masajın etkinliğini gösteren çalışmalar 

oldukça azdır.Tetik nokta tedavisi için masaj kullanılacaksa tetik noktaların latent olduğu 

dönem tercih edilmelidir. Hiperirritabl tetik noktalara uygulanan masaj, ağrıyı arttırabilir. 

Bu masaj sırasında deri lubrikasyonu yapılır.Başparmaklar gegin bant üzerinde bastırılarak 

kas uzunluğu boyunca kaydırılır.Bu işlem palpabl bantın hassasiyeti ve gerginliği azalana 

ve tetik noktadan ağrı yansımayana kadar tekrarlanır.Bu teknik uygulandıktan birkaç gün 

sonrasına kadar lokal kas hassasiyeti oluşturabilir (15,84). 

Masajın ağrı tedavisinde önemli bir yeri vardır.Masaj ile periferal dokunma duyusu 

reseptörlerinin stimülasyonu yani kalın liflerin uyarılması sonucu substansia jelatinosadaki 

inhibitör ara nöronların inhibe edici etkileri artmaktadır. Masajın kalın lifleri uyarması ile 

ince liflerle (A delta ve C) gelen nosiseptif uyarılar yukarıya geçemez ve medulla spinalis 

seviyesinde kapı kapanması sonucu ağrı kontrol edilmiş olur (67). 

Masajın primer fizyolojik etkisi, adale tonusunun refleks ve mekanik yollarla 

düzenlenmesidir. Mekanik etkileri ise, lokal kan ve lenf dolaşımını arttırmak, fasia ve 

konnektif dokuya etkiyerek doku bantlarındaki yapışıklığı gevşetmek, fasial mobiliteyi ve 

adalenin fleksibilitesini arttırmaktır. Masaj adale spazmını azaltır ve adalenin kontraksiyon 

gücünü arttırır (67). 

Gam ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada masajın germe egzersizleri ile 

kombinasyonunun, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında miyofasyal tetik nokta sayısı ve 

yoğunluğunda azalma olduğunu göstermişlerdir (40). 

11.BİOFEEDBACK 

Miyofasyal ağrının tedavisinde biofeedback uygulaması tek başına yeterli 

olmamakla birlikte, hastaların kaslarının gereksiz uzun süreli kontraksiyonunu 

farketmelerini sağlar. Bu şekilde hastalara aşırı gerilimi nasıl farkedip kontrol edeceklerini 

öğretir (84).Bu amaçla miyofasyal ağrı sendromunda EMG biofeedback ile yapılmış bir 

çalışmada ağrı süresi ve yoğunluğunda kontrol grubuna göre daha belirgin azalma olduğu 

rapor edilmiştir (27).

12.LAZER 

Lazer ışınını kısaca "yoğunlaştırılmış ışık" olarak tanımlamak da mümkündür. 

Lazer aletlerinde ana prensip bir ışık kaynağından çıkan foton enerjisini belirli bir 

ortamdan geçirerek, bu ortamın atomlarındaki elektronların dönüş hızını arttırmak ve 

böylece gelen ışınlardan çok farklı dalga boyunda, yeni bir ışık elde ederek tek bir 

doğrultuda sevk etmektir.Lazerin analjezik, yara iyileştici ve antienflamatuvar etkileri 

olduğu öne sürülmektedir. Fiziksel tıpta, düşük yoğunluklu lazerler, 70’li yılardan sonra 

kas-iskelet sisteminin ağrılı hastalıklarında yoğun kullanılmıştır.Stimülasyon tedavisi ve 

böygesel ışınlama olarak iki şekilde uygulama yapılır.Her iki yöntemin etkinliği 

tartışmalıdır. Snyder-Mackler ve arkadaşları tetik noktalardaki direnci arttırdığını öne 

sürerken, Waylonis miyofasyal ağrıda etkisiz bulmuştur (47). 

13.İNTERFERENSİYEL AKIM 

İnterferens akımların önemli etlilerinden biri olan arının giderilmesinde gerçek rolü 

alçak frekanslı akımlar oynar. Bu etki kapı kontrol teorisi ile açıklanmaktadır. Ayrıca, inen 

ağrı baskılama sisteminin uyarılması, eddojen opiatların salınması, sinir iletiminde geçici 

blok, lokal pompa etkisi, otonom sinirler üzerinden lokal dolaşımın artması ve ağrı 

reseptörlerini uyaran kimyasal maddelerin uzaklaştırılması da etkili olmaktadır. Plasebo 

etkisi de söz konusu olabilir (58,63). 

14.FARMAKOLOJİK AJANLAR 

İlaçlar MAS’ta yukarıda belirtilen tedavilere yardımcı olmak amacıyla kullanılır. 

MAS’lı hastalarda ağrıyı hafifletmek, kas gevşetmek, uykuyu düzenlemek, depresyon, 

antienflamatuvar etki için ilaç kullanılabilir. 

Asetaminofen ve salisilik asitten analjezik olarak faydalanılabilir. Tedavinin 

başında,geçici bir rahatlama sağlamak için, kısa süreli düşük doz kodein kullanılabilir. 

Aynı zamanda medikal tedavinin plasebo etkisi de ağrıyı hafifletir. Bir çalışmada NSAİİ’ın 

fibromyalji tedavisinde parasetamolden daha etkin olduğu gösterilmiştir (15,84). 

Yaygın kas spazmının olduğu hastalarda kısa süreli kas gevşetici ilaç kullanımı 

denenebilir. Ancak miyorelaksanlar tetik nokta ağrısında çok etkili değildir. Kas gevşetici 

dozlarda kullanıldığında ilk önce koruyucu korse görevi olan kasları gevşetirler. Bu 

kasların relaksasyonu tetik noktalara binen yükü arttırır (84). Yaralanmadan sonra oluşan 

refleks spazmı çözmek ve anksiyete bozukluklarında ise Diazepam önerilebilir (84).

Miyofasyal ağrı sendromu olan birçok hasta uyku bozukluğu vardır. Uykusu 

bölünen hastaların tedavisinde ilk basamak tetik nokta inaktivasyonudur. Dimenhidrinat, 

difenhidramin hidroklorid önerilebilir.Amitriptilin veya doksepin hidroklorid gibi trisiklik 

antidepresanlar düşük dozlarda uykuyu düzeltmek ve ağrı hasasiyetini azaltmak için 

kullanılabilir(84). 

Yapılan birkaç çalışmada NSAİİ’ın alprazolam, amitriptilin, siklobenzprin ile 

kombinasyonunun fibromyaljiye bağlı ağrının tedavisinde faydalı olduğu gösterilmiştir. 

Ayrıca alfa adrenerjik agonist olan tizanidinin miyofasyal ağrı sendromu veya 

fibromyaljili popülasyonda ağrıyı azalttığına dair bir çalışma mevcuttur.Zayıf bir opioid 

agonisti olan tramadolün ise, fibromyalji, kronik bel ağrısı, osteoartrit ve miyofasyal ağrı 

ile ilişkili yaygın ağrılarda etkin olduğu belirtilmiştir (15). 

Miyofasyal ağrı sendromlu hastalarda depresyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir. 

Antidepresanların düşük dozlarda, antidepresan etkilerinden bağımsız olarak analjezik 

özellkleri de olduğu bilinmektedir. Ancak kronik ağrılı hastada tabloya depresif bozukluk 

eklendiğinde seçilecek antidepresan, depresyonu tedavi edici dozda verilmelidir. 

Antidepresanlarla tedavi edici etkinliğin en az 3 haftada başlayacağı unutulmamalıdır (25). 

15.AKUPUNKTUR 

Miyofasyal ağrı ve fibromiyalji sendromunda akupunkturun etkinliğini destekleyen 

çalışmalar mevcuttur. Kısıtlı sayıda ancak yüksek kalitedeki veri, gerçek akupunkturun, 

sham akupunkturdan ağrının giderilmesi, hastalığın genel olarak iyileşmesi ve 

fibromiyaljide sabah tutukluğunun azalmasında daha etkili bulunmuştur. 1997 Ulusal 

Sağlık Enstitüsü konsültasyonu sonucu myofasyal ağrı, fibromyalji, bel ağrısı, asteoartrit ve 

laterel epikondilit gibi hastalıkların tedavisinde akupunkturun yardımcı tedavi olarak 

faydalı olabileceği ve kabul edilebilir alternatif bir tedavi yöntemi olabileceği belirtilmiştir 

(15). 

Birch ve Jamisson, kronik miyofasyal ağrılı 46 kişilik bir grupta miyofasyal ağrı ile 

ilişkili gerçek noktalara akupunktur uygulamasının, NSAİ ile birlikte boyun ağrısı ile 

ilişkili olmayan noktalara akupunktur uygulamasından daha etkili olduğunu bulmuşlardır. 

İlginç olarak akupunktur noktaları ile tetik ndktalar arasında çok yakın bir uyum

ulunmuştur. Tetik noktaların%71’inin yer ve ağrı dağılım paternleri olarak akupunktur 

noktaları ile uyumlu olduğu belirtilmiştir(15).

GEREÇ ve YÖNTEM 

GEREÇ 

Çalışmaya Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 

polikliniğine Eylül 2003-Mart 2004 tarihleri arasında başvuran ve üst trapez kasındaki tetik 

noktalara bağlı olarak gelişen miyofasyal ağrı sendromlu 45 hasta alındı. 

Hastalar çalışmaya alınmadan önce ayrıntılı anamnezleri alındı, sistemik muayeneri 

yapıldı. Her hastadan rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı, CRP 

ve servikal X-Ray grafileri istendi. 

Miyofasyal ağrı sendromunun tanısı, Travel ve Simons tarafından tanımlanan (ve 

Rosen tarafından genişletilen) kriterlere göre kondu. Olurları alınan hastalara, çalışma 

formları dolduruldu, hastalık, uygulanacak tedavi ve korunma yöntemleri hakkında bilgi 

verildi. 

Çalışmaya dahil olma kriterleri: 

1. Üst trapez kasında miyofasyal ağrı sendromu tanısı olması 

2. Yaşın 18-60 arasında olması 

3. Okuma yazma bilmesi 

4. Yapılan tetkiklerin normal sınırlarda olması 

Çalışmaya alınmama kriterleri: 

1. Servikal disk hernisi, radikülopati veya myelopati varlığı 

2. Tümoral, enfeksiyöz, psikiatrik, sistemik hastalığı ve kanama diatezi olması

3. Evre 3-4 osteodejenerasyonu olması 

4. 1990 Ameriken Romatoloji Koleji’nin kriterlerine göre fibromyalji sendromu 

tanısı alması 

5. Kifoskolyoz varlığı 

6. Hamilelik 

7. Önceden beyin veya omuz cerrahisi geçirmiş olması 

8. Son 6 ay içinde MAS’a yönelik tedavi görmüş olması 

9. Semptomların başlangıç süresi 3 aydan kısa olması 

10. Koopere olamaması 

Belirtilen kriterlere uygun 45 hasta ardışık sıralı randomizasyon ile olarak 15’er 

kişilik 3 gruba ayrıldı: 

1. Grup: Egzersiz + Kuru iğneleme 

2. Grup: Egzersiz + Botulinum toksin-A enjeksiyonu 

3. Grup: Egzersiz + Fizik tedavi ( Sıcak torba+TENS+Ultrason) 

Hastalara analjezik olarak, gerektiğinde parasetamol dışında herhangi bir analjezik 

verilmedi. 

Çalışmaya alınan bütün hastalara üst ve orta trapez, pektoral kasları germe ve postür 

egzersizleri gösterildi. Hastaların egzersizlerini her gün 3 defa 10 dakika süre ile yapmaları 

önerildi. Tedaviye geldiklerinde egzersizleri doğru yapıp yapmadıkları kontrol edildi ve 

gerektiğinde tekrar hatırlatıldı. 

Kuru İğneleme:Trapez kasında bulunan tetik nokta alanı tam olarak belirlenip kalemle 

işaretlendi ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi.Üçer adet 0.25x25 mm’lik steril 

akupunktur iğneleri birkaç milimetre aralıklarla her tetik noktaya uygulandı. Spazm gelişmiş 

bir kasa girildiğinde, spazmların iğneyi tuttuğu görüldü (iğne geri çekilirken bu rahatlıkla 

hissedilir).Bu şekilde tutulan iğne bir süre daha (10-20 dakika) kasın içinde bırakıldı ve bu 

süre içinde belli aralıklarla saat yönü tersinde çevrilerek iğnelere (tetik noktalara) manuel 

uyarı verildi. Kasın gevşeyerek iğneyi bırakması yani iğnenin kas içinden kolayca geri 

çekilebilmesi beklendi. Bu yöntem haftada 1 kez olmak üzere 3 seans uygulandı. 

Botulinum toksin-A enjeksiyonu: 1 flakon Dysport®(500 U), 10 cc %0.9’luk NaCl ile 

sulandırıldı. Trapez kasında bulunan tetik nokta alanı tam olarak belirlenip kalemle işaretlendi 

ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlendi. Steril, 22 G, 1.5 inch (siyah uçlu) şırınga en 

hassas noktaya yönlendirildi ve tetik noktaya ulaşana dek ilerletildi. Tetik noktaya 

dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda yansıma alanında hassasiyet ve ağrı

hissedilmesi ve lokal seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın kontraksiyonu görülerek 

tetik nokta içinde olduğumuz doğrulandı. Negatif aspirasyon sonrası her tetik nokta için 25U 

(0.5cc) Dysport® kas içine enjekte edildi. 

Fizik Tedavi Ajanları ( Sıcak torba+TENS+Ultrason): Haftada 5 gün olmak üzere 

toplam 10 seans uygulandı. 

-Yüzeyel ısı uygulaması (Hot pack): Aktif tetik noktayı içeren kas üzerine 20 dakika 

uygulandı. 

-TENS: Konvansiyonel TENS (duyum eşiğinin biraz üzerinde), negatif elektrodu tetik nokta 

üzerine, pozitif elektrodu trapez kasın akromial tendonunun insersiyonuna konacak şekilde 20 

dakika uygulandı(58). 

-Ultrason: Tetik nokta merkez olacak şekilde 1.5 watt/cm² dozda ve 1-2 saniyede tetik nokta 

etrafında bir daire çizecek şekilde, her tetik nokta için 2 dakika süre ile uygulandı (40,48).

YÖNTEM 

Çalışmaya alınan bütün hastaların klinik değerlendirmesi tedavi öncesi ve tedaviden 

sonraki 1. ve 3. ayda yapıldı. Tedavi sonrası kontroller, çalışmaya kör olan bir uzman 

tarafından yapıldı. Etkilenen kasların elektrofizyolojik incelemeleri ise, tedavi öncesi ve 

tedaviden 1 ay sonra olmak üzere yine çalışmaya kör olan iki nörolog tarafından yapıldı. 

DEĞERLENDİRİLEN DEĞİŞKENLER 

1. Ağrı: Tetik nokta ağrısı aşağıdaki 3 ölçüt ile değerlendirildi. 

a) VAS ( Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala) : 10 cm.lik bir hat üzerinde 

0’dan 10’a kadar yerleştirilen sayıların anlamları hastalara anlatıldı. Hiç ağrı olmaması 0, 

hayatta hissedilen en şiddetli ağrı 10, orta derecede ağrının 5 puan olduğu açıklandı. Bu 

açıklamalara göre hastalardan istirahat ve fonksiyon halindeki ağrılarını 10 cm’lik çizgi 

üzerinde işaretlemeleri istendi (91). 

b) Verbal Ağrı Şiddeti Değerlendirilmesi: Hastalar ağrılarını 1’den 5’e kadar olan bir 

sözel skalada derecelendirdiler. 

1=Ağrı yok, 2=Hafif ağrı, 3= Orta şiddette ağrı 4=Şiddetli ağrı 5=Dayanılmaz ağrı (32). 

c) Algometre (Dolorimetre): Ağrı eşiğini ve ağrı toleransını objektif olarak ölçen bir 

alettir.Bu çalışmada kullanılan algometre (Activator Methods, INC.) basıncı kilogram (kg) ve 

libre (Lb) olarak ölçebilen bir kadrana bağlı, ucunda 1 cm çapında yuvarlak lastik bir disk 

bulunan metal pistondan oluşmaktadır. 

Uygulayıcı kadrandan tutarak istediği kasa basınç uygulayabilmektedir. Kadran 100 

gramlık bölmelerle 10 kg’a kalibre edilmiştir.Lastik diskin deriye dik olarak sürekli 

bastırılmasıyla uygulanan basınç metal piston aracılığı ile kadrandaki ibreyi saat yönünde 

ilerletebilmektedir. Uygulanan basınç saniyede yaklaşık olarak 1 kg’lık bir artışla yükseltilir. 

Hastanın ağrı hissetiği ilk basınç değeri kilogram cinsinden kaydedildi.İşlem 60 saniye

aralıklarla üç defa tekrarlanarak ortalama kilogram değeri basınç ağrı eşiği olarak 

değerlendirildi (53,56). 

Tetik nokta, gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırıldı. 

Palpasyon gergin bir kasın uzun ekseni boyunca yapıldı. Art arda yapılan palpasyonlarla en 

duyarlı nokta belirlendi. Bu noktaya uygulanan basınçla hastanın aniden yüzünü ekşitmesi, 

sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak bir bölgede yansıyan ağrı 

tanımlaması bize tetik noktayı gösterdi. Belirlenen nokta hastanın formunda bulunan anatomik 

şekil üzerinde işaretlendi. 

Algometrik ağrı eşiği ölçümleri, daha önce tanı kriterlerinde belirtilen gergin bant 

içindeki tetik noktalar üzerinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 3. aylarda yapıldı. Ağrı 

toleransı ölçümleri bütün hastalarda deltoid kası üzerinde yapıldı.Hastaya ağrıya duyarlılığın 

kas üzerinden ölçüleceği açıklandı. Basınçlı algometre deriye 90º dik tutularak bastırıldı ve 

basınç 1 kg/sn hızla arttırıldı. . Hastalara ağrıya dayanamadıkları zaman bunu söylemeleri 

istendi. Bu noktada basınçlı algometre kadranındaki değer okundu (33). 

2. Palpabl Kas Spazmı Derecesi 

Hastalarda tutulan kastaki palpabl kas spazmı derecesi 4 skala üzerinden 

değerlendirildi (20): 

0→Yok 

1→Orta derecede spazm 

2→Eklem hareket açıklığını kısıtlamayan orta dereceden biraz fazla spazm 

3→Eklem hareket açıklığını kısıtlayan ağır spazm 

4→Postural deviasyonun eşlik ettiği ağır spazm 

3. Fonksiyonel Değerlendirme 

Genel yaşam kalitesi ölçeği olarak SF-36 (The MOS 36-item short-form health 

survey) formu kullanıldı. SF-36 formu hasta tarafından da doldurulabilen toplam 36 

maddeden oluşan, kas-iskelet sistemi rahatsızlığı olan hastalarda güvenilirliği ve geçerliliği 

çalışmalarla gösterilmiş jenerik bir ölçüttür. Bu 36 madde sağlıkla ilgili 8 ayrı boyutu 

kapsamaktadır: fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel 

sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 

madde), mental sağlık (5 madde), zindelik (4 madde), ağrı (2 madde) ve genel sağlık 

(Genel bakış açısı(5 madde)+sağlıkta değişiklik(1 madde)). SF-36’da maddeler sağlık 

durumu ile ilgili pozitifin yanısıra negatif durumları da sorgular. Her boyut için maddelerin 

skorları kodlanmakta ve 0 ( en kötü sağlık durumu)’dan 100’e (en iyi sağlık durumu) kadar 

puanlı bir skala haline dönüştürülmektedir (7,8,72).

SF 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI 

1.Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz? 

a) Mükemmel b) Çok iyi c) İyi d) Orta e) Kötü 

2. Bir yıl öncesiyle karşılaştırdığınızda , şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? 

a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi 

b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi 

c) Bir yıl öncesine göre hemen hemen aynı 

d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü 

e) Bir yıl öncesine göre çok daha kötü 

3. Aşagıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız aktivitelerle ilgilidir. 

Sağlık durumunuz bu aktiviteleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? 

Koşmak, ağır kaldırmak ağır sporlara katılmak gibi 

ağır etkinlikler 

Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve 

ağır olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli 

etkinlikler 

Günlük alışverişte alınanları kaldırmak ve taşımak 

Merdivenle çok sayıda kat çıkmak 

Merdivenle bir kat çıkmak 

Eğilmek ve diz çökmek 

Bir-iki kilometre yürümek 

Birkaç sokak öteye yürümek 

Bir sokak öteye yürümek 

Kendi kendine banyo yapmak ve giyinmek 

Evet, oldukça 

kısıtlıyor 

Evet, biraz 

kısıtlıyor 

Hayır, hiç 

kısıtlamıyor 

4. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük aktivitelerinizde, aşağıdaki 

sorunlardan biriyle karşılaştınız mı? 

İş veya diğer aktiviteler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? 

Hedeflediğinizden daha az mı başardınız? 

İş veya diğer aktivitelerinizde kısıtlanma oldu mu? 

İş veya diğer aktiviteleri yaparken güçlük çektiniz mi? 

( daha fazla çaba gerektirdi mi? 

Evet 

Hayır

5. Son 4 hafta boyunca duygusal sorunlarınızın ( çökkünlük veya kaygı) sonucu olarak, işiniz veya diğer 

günlük aktivitelerinizde, aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı? 

İş veya diğer aktiviteler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? 

Hedeflediğinizden daha az mı başardınız? 

İşinizi veya diğer aktivitelerinizi herzamanki kadar dikkatli yapabiliyor 

muydunuz? 

Evet 

Hayır 

6. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız; aileniz arkadaşlarınız, arkadaşlarınız 

veya komşularınızla olan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi? 

a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi 

d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 

7. Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu? 

a) Hiç b) Çok hafif c) Hafif d) Orta e) Şiddetli f) Çok şiddetli 

8. Son 4 hafta boyunca ağrınız normal işinizi ( hem ev hem ev dışı işlerinizi düşününüz) ne kadar etkiledi? 

a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi 

d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 

9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta boyunca neler hisettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin duygularınızı en iyi 

tarifleyen yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önünde bulundurarak seçiniz? 

Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi? 

Çok sinirli bir insan oldunuz mu? 

Sizi hiçbir şeyin neşelendiremeyeceği kadar 

kendinizi üzgün hissettiniz mi? 

Kendinizi sakin ve uyumlu hisettiniz mi? 

Kendinizi kederli ve hüzünlü hisettiniz mi? 

Kendinizi enerjik hisettiniz mi? 

Kendinizi tükenmiş hisettiniz mi? 

Kendinizi mutlu hisettiniz mi? 

Kendinizi yorgun hisettiniz mi? 

Her 

zaman 

Çoğu 

zaman 

Oldukça 

Baze 

n 

Nadiren 

Hiçbir 

zaman 

10. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi ne sıklıkla 

etkiledi? 

a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Bazen d) Nadiren e) Hiçbir zaman

11. Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru veya yanlıştır? 

Kesinlikle 

Çoğunlukla 

Bilmiyorum 

Çoğullukla 

Kesinlikle 

Diğer insanlardan biraz daha kolay 

doğru 

doğru 

yanlış 

yanlış 

hastalanıyor gibiyim 

Tanıdığım diğer insanlar kadar 

sağlıklıyım 

Sağlığımın kötüye gideceğini 

düşünüyorum 

Sağlığım mükemmel 

4. Psikolojik Durum 

Beck Depresyon Ölçeği: Depresyon ölçeği olarak kullanılmıştır. Bu ölçek Beck 

tarafından 1967 yılında geliştirilmiştir.Toplam olarak 21 sorudan oluşur. Anket şeklinde 

düzenlenen bu ölçekte, hastalardan kendilerine en uygun olan cümleyi seçmeleri istenir. 

Her madde 4 cümleden oluşur. Bu cümleler, nötral durumdan (0 puan), en ağır duruma (3 

puan) göre sıralanmıştır. Bu ölçeği oluşturan cümleler tedaviye alınan depresyon 

hastalarının ifadelerinden oluşturulmuştur.En yüksek puan 63’tür. 0-13 puan arası 

depresyon yok, 14-24 puan arası orta derecede depresyon, 25 puanın üzeri ciddi depresyon 

olarak değerlendirilir (60). 

BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ 

Aşağıda gruplar halinde cümleler bulunmaktadır. Her grubu okuduktan sonra bugün 

dahil geçen hafta içinde kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatan cümleyi seçin. Seçtiğiniz 

cümlenin yanındaki rakamı yuvarlak içine alınız. Bir grupta, durumunuzu anlatan birden fazla 

cümle varsa her birini yuvarlak içine alınız. Seçiminizi yapmadan önce her gruptaki 

cümlelerin hepsini okuyunuz. 

0. Kendimi üzgün hissetmiyorum. 

1. Kendimi üzgün hissediyorum. 

2. Hep üzgünüm ve bundan kendimi kurtaramıyorum. 

3. O kadar üzgün ve mutsuzum ki artık dayanamıyorum. 

0. Gelecekten umutsuz değilim. 

1. Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. 

2. Gelecekten umutsuzum. 

3. Gelecekten umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor. 

0. Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum.

1. Kendimi birçok kişiden daha çok başarısızlıkları olmuş bir insan olarak görüyorum. 

2. Geçmişime baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum. 

3. Kendimi tümüyle başarısız bir kişi olarak görüyorum. 

0. Bir çok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum. 

1. Bazı şeylerden eskiden olduğu gibi hoşlanmıyorum. 

2. Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor. 

3. Her şeyden sıkılıyor ve hiçbir şeyden zevk almıyorum. 

0. Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum. 

1. Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum. 

2. Kendimi çoğu zaman suçlu hissediyorum. 

3. Kendimi her zaman suçlu hissediyorum. 

0. Cezalandırıldığımı düşünmüyorum. 

1. Cezalandırılabileceğimi düşünüyorum. 

2. Cezalandırılmayı bekliyorum. 

3. Cezalandırıldığımı düşünüyorum. 

0. Kendimden memnunum. 

1. Kendimden memnun değilim. 

2. Kendime kızıyorum. 

3. Kendimden nefret ediyorum. 

0. Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum. 

1. Zayıf yanlarım ve hatalarımdan dolayı kendi kendimi eleştiririm. 

2. Hatalarımdan dolayı her zaman kendimi suçlarım. 

3. Her aksilikte kendimi suçlarım. 

0. Kendimi öldürmek gibi bir düşüncem yok. 

1. Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim olsa da bunları gerçekleştirmezdim. 

2. Kendimi öldürmek isterdim. 

3. Fırsatını bulsaydım kendimi öldürürdüm.

0. Her zamankinden daha çok ağlamıyorum. 

1. Her zamankinden daha çok ağlıyorum. 

2. Çoğu zaman ağlıyorum. 

3. Eskiden ağlayabilirdim, şimdi istesem de ağlayamıyorum. 

0. Şimdi her zamankinden daha sinirli değilim. 

1. Eskisine göre daha kolay kızıyor ve sinirleniyorum. 

2. Şimdi hep sinirliyim. 

3. Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor. 

0. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi kaybetmedim. 

1. Geçmişe nazaran başkalarıyla daha az konuşmak, görüşmek istiyorum. 

2. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimin çoğunu kaybettim. 

3. Başkaları ile konuşmak, görüşmek isteğimi tamamen kaybettim. 

0. Eskiden olduğu kadar kolay karar verebiliyorum. 

1. Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum. 

2. Geçmişe nazaran karar vermekte daha çok güçlük çekiyorum. 

3. Artık hiç karar veremiyorum. 

0. Eskiden olduğumdan daha kötü göründüğümü düşünmüyorum. 

1. Yaşlı ve cazibesiz göründüğüm endişesi taşıyorum. 

2. Dış görünüşümde beni cazibesiz hale getiren kalıcı değişikliklerin olduğunu 

düşünüyorum. 

3. Çirkin göründüğüme inanıyorum. 

0. Yaklaşık eskisi kadar çalışabiliyorum. 

1. Bir şeyler yapmaya başlamak için fazladan gayret göstermem gerekiyor. 

2. Herhangi bir işi yapmak için kendimi çok zorlamam gerekiyor. 

3. Hiçbir şey yapamıyorum.

0. Eskisi kadar iyi uyuyabiliyorum. 

1. Eskisi kadar iyi uyuyamıyorum. 

2. Her zamankinden 1-2 saat erken uyanıyorum ve tekrar uyumakta zorlanıyorum. 

3. Her zamankinden birkaç saat erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum. 

0. Her zamankinden daha kolay yorulmuyorum. 

1. Her zamankinden daha kolay yoruluyorum. 

2. Hemen hemen her işten yoruluyorum. 

3. Herhangi bir işi yapmakla aşırı derecede yoruluyorum. 

0. İştahım her zamankinden kötü değil. 

1. İştahım eskiden olduğu kadar iyi değil. 

2. İştahım çok azaldı. 

3. Artık hiç iştahım yok. 

0. Son zamanlarda kilo vermedim. 

1. 2 kilodan çok kilo verdim. 



Daha az yiyerek kilo vermeye çalışıyorum; Evet Hayır 

0. Sağlığım hakkında eskisinden daha endişeli değilim. 

1. Ağrı, sancı, mide şikayeti, kabızlık gibi fiziksel problemler beni endişelendiriyor. 

2. Sağlığım beni çok endişelendirdiği için başka şeylerle ilgilenmek zorlaşıyor. 

3. Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şey düşünemiyorum. 

0. Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme olmadı. 

1. Geçmişe nazaran cinsel konulara olan ilgim azaldı. 

2. Cinsel konularla şimdi çok az ilgiliyim. 

3. Cinsel konulara olan ilgimi tamamen kaybettim. 

5. Elektromiyografik değerlendirme:

EMG ile etkilenen trapez kas ve tetik noktada istirahat halinde patolojik spontan elektriksel 

aktivite olup olmadığı değerlendirildi.EMG incelemeleri, tedavi öncesi ve tedaviden 1 ay 

sonra çalışmaya kör olan iki nörolog tarafından yapıldı. 

EMG öncesi hastaya yapılacak işlem detaya kaçılmadan anlatıldı ve zaman zaman ağrı 

duyabileceğe belirtildi. Kasa iğne girmeden önce cihaz ayarı yapıldı. Hasta rahat oturur 

pozisyondayken incelenecek kasın tam istirahatte olması sağlandı. Deri uygun bir 

antiseptik madde ile temizlendikten sonra öncelikle etkilenen trapez kasın iğne EMG’si 

değerlendirildi. Daha sonra iğne ile palpasyonla tespit edilen ve yaklaşık 2-5 mm çapında 

olduğu belirtilen tetik noktaya ulaşılmaya çalışıldı. Birden fazla tetik nokta varlığında iğne 

EMG’si algometrik ölçümle saptanan en hassas tetik nokta üzerinden yapıldı. Tetik 

noktaya dokunulduğunda sadece lokal olarak değil, aynı zamanda yansıma alanında 

hassasiyet ve ağrı hissedilmesi, lokal seyirme cevabı veya tetik noktayı içeren bantın 

kontraksiyonu görülerek tetik nokta içinde olunduğunu doğrulandı ve bu noktanın 

elektriksel aktivitesi değerlendirildi.İstirahat halinde görülen patolojik MÜP geçiş sıklığı 4 

skala üzerinden değerlendirildi: 

(0): Patolojik spontan aktivite yok 

(1+): Tek potansiyel geçişi 

(2+): Seyrek patolojik spontan aktivite 

(3+): Sık patolojik spontan aktivite 

(4+): İnterferans paterninde spontan aktivite geçişi 

İstatistiksel İncelemeler 

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma 

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) 

yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında gruplar arasındaki farklılığın araştırılmasında 

Kruskal Wallis testi, farklılığı yaratan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. 

Başlangıca göre olan değişimlerin değerlendirilmesinde Wilcoxon işaret testi kullanıldı. 

Parametreler arasındaki ilişkinin incelenmesinde Spearman Korelasyon testi kullanıldı. 

Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven 

aralığında, anlamlılık p

BULGULAR 

Çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 

polikliniğine Eylül 2003-Mart 2004 tarihleri arasında başvuran ve üst trapez kasındaki tetik 

noktalara bağlı olarak gelişen miyofasyal ağrı sendromlu 41’i kadın (%91.1) ve 4’ü erkek (% 

8.9) olmak üzere toplam 45 olgu üzerinde yapıldı. Olgular 15’er kişilik 3 gruba ayrılarak 

incelendi. Kuru iğne uygulanan olgular “Grup I”, Botulinum toksin-A uygulanan olgular 

“Grup II” ve Fizik tedavi uygulanan olgular “Grup III” olarak tanımlandı. Olguların yaşları 18 

ile 65 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 43.1810.80 idi.. 

Olguların yaş ve cinsiyet ortalamaları ile meslek ve eğitim düzeyleri arasında (tablo1a- 

1b) gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). 

Başlangıç, 1. ay ve 3. ay VAS- İ (istirahat halindeki VAS) değerlerine göre (tablo 2, 

şekil 1) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Grup 

I’de başlangıca göre 1. ay VAS-İ değerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde 

anlamlı iken (p

Tetik noktaların algometrik ortalama (kg) değerlerine göre saptanan basınç-ağrı eşiğine 

bakıldığında (tablo2, şekil 4) başlangıç, 1. ay ve 3. aya göre gruplar arasında istatistiksel 

olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Grup I’de başlangıca göre 3. ay tetik 

noktaların algometrik ortalama değerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde 

anlamlı bulundu (p

fonksiyon değerleri, Grup I ve Grup III’teki olgulardan anlamlı düzeyde yüksekken; Grup 

I’deki olguların 3. ay fiziksel fonksiyon değerleri, Grup III’teki olgulardan anlamlı düzeyde 

düşüktü. Grup I’de başlangıca göre 1. ay fiziksel fonksiyon değerinde görülen artış istatistiksel 

olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p

olarak ileri düzeyde anlamlıydı (p

Grup I’de başlangıç ölçümleri için; basınç ağrı eşiği ile sosyal fonksiyon arasında 

(şekil 12) negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulundu 

(p

arasında (şekil 19); negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı 

korelasyon bulunurken (p

Kadın 

15 100,0 14 93,3 12 80,0 

Erkek - - 1 6,7 3 20,0 

0,146 

Tablo 1b: Meslek ve eğitim düzeyi açısından hastaların dağılımı 

GRUP I GRUP II GRUP III 

Meslek Eğitim düzeyi Meslek Eğitim düzeyi Meslek Eğitim düzeyi 

Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul Serbest Yüksekokul 

Ev Hanımı Lise Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı Lise 

Tekstil işçisi Ortaokul Ev Hanımı Ortaokul Ev Hanımı Lise 

Ev Hanımı İlkokul Serbest Lise Sekreter Lise 

Ev Hanımı İlkokul Tiyatro Yüksekokul Kasap Ortaokul 

oyuncusu 

Ev Hanımı Okuryazar Ev Hanımı Okuryazar Ev Hanımı İlkokul 

Hizmetli İlkokul Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul 

Ev Hanımı Ortaokul Ticaret Yüksekokul Serbest Lise 

Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı Okuryazar Ev Hanımı İlkokul 

Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul 

Ev Hanımı Lise Ev Hanımı Lise Ev Hanımı Lise 

Laborant Yüksekokul Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul 

Ev Hanımı Lise Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul 

Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı Okuryazar 

Ev Hanımı İlkokul Ev Hanımı Lise Ev Hanımı Okuryazar 

Tablo 2 

Grup II 

Grup III 

Grup I 

Ort. S.D. Ort. S.D. Ort. S.D. 

p

VAS-İ 

VAS-F 

Verbal 

Ağrı 

Basınç 

Ağrı 

Eşiği 

(kg) 

Tetik 

Nokta 

Sayısı 

PKSD 

BECK 

Başlangıç 

4,93 2,02 4,93 2,40 4,60 2,44 0,840 

1. ay 0,87‡ 1,25 1,13‡ 2,56 0,80‡ 2,08 0,703 

3. ay 3,07† 2,60 1,47‡ 2,50 1,73† 2,63 0,760 

Başlangıç 

9,33 1,11 8,00 1,56 8,13 1,19 0,008** 

1. ay 3,05‡ 3,21 3,73‡ 2,94 2,73‡ 2,05 0,544 

3. ay 6,05‡ 2,70 2,93‡ 2,94 5,13‡ 2,85 0,020* 

Başlangıç 

4,27 0,70 3,53 0,64 3,87 0,51 0,016* 

1. ay 2,27‡ 0,79 2,38‡ 0,96 1,80‡ 0,77 0,188 

3. ay 3,07‡ 0,83 2,20‡ 1,32 2,53‡ 0,99 0,143 

Başlangıç 

2,69 0,59 2,59 0,60 2,56 0,54 0,894 

1. ay 2,94 2,23 3,35 1,99 2,53 2,60 0,856 

3. ay 4,50‡ 0,90 3,62 2,36 3,49 1,99 0,393 

Başlangıç 

4,20 1,93 2,53 1,30 3,07 1,62 0,047* 

1. ay 1,27‡ 1,22 1,40‡ 1,12 0,87‡ 0,92 0,430 

3. ay 1,73‡ 1,03 1,13‡ 0,92 1,07‡ 0,70 0,171 

Başlangıç 

2,53 0,83 2,53 0,64 2,53 0,52 0,838 

1. ay 0,67‡ 0,90 1,00‡ 0,93 0,40‡ 0,63 0,172 

3. ay 1,07‡ 0,88 0,60‡ 0,83 0,93‡ 0,70 0,243 

Başlangıç 

21,40 9,66 15,20 12,77 15,67 8,55 0,078 

1. ay 15,13‡ 7,19 11,40‡ 10,46 13,13‡ 8,68 0,136 

3. ay 12,00‡ 9,63 11,53‡ 10,78 13,53† 7,93 0,602 

1,33 1,50 1,67 1,23 1,87 1,12 0,510 

Başlangıç 

EMG 

1. ay 

0,33† 0,62 1,07† 1,07 0,93‡ 1,00 0,094 

* p

Emosyonel 

rol fonk. 

Mental 

sağlık 

Zindelik 

Ağrı 

Genel 

sağlık 

Başlangıç 

28,89 24,77 51,11 30,52 37,78 35,34 0,144 

1. ay 40,00 28,73 51,11 21,33 44,44 24,13 0,506 

3. ay 37,78 46,92 53,33 32,85 44,44 32,53 0,416 

Başlangıç 

35,20 16,92 53,33 21,79 51,20 17,58 0,028* 

1. ay 48,27‡ 13,22 59,73‡ 19,74 59,20‡ 13,20 0,066 

3. ay 52,53‡ 19,12 60,27‡ 24,12 51,47 19,65 0,226 

Başlangıç 

39,67 33,83 48,33 28,14 39,00 18,54 0,532 

1. ay 40,67 12,80 53,00† 26,58 46,33† 14,07 0,418 

3. ay 40,33 28,69 53,67† 26,76 40,00 18,99 0,303 

Başlangıç 

25,18 14,22 34,07 17,04 27,41 13,84 0,350 

1. ay 59,26‡ 14,35 60,74‡ 21,36 70,37‡ 14,34 0,149 

3. ay 45,18‡ 13,59 60,00‡ 22,14 58,52‡ 24,30 0,067 

Başlangıç 

52,00 7,27 53,67 9,54 48,33 10,63 0,119 

1. ay 56,67† 9,76 56,33 10,93 52,33 8,63 0,261 

3. ay 47,67 12,94 51,67 13,97 48,00 11,62 0,115 

Sağlıkta Başlangıç 

28,33 22,89 33,33 15,43 28,33 20,85 0,620 

değişiklik 1. ay 48,33‡ 19,97 55,00‡ 16,90 56,67‡ 17,59 0,301 

3. ay 46,67† 18,58 56,67‡ 11,44 51,67‡ 19,97 0,305 

* p

Emos. Fonk. 0,459 0,085 0,059 0,834 0,202 0,471 

Mental. Sağ. 0,119 0,673 0,299 0,279 -0,440 0,101 

Zindelik 0,088 0,754 0,065 0,818 -0,466 0,080 

Ağrı -0,283 0,307 -0,171 0,542 -0,251 0,367 

Genel sağlık -0,094 0,739 0,235 0,399 0,086 0,760 

Sağlıkta değişiklik -0,317 0,250 -0,629 0,012* -0,223 0,424 

* p

Genel sağlık 0,391 0,150 -0,082 0,772 -0,158 0,573 

Sağlıkta değişiklik 0,272 0,326 -0,229 0,412 -0,677 0,006** 

* p

** p

İstirahat VAS değeri 

6 

4 

2 

0 

Kuru iğne Bot. Toksin Fizik Tedavi 

Başlangıç 1. ay 3. ay 

Şekil 1: İstirahat halindeki VAS skoruna göre dağılım grafiği 

Fonksiyon VAS değeri 

10 

5 

0 



Şekil 2: Fonksiyon halindeki VAS skoruna göre dağılım grafiği

Verbal (sözel) ağrı skoru 

5 

4 

3 

2 

1 

0 



Şekil 3: Verbal(sözel) ağrı skoruna göre dağılım grafiği 

Basınç ağrı eşiği (kg) 

5 

4 

3 

2 

1 

0 



Şekil 4: Tetik noktaların algometrik ortalamalarına göre dağılım grafiği 

Tetik Nokta Sayısı 

5 

4 

3 

2 

1 

0 



Şekil 5: Tetik nokta sayısı göre dağılım grafiği

Palpabl Kas Spazmı Derecesi 

3 

2 

1 

0 



Şekil 6: Palpabl kas spazmı derecesine göre dağılım grafiği 

Beck Depresyon Ölçeği 

30 

20 

10 

0 



Şekil 7: Beck depresyon ölçeğine göre dağılım grafiği

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Kuru 

iğne 

Bot. 

Toksin 

Fizik 

tedavi 

Kuru 

iğne 

Bot. 

Toksin 

Fizik 

tedavi 

Kuru 

iğne 

Bot. 

Toksin 

Fizik 

tedavi 

Kuru 

iğne 

Bot. 

Toksin 

Fizik 

tedavi 

Fiziksel f onk Sosy al Fonk Fiziksel rol f onk. Emosy onel rol 

f onk. 


Şekil 8: Fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel rol fonksiyonu ve 

emosyonel rol fonksiyonuna göre grupların dağılımı grafiği

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Kuru İğne 

Bot. Toksin 

Fizik tedavi 

Kuru İğne 

Bot. Toksin 

Fizik tedavi 

Kuru İğne 

Bot. Toksin 

Fizik tedavi 

Kuru İğne 

Bot. Toksin 

Fizik tedavi 

Kuru İğne 

Bot. Toksin 

Fizik tedavi 

Mental sağlık Zindelik Ağrı Genel sağlık Sağlıkta 

değişiklik 


Şekil 9: Mental sağlık, zindelik, ağrı, genel sağlık ve sağlıkta değişiklik 

puanlarına göre grupların dağılım grafiği 

50 

GRUP I 

40 

30 

20 

10 

0 

AGRI 

-10 

-1 

0 

1 

2 

3 

4 

5 

EMG 

Şekil 10: Grup I’de EMG aktivitesi ile ağrı korelasyonu

70 

60 

GRUP I 

Şekil 11: Grup I’de Beck depresyon ölçeği ile mental sağlık 

Korelasyonu 

50 

40 

30 

20 

90 

10 80 

0 

GRUP I 

Şekil 12: Grup I’de basınç ağrı eşiği ile sosyal fonksiyon 

korelasyonu 

Beck Depresyon Ölçeği 

70 

60 

10 

MENTAL SAGLIK 

SOS 

YAL 

FON 

K. 

20 

120 

30 

GRUP I 

40 

50 

50 

100 

40 

-1 0 1 

SAGLIKTA DEGISIKLIK 

80 

2 

60 

Basınç Ağrı Eşiği. 

40 

20 

-,5 

3 

0,0 

4 

,5 

5 

1,0 

6 

1,5 

2,0 

2,5 

EMG 

Şekil 13: Grup I’de 1. ay EMG aktivitesi ile sağlıkta değişiklik skoru 

korelasyonu 

40 

GRUP I 

30 

20 

BECK 

GEN. BAKIS 

10 

BECK 

AGRI 

BECK 

0 

-20 

0 

20 

40 

60 

80 

100 

ZINDELIK 

Şekil 14: Grup I’de 3. ay Beck depresyon ölçeği ile zindelik, 

ağrı ve genel bakış skoru korelasyonu

3,5 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

,5 

GRUP II 

Şekil 15: Grup II’de başlangıç basınç ağrı eşiği ile EMG korelasyonu 

EMG 

0,0 

-,5 

1,5 

2,0 

2,5 

3,0 

3,5 

4,0 

Basınç-Ağrı Eşiği 

50 

40 

30 

20 

10 

GRUP II 

BECK 

DEGISIKLIK 

BECK 

AGRI 

BECK 

ZINDELIK 

BECK 

MENTAL SAGLIK 

BECK 

EMOSYONEL 

BECK 

SOSYAL FONK. 

BECK 

0 

-20 

0 

20 

40 

60 

80 

100 

120 

FIZ. FONK. 

Şekil 16: Grup II’de başlangıç Beck depresyon ölçeği ile fiziksel fonksiyon, 

sosyal fonksiyon, emosyonel rol fonksiyon, mental sağlık, zindelik, 

ağrı ve sağlıkta değişiklik skoru korelasyonu 

50 

GRUP II 

Şekil 17: Grup II’de 1. ay Beck depresyon ölçeği ile fiziksel BECK.1 fonksiyon, sosyal fonksiyon, 

f iziksel rol fonksiyon, emosyonel rol fonksiyon, mental ZINDE.1sağlık, zindelik, 

40 

BECK 

MENTAL SAGLIK 

30 

20 

BECK 

EMOSYONEL 

BECK 

FIZIKSEL ROL

10 

SOSYAL FONK 

BECK 

0 

-20 

0 

20 

40 

60 

80 

100 

120 

FIZ. FONK. 

skoru korelasyonu 

120 

GRUP II 

Şekil 18: Grup II’de 3. ay basınç ağrı eşiği ile fiziksel fonksiyon 

100 


80 

60 

40 

FIZIKSEL FONK. 

20 

-1 

0 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Basınç ağrı eşiği 

50 

40 

30 

20 

10 

GRUP II 

BECK 

AGRI 

BECK 

ZINDELIK 

BECK 

MENTAL SAGLIK 

BECK 

EMOSYONEL 

BECK 

FIZIKSEL ROL 

BECK 

SOSYAL FONK. 

BECK 

0 

-20 

0 

20 

40 

60 

80 

100 

120 

FIZ. FONK. 

Şekil 19: Grup II’de 3. ay beck depresyon ölçeği ile fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, 

fiziksel rol fonksiyon, emosyonel rol fonksiyon, mental sağlık, zindelik, ağrı 


3,5 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

,5 

GRUP III 

0,0 

EMG 

-,5 

1,5 

2,0 

2,5 

3,0 

3,5 

4,0 

4,5 

TN. ALG

Şekil 20: Grup III’te 3. ay basınç ağrı eşiği ile EMG aktivitesi korelasyonu 

120 

GRUP III 

100 

80 

60 

40 

AGRI 

20 

0 

10 

20 

30 

BECK 

Şekil 23: Grup III’te 3. Beck depresyon ölçeği ile ağrı skoru korelasyonu 

TARTIŞMA 

Miyofasyal ağrı sendromu(MAS), kaslarda ve/veya fasyalarda bulunan ve tetik nokta 

denilen hipersensitif noktalarla karakterize; ağrı, kas spazmı, hassasiyet, sertlik, hareket 

kısıtlılığı, güçsüzlük, bazen otonomik disfonksiyon yapabilen bir rahatsızlıktır. Semptomlar 

genellikle tetik noktadan uzak bir alana yansır(87,53,82,10).

Miyofasyal ağrı sendromunun en sık nedeni miyofasyal yapıların akut bir travma 

nedeniyle zorlanmasıdır. Akut travma sonucu kas veya fasya içinde küçük, sınırları belirli, 

hipersensitif alanlar olan tetik noktalar meydana gelir. Tetik noktalar ligamanlarda, 

tendonlarda, periostta ve deride bulunabilir (53). 

Miyofasyal ağrı sendromu tedavisi klinik pratikte en sık karşılaşılan problemlerden 

biridir. Bu durum birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörlerden bir tanesi hastalığın iyi 

tanınmamasıdır. Miyofasyal ağrı sendromu omuz, boyun kavşağı ve bel bölgesini tutan en sık 

muskuloskeletal hastalıktır ve şiddetli ağrının en sık nedenleri arasındadır. Bu sendroma eşlik 

eden ilginç semptomlar hastalığın tanısını güçleştirmektedir. Miyofasyal ağrılar, bazen bursit, 

artrit veya visseral hastalığı taklit edebildiğinden yanlış tanı konarak tedavi edilmeye 

çalışılmaktadır. 

Miyofasyal ağrı sendromunun tedavisinde temel prensip kaslardaki "spazm-ağrıspazm" 

döngüsünün kırılması ve tetik noktanın ortadan kaldırılmasına yöneliktir.Bu amaçla 

tetik noktaya yönelik enjeksiyonlar, kuru iğneleme veya germe-sprey tekniği gibi çeşitli 

tedaviler uygulanmaktadır. 

Biz çalışmamızda miyofasyal ağrı sendromunun tedavisinde ev egzersiz programı 

ile birlikte kuru iğneleme, fizik tedavi ve botulinum toksin enjeksiyonunun etkinliğini 

karşılaştırmayı ve etkilenen kasların tedavi öncesi ve sonrasında elektromiyografik 

özelliklerini araştırmayı amaçladık. Bu amaçla çalışmaya fizik muayene ile miyofasyal ağrı 

sendromu tanısı konmuş 45 hastayı rastlantısal olarak üç gruba ayırdık. 

Çalışmaya alınan bütün hastalara trapez kas germe ve postür egzersizleri öğretildi ve 

hastalıkları hakkında açıklayıcı bilgi verildi. Birinci gruba aldığımız 15 hastada, tetik 

noktalara kuru iğneleme yapıldı. İkinci gruba alınan 15 hastada, tetik noktalara botulinum 

toksin-A (Dysport®) enjeksiyonu uygulandı. Üçüncü grubu oluşturan 15 hastaya, ise fizik 

tedavi (Sıcak torba+TENS+Ultrason) uygulandı. 

Gruplar arasında belirli değişkenleri karşılaştırabilmek için yaş, cins, meslek, eğitim 

düzeyi bakımından fark olmaması gerekir. Bizim çalışmamızda da yaş, cins, meslek, eğitim 

düzeyi bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0.05). 

Her iki cinsiyette de herhangi bir yaşta tetik nokta gelişebilir.Çeşitli kaynaklarda 

miyofasyal ağrı sendromunun her iki cinste de hemen hemen eşit oranda görüldüğünden 

söz edilmektedir(74). Ancak Friction’un(36) çalışmasında %62.5, Hong’un(56) 

çalışmasında %72.4, Graff-Redford’un (48) çalışmasında %75, Hagberg’in(51)

çalışmasında %80 hasta kadındır. Genel olarak kadınlar, miyofasyal ağrı gelişimine 

erkeklerden daha yatkın görünmektedir (53,84). 

Bir başka epidemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınların %30’unda 

miyofasyal ağrı sendromuna rastlanmış olup, bunların %6’sının tadavi gerektirecek kadar 

şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (53). 

Bizim çalışmamıza alınan 45 hastanın 41’i (%91) kadın idi ve bu oran miyofasyal ağrı 

sendromunun kadınlarda daha sık rastlandığını gösteren yukarıdaki çalışmalarla uyumluydu. 

Bunun diğer bir nedeni de polikliniğimize başvuran hastaların büyük çoğunluğunun kadın 

olması idi. 

30-49 yaş arasındaki hastalarda tetik nokta prevalansının en yüksek düzeyde 

olduğu, tetik noktaların yaş, kas stresi ve aktivite ile azaldığı gösterilmiştir. Miyofasyal ağrı 

sendromunun bedenen çalışanlarda sedanter çalışanlara göre daha az görülmesi günlük 

aktivitenin koruyucu etkisi olduğunu düşündürmektedir (53,84). 

Kuru iğneleme yapılan birinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 42.6, botulinum 

toksin-A enjeksiyonu yapılan ikinci gruptaki hastların yaş ortalaması 42.6, fizik tedavi 

uygulanan üçüncü gruptaki hastaların yaş ortalaması ise 44.3 idi. Çalışmaya aldığımız 

hastaların yaş ortalamaları literatürle uyumluydu ve gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık 

yoktu (p>0.05). 

Genel olarak hastalarımızın büyük bir çoğunluğunu ev hanımı olan hastalar 

oluşturmaktaydı. Bu oran kuru iğne grubunda %80, botulinum toksin grubunda %80, fizik 

tedavi grubunda ise %73.3 idi. Literatür taramasında miyofasyal ağrı sendromunun mesleksel 

değılımlarıyla ilgili yapılmış çalışmaya rastlayamadık. Ancak genel olarak, makro ve 

mikrotravmaların etkisinde kalan kişilerde daha sık görüldüğüne ilişkin bilgiler vardır. 

Çalışmaya başlamadan önce yaptığımız sorgulamada hiçbir olgumuz büyük bir travma 

tanımlamıyordu. Fakat hemen hemen bütün olgularımız, gerek iş, gerekse ev yaşamlarında 

yineleyen minör travmaların yakınmalarını arttırdığından söz ediyorlardı. 

Miyofasyal ağrı sendromu ile ilgili literitürdeki çalışmalarda hastaların ağrı süresi 

hesaplanmamakla birlikte çalışmalar genellikle kronik ağrısı olan hastalar üzerinde 

yapılmıştır. Kronik ağrı süresi olarak kimi araştırmacılar 6 aylık bir süreyi kabul ederken, kimi 

araştırmacılar da 3 aylık ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmişlerdir. 

Wreje ve Brosson’un kronik miyofasyal ağrı sendromunda steril su ve salin 

enjeksiyonu yaptığı 117 hastalık bir çalışmada, en az 3 aydır miyofasyal ağrısı olan hastalar

çalışmaya alınmış olup, hastaların %55’i 3 yıldan daha uzun süredir, %80’i 1 yıldan daha 

uzun süredir ağrı çektiklerini ifade etmişlerdir( 91). 

Birch ve arkadaşları miyofasyal ağrı ile ilişkili gerçek noktalara akupunktur 

uygulamasını, NSAİ ile birlikte boyun ağrısı ile ilişkili olmayan noktalara akupunktur 

uygulaması ile karşılaştırdıkları çalışmaya kronik ağrısı olan hastaları almışlar ve gerçek 

noktalara akupunktur uygulamasının daha etkin olduğunu bulmuşlardır (15). 

Kasın ani zorlanmasına bağlı bir akut strain veya kronik ve tekrarlayıcı zorlanmalar 

aktif tetik nokta oluşturabilir. Hastalığa katkıda bulunan faktörler ortadan kalktığı zaman aktif 

tetik noktalar latent tetik noktalar haline dönüşür. Bu nedenle miyofasyal ağrı sendromu 

kronik ağrı olarak kabul edilir (84,79). Biz de bu durumu göz önünde bulundurarak 3 aydan 

daha uzun süre olan hastaları çalışmaya aldık. 

Çalışmamızda kuru iğne grubunda ağrı süresi ortalama 4,1 yıl, botulinum toksin-A 

enjeksiyonu yapılan grupta ortalama 1,2 yıl, fizik tedavi grubunda ortalama 2,21 yıl idi. 

Gruplara göre olguların ortalama hastalık süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark 

vardı ancak şikayeti çok uzun süredir mevcut olan 2 hastanın ortalamayı yükseltmesi 

nedeniyle kuru iğne grubundaki olguların hastalık süre ortalaması diğer gruplardan fazlaydı. 

Bu 2 olgu dışında hastalık süresi açısından gruplar arasında fark yoktu. 

Miyofasyal ağrı sendromunda hastaların en önemli yakınmasının ağrı olduğundan 

tedavi sonuçlarının izlenmesinde de ağrıyla ilgili çeşitli skalalardan yararlanılmaktadır. En 

yaygın kullanılanı VAS (Visual Analogue Scale, Görsel Analog Skala)’dır. 

Wreje ve Brorsson’un yaptıkları çok merkezli bir çalışmada tetik noktalara tuzlu su 

veya steril su enjekte edilmiş ve VAS’la ölçülen ağrı değerlerinde anlamlı fark 

bulunamamıştır (91). 

Transkutanöz elektritsel sinir stimülasyonunun (TENS) miyofasyal ağrı ve tetik nokta 

hassasiyeti üzerine olan etkilerini araştıran bir çalışmada, çalışmaya alınan hastaların ağrı 

şiddetini ölçmek için VAS kullanılmıştır. Tedavi öncesi VAS değerleri ortalama olarak 41.1 

mm iken tedavi sonrasında bu değer 29.6 mm’ye inmiştir (48). 

Kadi ve arkadaşlarının lokalize trapez kas miyaljisinin patolojik mekanizmalarını 

inceledikleri çalışmalarında, hastaların ağrı şiddeti VAS kullanılarak ölçülmüştür. Median 

değerlere göre iki grup oluşturulmuştur: Birinci grupta median değer 2.4’ün altında (hafif 

ağrı), ikinci grupta ise median değer 2,4’ün üzerinde (daha şiddetli ağrı) olduğunu 

görmüşlerdir.İkinci grupta genişlemiş Tip I lifleri ile kapileri azalmış Tip I ve Tip IIA

liflerinin dikati çektiğini belirtmişlerdir.Buna ilaveten ağrı skoru yüksek hastaların kas 

liflerinde sitokrom oksidaz c enziminin negatif olduğunu saptayarak kas hücrelerinde bir 

enerji krizi olduğu kanaatine varmışlardır (62). 

Trapez tetik nokta enjeksiyonu ile masseter bölgede ağrı ve EMG aktivitesinin 

azalmasını gösteren kontrolsüz bir çalışmada tedavi öncesi VAS değerleri ortalama olarak 5.6 

iken enjeksiyon sonrasında 2.8’e inmiştir (19). 

Biz çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrasında, istirahat ve fonksiyon sırasındaki 

VAS’ı değerlendirdik. 

İstirahat VAS değerlerine bakıldığında tedavi sonrası 1. ve 3. ayda her üç grupta da ağrı 

şiddetinin anlamlı derecede azaldığını gördük. Ancak botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan 

grubun 3. ay VAS değerindeki iyilik halinin daha belirgin olduğunu gördük. 

Fonksiyon VAS değerlerine bakıldığında ise tedavi sonrasında her üç grupta da 

şiddetinin anlamlı derecede azaldığını gördük. 

ağrı 

Ağrı şiddetini değerlendirmek üzere kullanılan ölçütlerden bir diğeri verbal analog 

skaladır. Fine ve arkadaşları miyofasyal tetik nokta enjeksiyonlarının etkinliğini 

değerlendirdikleri çalışmalarında ağrı şiddetini verbal ağrı skala üzerinden 

değerlendirmişlerdir(32). 

Çalışmaya aldığımız hastaları VAS’da olduğu gibi verbal ağrı skalası üzerinden 

değerlendirdiğimizde de her üç grupta da tedavi sonrasında ağrılarında önemli ölçüde azalma 

olduğunu tespit ettik. 

MAS’da tanısal değer taşıyan en önemli bulgulardan biri tetik noktanın saptanmasıdır. 

Yapılan çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en güvenilir olanının fokal 

hassasiyet ve ağrı olduğu bildirilmiştir (70,71).Tetik noktalar gergin bir kas bantında parmak 

ucuyla yapılan palpasyonla araştırılır. En duyarlı nokta belirlendikten sonra buraya uygulanan 

basınçla hastanın aniden yüzünü ekşimesi,sıçraması ve uzak bir alanda yansıyan ağrı 

tanımlaması, bu bölgenin tetik nokta olduğunu gösterir. Bu bölgenin duyarlılığının saptanması 

nicel değerlendirmede ve tedaviyle elde edilecek yanıtın değerlendirilmesinde büyük önem 

taşır.Tetik nokta duyarlılığının saptanmasında algometreler kullanılmaktadır (20,33,56,61,76). 

Ayrıca bazı çalışmalarda başparmakla basarak hastanın tepkisin değerlendirildiği ölçümleri de 

görmekteyiz (26). 

Fischer üst trapez kası normal olan kadınlarda yaptığı çalışmada ağrı eşik değerini 

3.7±1.9 kg/cm² olduğunu bulmuştur(58).

Brennum’un yaptığı diğer bir çalışmada, basınçlı algometre ile ölçülen ağrıda yaşın 

önemli olmadığı, ancak kadınların ağrıya erkeklerden daha duyarlı oldukları belirtilmiştir 

(16). 

Jaeger ve Reeves germe ve sprey tekniğinin aktif tetik noktaların ağrı eşiğini 2.4 

kg’dan 4.1 kg’a çıkartarak ağrı eşiği sensivitesini %50 azalttığını göstermişlerdir. Tedavi 

edilmeyen tetik notaların sensivitesinde bir değişiklik oluşturmadığını saptamışlardır. Bilateral 

üst trapezlerdeki tetik noktalara bağlı baş ağrısı için tek taraflı uygulanan tetik nokta tedavisi 

sonucunda baş ağrısı azalmış, sadece tedavi edilen tetik noktanın sensivitesinde azalma 

saptanmıştır (61). 

Scudds ve arkadaşları, kronik ağrı sendromlu hastalarda %4 ‘lük lidokain ile sfenopalatin 

ganglion bloğu yaptıkları çalışmalarında, miyofasyal ağrı sendromlu hastalarda tedavi 

öncesi ağrı eşiğinin tedavi sonrasından daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Ancak plasebo 

ve lidokain tedavisinin birbirine üstünlüğü olup olmadığını gösterememişlerdir(76). 

Arı, yaptığı çalışmada miyofasyal ağrı sendromunda enjeksiyon ve lazer tedavilerinin 

etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmada lazer grubunun algometrik ortalama değerlerini, 

enjeksiyon grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulmuştur(6). 

Çalışmamızda tetik noktaların ortalama algometrik ağrı eşiği ölçümlerine 

bakıldığında; her üç gruptaki hastaların tetik noktaların ortalama algometrik ağrı eşiği 

ölçümlerinde artış olsa da sadece kuru iğne grubunda başlangıca göre 3. ay tetik noktaların 

ortalama algometrik ağrı eşiği ölçümündeki yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde 

anlamlıydı. Kuru iğne grubunda 3. ay ortalama algometrik ağrı eşiği düzeyinin anlamlı 

derecede yülselmesine rağmen, bunun VAS ve verbal ağrı ifadelerine yansımamış olmasının, 

bu gruptaki hastaların başlangıçta tetik nokta sayılarının, fonksiyon VAS değerlerinin diğer 

gruplardan daha yüksek olmasıyla ve bu gruptaki hastaların ortalama ağrı süresinin fazla 

olması sebebiyle kronik ağrı davranışı gibi ağrı algılamasında bozuklukla ilişkili olabileceğini 

düşünmekteyiz. 

Klinik koşullarda, ağrı toleransı hastanın ağrıya karşı olan hassasiyetini ölçmek için 

kulanılır. Bu nedenle de tolerans ölçümü, ağrı eşiğinin ölçüldüğü patolojik hasas bölgeler 

yerine, normal dokular üzerinde yapılır. Deltoid kasında nadiren tetik nokta bulunduğu ve 

kolayca lokalize edilebileceği için, tolerans ölçümü genellikle bu bölgede yapılır(33).

Bizim uyguladığımız kuru iğne, botulinum toksin-A enjeksiyonu, ve fizik tedavi 

tetik noktalara yönelik olduğundan, deltoid kası üzerinden bakılan ağrı toleransında bir 

değişiklik olmaması doğaldır. 

Miyofasyal ağrı sendromunda kas spazmı ve gergin banta bağlı eklemde hareket 

sınırlanması ortaya çıkabilir. Miyofasyal ağrı sendromlu olgularda eklem hareket açıklığının 

tedaviye yanıtının değerlendirildiği tek bir çalışmaya rastladık (56).Bu çalışmada, trapezius 

kasındaki tetik noktalara bağlı gelişen miyofasyal ağrı sendromlu olgularda kuru iğneleme ile 

lidokain enjeksiyonunun etkileri karşılaştırılmış ve ağrılı bölgenin karşı yönüne olan lateral 

fleksiyon parametrelerden birini oluşturmuştur. Sonuçta her iki grupta da enjeksiyondan 

hemen sonra eklem hareket açıklığında anlamlı bir artış belirlenmiştir.Ancak bu çalışmada 

ağrılı bölge yönündeki servikal laterel fleksiyonla karşılaştırma yapılmamıştır. 

Cheshire ve arkadaşları, miyofasyal ağrı sendromunda tedavi öncesi ve sonraki 

haftalarda takip parametresi olarak kastaki spazm derecesi ile ilişkili olarak eklem hareketinin 

sınırlanmasını da içeren bizim de çalışmamızda kullandığımız ‘palpabl kas spazmı derecesi’ni 

kullanmışlardır. 

Çalışmamızda her üç grupta da başlangıca göre 1. ve 3. ay palpabl kas spazmı 

değerlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. 

MAS’da iğne EMG ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. İlk olarak 

Buchthal ve Clemmesen, 1940 yılında proprioseptif reseptörlerden kaynaklanan spontan EMG 

aktivitesini bulup yayımlamışlardır.O zamandan beri lomber disk hastalığı, gerilim başağrısı, 

fibrozit, fibromyalji ve miyofasyal gergin bantları olan hastalarda EMG ile yapılmış olan 

birçok çalışma bildirilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik noktalardan kaynaklanan yüksek 

frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Kraft ve arkadaşları ise myofasyal tetik noktadaki kas 

liflerinde istirahatte EMG aktivitesi saptamamışlardır(84). Awad ve Arroyo tetik noktadaki 

kaslarda artmış polifazik potansiyeller rapor etmişlerdir.Ancak bu çalışmada, aynı hastalarda 

tutulmayan kaslardaki kontrol değerleri ile gözlenen polifazik potansiyelleri 

karşılaştırmamışlardır (84). 

Durete ve arkadaşları da tetik noktalarda, duyarlı noktalarda,gergin bantlarda spontan 

aktivite veya denervasyonu düşündürecek bulguya rastlamamışlardır (29). 

1983 yılında Travell ve Simons tetik noktaların istirahat aktivitesi göstermediği, 

gözlenen aktivitenin giriş(insersiyonel) veya motor ünit aktivitesi olduğu sonucuna 

varmışlardır (59).

1985 yılında Friction iğne EMG’si ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas 

bantlarına oranla motor ünite elektiriksel aktivitesinde artış saptamıştır (36). 

1993 yılında Hubbard ve Berkoff monopolar iğne EMG’si kullanılarak yapılan bir 

çalışmada trapezius kasının tetik noktasının olduğu 1-2 mm’lik alanda spontan elektrik 

aktivitesi gözlemlemişlerdir.Bu aktivitenin kürar ile azaladığını ve sempatik iletimi selektif 

olarak bloke eden fentolamin ile artığını gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada tetik noktalar 

Travel ve Simons’un kriterlerine uygun palpasyonla bulunmuş ve iğne EMG amplitüdlerinde 

anlamlı yükseklik bulunmuştur (59). 

1994 yılında McNulty ve arkadaşlarının yaptığı yeni bir çalışmada trapezius tetik 

noktalarının ve aynı anda komşu kas liflerinin EMG aktiviteleri hem gerilimli durumda hem 

de dinlenim durumunda değerlendirilmiştir. Miyofasyal tetik noktalarının, komşu 

duyarsız kas liflerine göre daha büyük EMG aktivitesi gösterdiği; gerilim baş ağrısına sahip 

hastalardaki tetik nokta aktivitesinin, olmayanlara göre daha büyük olduğu; psikolojik stres 

sırasında tetik noktalardaki EMG aktivitesindeki artışa karşın, komşu kas liflerinde değişiklik 

saptanmadığı belirlenmiştir (69). 

Carlson ve arkadaşları, ağrılı kas spazmlarındaki refere fonksiyon bozukluğunu, 

trapezdeki tetik noktalara yapılan enjeksiyonlardan sonra EMG aktivitesinde azalma ile ve 

ipsilateral masseterdeki ağrıda çözülme ile 20 olguluk açık kontrolsüz bir çalışma ile 

göstermişledir (19). 

Çalışmamızda iğne EMG ile etkilenen trapez kas ve tetik noktasındaki istirahat 

halindeki patolojik spontan elektriksel aktiviteyi değerlendirdiğimizde her üç grupta da tedavi 

sonrasında elektriksel aktivitenin azaldığını ancak fizik tedavi grubunda patolojik spontan 

aktivite azalmasının daha belirgin olduğunu gördük. 

Miyofasyal ağrı sendromunda, bazı olgularda tetik noktalarda spontan 

elektromiyografik aktivite gözlendiği, bazı araştırmacılarca bu aktivitenin son plak gürültüsü 

olduğu veya iğne EMG’si sırasında amplitüdün daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür. 

Çalışmamız, MAS’da izlenen spontan aktivite olarak gözlenen potansiyellerin, düzenli ve 

daha yüksek amplitüdlü oluşu ile son plak gürültüsünden farklı özellikler taşıdığını 

düşündürmüştür. 

Miyofasyal ağrı sendromu tedavisinde tetik nokta enjeksiyonu en etkili yöntemlerden 

biridir. Tetik nokta enjeksiyonunun inaktivasyon mekanizmaları ; 

kas lifleri ve sinir sonlanmalarının mekanik hasarı, kas liflerinin mekanik hasarlanması 

sonucunda ekstrasellüler potasyumun artması ve bunun sinir liflerini depolarize etmesi,

ağrıyı arttıran pozitif feedback mekanizmasının kırılması, enjekte edilen lokal anestezik veya 

salinle nosiseptip maddelerin lokal dilüsyonu, lokal anesteziklerin metabolitlerin 

temizlenmesini arttırıcı vazodilatalör etkilerinin olması şeklinde özetlenebilir (84). 

Kuru iğneleme sadece anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik 

nokta aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor 

komponentlerini mekanik olarak bozarak etki gösterir. Nöromusküler disfonksiyonun 

durması kas liflerinin palpabl gergin bantlarını ve yansıyan ağrı ve lokal hassasiyetten 

sorumlu olan duysal sinirlerin hiperirritabilitesini azaltır. İğne ile kas liflerinin hasarına 

bağlı olarak lokal intrasellüler potasyum salınımı, ekstrasellüler potasyumun yeterli miktara 

ulaştığı alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon bloğuna neden olur (84). Lokal 

anesteziklerin analjezik ve dilüsyon etkilerinden faydalanılmadığı için, kuru iğneleme ağrılı 

bir işlemdir. 

Gunn’a göre MAS bir periferik nöropatinin epifenomenleri olan motor, duysal ve 

otonom belirtiler verdiğinden periferek sinir sisteminde fonksiyonel bir bozukluk 

düşünülmelidir.Aynı araştırıcı nöropatinin her zaman sinir kökünde geliştiğini ve buna en 

fazla spondilozun yol açtığını ileri sürmektedir ve intramüsküler stimülasyon(IMS) adı 

altında bir kuru iğneleme tekniği geliştirmiştir(47). 

Hong, miyofasyal ağrı sendromu olan 58 hastanın üst trapez kasında bulunan tetik 

noklalarda lidokain ve kuru iğnelemenin etkinliğini karşılaştırmış, her iki tekniğin de etkin 

olduğunu (iki grup arasında anlamlı fark olmadığını),kuru iğneleme grubunda injeksiyon 

sonrası hassasiyetin daha çok olduğunu ve injeksiyon sırasında lokal seyirme cevabının 

ortaya çıkması ile etkinliğin artığını bildirmiştir. Lidocaine grubunda ise enjeksiyon sonrası 

ağrının daha az olduğunu belirtmiştir (55,56). 

Garvey ve arkadaşları, tetik noktaya bağlı bel ağrısı olan 63 hasta ile yaptıkları 

çalışmada, kuru iğneleme, lidokain, lidokain+steroid enjeksiyonu ve acupress ile birlikte 

vapocoolant uyguladıkları gruplar arasında ağrı sorgulaması açısından anlamlı fark 

görmemişler ancak kuru iğnelemeyi daha faydalı bulmuşlardır (41). 

Frost’un çalışmasında miyofasyal tetik nokta içine, prostoglandin inhibitörü olan 

diklofenak enjekte edildiğinde, lidokainden daha etkili ağrı azalması saptandığı 

bildirilmiştir. Zira periferik sinir uçlarını hassaslaştıran maddeler arasında histamin, 

serotonin lökotrienler, bradikinin ve potasyumun yanısıra prostoglandinler de yer alır (18).

Miyofasyal tetik noktalar için iğneleme tedevisini inceleyen sistematik bir 

incelemede Cummings ve White enjekte edilen maddenin içeriğine göre farklılık olmadığı 

ve ıslak iğnelemenin, kuru iğnelemeye göre terapödik olarak üstünlüğü olmadığı sonucuna 

varmıştır (24). 

Baldry ve arkadaşları, A delta lifleri boyunca tetik noktaları inaktive 

edebileceğinden yüzeyel kuru iğnelemeyi önermiştir (15). 

Tüm bu iğneleme tekniklerinde miyofasyal tetik noktanın tam tanımlanmasında 

palpasyona güvenilir. Cummings ve White bu yöntem dışında hiçbir tekniğin daha 

güvenilir olmadığını belirtmişlerdir (15,24). 

Çalışmamızda kuru iğne grubunda tedavi öncesine göre 1. ve 3. aydaki istirahat 

VAS’ında görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur . Fonksiyon VAS değeri, 

verbal ağrı skoru, tetik nokta sayısı ve palpabl kas spazmı derecesinde de 1. ve 3. ayda 

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş olduğu görülmüştür. Tetik noktaların 

algometrik ortalama değerinde başlangıca göre 3. aydaanlamlı yükselme olmuştur. Kuru iğne 

grubundaki hastaların 1. ayda ifade ettikleri iyilik halinin 3. ayda biraz azalarak devam 

etmesini, hastaların günlük yaşamlarında tetik nokta oluşumunu arttırıcı mikro ve makro 

travmalardan uzak kalamadığını ifade etmelerine bağlamaktayız. 

Tetik noktaya botulinum toksin enjeksiyonu son yıllarda uygulanmaya başlanan bir 

tedavi yöntemidir. Botilinum toksininin terapötik değeri nöromusküler bileşkede asetilkolin 

salınımını bloke ederek kas hiperaktivitesini ve lokal iskemiyi azaltmasına bağlıdır. 

Cheshire ve arkadaşları servikal, paraspinal ve omuz kuşağı kaslarında miyofasyal 

ağrısı olan hastalarda yaptıkları randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışmada 6 

hastada tetik noktalara botulinum toksin tip A ve tuzlu su enjeksiyonunun etkinliğini çeşitli 

parametrelerle araştırmışlar ve 4 hastada botulinum toksin tip A’nın butun parametrelerde 

dehe etkin olduğunu gözlemişlerdir (20). 

Porta ve arkadaşları, botulinum toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu 

karşılaştırmışlar ve tedavi sonrası 30. ve 60. günlerde önemli bir iyileşme sağlamışlardır 

(15). 

Wheeler ve arkadaşlarının, refrakter unilateral servikotorasik miyofasyal ağrıda 

plasebo(salin) ve botulinum toksin tip A enjeksiyonunu karşılaştırdıkları çalışmada iki grup 

arasında istatistiksel anlamlı farklılık gösterilememiştir(90).

Çalışmamızda botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta tedavi öncesine göre 1. 

ve 3. ay istirahat ve fonksiyon VAS değeri, verbal ağrı skoru, tetik nokta sayısı ve palpabl kas 

spazmı derecesinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı (p

Derin ısıtıcı bir ajan olan ultrasonun analjezik etkisi öncelikle termal etkiye bağlanmakla 

birlikte, duysal afferentlerin uyarılmasıyla omuriliğin arka boynuzunda kapı kontrol 

mekanizmasının devreye girmesiyle de gerçekleştiği ileri sürülmektedir (65). 

Esenyol, Çağlar ve Aldemir üst trapezius kasındaki tetik noktalara egzersizle kombine 

ultrason ve enjeksiyon tedavilerinin etkinliğini araştırmışlar ve eşit etkinlikte olduğunu 

saptamışlardır (31). 

Gam ve arkadaşlarının yaptığı, miyofasyal tetik nokta tedavisinde masaj ve 

egersizle kombine edilen ultrasonun etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü bir 

çalışmada ultrason, masaj ve egzersiz kombinasyonunun, masaj ve egzersiz ve plasebo 

ultrason kombinasyonuna ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir(40). 

Çalışmamızda fizik tedavi grubunda tedavi öncesine göre 1. ve 3. ay istirahat 

VAS’ında görülen düşüş anlamlı bulunmuştur. Fonksiyon VAS değeri, verbal ağrı skoru, 

tetik nokta sayısı ve palpabl kas spazmı derecesinde de 1. ve 3. ayda istatistiksel olarak ileri 

düzeyde anlamlı düşüş olduğu görülmüştür. Bu grupta da kuru iğne grubuna benzer şekilde, 

hastaların 1. ayda ifade ettikleri iyilik halinin 3. ayda biraz azalarak devam etmesini, 

hastaların günlük yaşamlarında tetik nokta oluşumunu arttırıcı mikro ve makro travmalardan 

uzak kalamadığını ifade etmelerine bağlamaktayız. Botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan 

gruptaki hastalar için de böyle bir durum geçerli olsa da ilacın etkinliğinin bu süre içinde 

devam etmesinin hastaların iyilik halinin artarak devam etmesine neden olduğunu 

düşünmekteyiz. Ayrıca her üç grupta da tedavi sonrası tetik nokta oluşmasını önlemekte 

yetersiz kalınmasını, hastalarımızın eğitim ve sosyoekonomik düzeyinin düşük olması ile 

ilişkilendirmekteyiz. 

Genel olarak miyofasyal ağrı tedavisinde başarılı ve başarısız olunan olguları, 

hastaların tedavi öncesi verileri ile karşılaştırdığımızda, başarısızlığın hastanın önceden 

gördüğü tedavinin şekli ve sayısı ile ilgili olmadığı, hastalık süresi fazla olanlarda, 

fonksiyon VAS skoru, tetik nokta sayısı yüksek ve eğitim düzeyi düşük olan hastalarda 

başarısızlık oranının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Kuru iğne grubunda bu nitelikleri 

taşıyan hasta sayısının fazla olmasının bu gruptaki tedavinin başarısını gölgelediğini 


Literitürde miyofasyal ağrı sendromunu fonksiyonel olarak değerlendiren bir 

çalışmaya rastlayamadık. Oysa ki miyofasyal ağrı sendromu en sık görüler kronik ağrı 

nedenlerinden biridir. Kronik ağrının günlük yaşam aktivitelerini etkilemesı beklenen bir

sonuçtur. Ancak miyofasyal ağrı sendromu ile yapılan çalışmaların çoğu tedavi etkinliğini 

sadece ağrı şidetini değerlendirerek göstermişlerdir. 

Çalışmamızda bir kronik ağrı nedeni olan miyofasyal ağrının fonksiyonel 

değerlendirmesini yapmak amacıyla SF-36 (The MOS 36-item short-form health survey) 

formunu kullandık. SF-36 formu toplam 36 maddeden oluşan, çok geniş ve değişik 

kulanımlar için geliştirilmiş, kas iskelet sistemi rahatsızlığı olan hastalarda güvenilirliği ve 

geçerliliği çalışmalarla gösterilmiş jenerik bir ölçüttür (7,8,72). 

Çalışmamızda botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan gruptaki olguların 1.ve 3. ay 

fiziksel fonksiyon değerleri ile 3. ay sosyal fonksiyon değerleri kuru iğne ve fizik tedavi 

grubundaki olgulardan anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. 

Fizik tedavi ve Botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta başlangıca göre 1. ve 

3. ay fiziksel rol fonksiyonu değerlerinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı 

bulunmuştur. Kuru iğne grubunda başlangıca göre tadavi sonrası sadece 1. ay fiziksel rol 

fonksiyonu değerinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmuştur. 

Her üç grupta da başlangıca göre 1. ve 3. ay ağrı fonksiyonu değerlerinde görülen 

artışlar istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. 

Kuru iğne grubunda başlangıca göre 1. ay genel sağlıkta değişiklik puanında görülen 

artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iken; başlangıca göre 3. ay genel sağlıkta 

değişiklik puanında görülen artış istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmuştur. Fizik 

tedavi ve botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta başlangıca göre 1. ve 3. ay genel 

sağlıkta değişiklik puanlarında görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı 

bulunmuştur. 

Genel olarak klinik sorgulama ve muayene ile korele olarak botulinum toksin-A 

enjeksiyonu yapılan grupta yaşam kalitesi düzeyinde de tedavi sonrası 1 ve 3. aydaki iyilik 

hali daha belirgin bulunmuştur. 

En genel anlamda ağrı, organizmanın biyopsikososyal denge ve uyumunun 

bozulduğunun göstergesidir. Ağrı, periferik sinirler aracılığı ile uyarıların beyne taşınması 

sonucu duyumsanır. Ancak sonuçta, belki de ilk uyarandan oldukça farklı bir şekilde 

algılanır.Bu nedenle ağrının tanı ve tedavisinde, algısal yönü kadar duygusal, bilişsel ve 

davranışsal boyutlarını da dikkate almak gerekir. Ruhsal durum ile ağrı arasında iki yönlü 

bir ilişki vardır:Ağrılı bir tıbbi hastalık kişinin ruhsal iyilik durumunu bozabilir. Ruhsal 

durumdaki düzensizlikler de doğrudan ağrının algılanmasını ve ağrı yaşantısını etkiler.

Kronik ağrılarda ağrı süresi uzadıkça hastanın gerginliği ve depresyonu artar, sosyal 

yaşamdan uzaklaşarak çok fazla bedeni ile uğraşabilir (25). 

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiatri Bölümü tarafından yürütülen 

uluslararası Dünya Sağlık Örgütü çalışmasında ülkemizdeki temel sağlık hizmetlerinde 

ruhsal sorunlar araştırılmış ve sağlık ocağına başvuran hastalar içinde kronik hastalığı 

olanların %40.4’ünde ruhsal hastalık saptanmıştır. Bu oran kronik hastalığı olmayanlarla 

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(25). 

Fishbain ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada miyofasyal ağrı sendromlu 

hastalarda DSM-III tanıları araştırılmıştır. Çalışmaya 238 miyofasyal ağrı sendromuna 

bağlı kronik ağrılı hasta alınmıştır. Çalışma sonucunda, miyofasyal ağrı sendromlu kadın 

ve erkeklere eşit oranda depresyon tanısı konmuştur. Genel kronik ağrı popülasyonunda 

kadınlar depresyona erkeklerden daha yatkındır. Sonuçlar miyofasyal ağrı sendromu olan 

ve olmayan kronik ağrı hastalarında psikiatrik farklılıklar olabileceğini göstermiştir(35). 

Depresyon ve ağrının birbirine sıklıkla eşlik etiği gerçeğe kabul edilmekte ancak 

hangisinin diğerinden önce başladığı konusundaki tartışmalar hala sürmektedir.Oranlar bir 

kenana bırakıldığıda gerçek şudur ki, normal populasyona göre kronik ağrılı hastalarda 

depresyon sıklığı birkaç kez yüksektir. 

Çalışmamızda tedavi öncesi Beck depresyon ölçeği değerlerine bakıldığında; kuru 

iğneleme grubunda 21.4, botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta 15.2, fizik tedavi 

grubunda 15.67 idi. Tedavi sonrası 1. ayda Beck depresyon ölçeği değerleri; kuru iğneleme 

grubunda 15.13, botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta 11.4, fizik tedavi 

grubunda 13.13 olarak saptandı. Tedavi sonrası 3. ayda ise Beck depresyon ölçeği 

değerleri; kuru iğneleme grubunda 12, botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta 

11.53, fizik tedavi grubunda 13.53 idi. Her 3 grupta da tedavi sonrası 1. ve 3. ayda 

değerlendirilen Beck depresyon ölçütü değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı 

bulunmuştur. Hastaların hiçbirinin depresyon tedavisi görmeksizin grupların Beck 

depresyon ölçeğinde düşüş olması, kronik ağrının bu hastalarda depresif şikayetleri 

arttırdığını düşündürmektedir. Hasta bazında değerlendirdiğimizde 12 hastanın ciddi, 9 

hastanın orta derecede depresyonu olduğunu görmekteyiz. 

Çalışmamızda kuru iğne grubunda başlangıç ölçümleri için SF-36 parametrelerinden ağrı 

skoru ile EMG aktivitesi arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel olarak ileri 

düzeyde anlamlı korelasyon oduğunu göstermiştir. Bu sonuç bize şiddetli ağrısı olan

hastaların iğne EMG’lerindeki patolojik spontan aktivite derecesininde ağrıyla korele 

olarak arttığını göstermektedir. Ayrıca bu grupta basınç ağrı eşiği ile SF-36 

parametrelerinden sosyal fonksiyon arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel 

olarak anlamlı korelasyon bulunmaktadır. Tetik noktalarındaki algometrik ağrı eşiği düşük 

olan hastaların sosyal etkinliğinin olumsuz yönde etkilendiğini görmekteyiz. Hastaların 

tedavi sonrası 3. ay ölçümlerinde Beck depresyon ölçeği ile SF-36 parametrelerinden 

zindelik skoru arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde 

anlamlı korelasyon bulunurken; Beck depresyon ölçeği ile SF-36 parametrelerinden ağrı ve 

sağlıkta genel bakış skorları arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel olarak 

anlamlı düzeyde korelasyon bulunmaktadır. Bu değerler bize hastaların ağrısına yönelik 

yapılan tedavi ile depresif şikayetlerinin azalmasında ve SF-36 parametrelerinden ağrı, 

zindelik ve sağlığına genel bakışında belirgin iyilik hali olduğunu göstermektedir. 

Fizik tedavi ve Botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta ise başlangıç ölçümeri için 

basınç ağrı eşiği ile EMG aktivitesi arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve istatistiksel 

olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur. Bu korelasyon da kuru iğne grubuna benzer 

şekilde, basınç ağrı eşiği düşük (şiddetli ağrısı) olan hastaların iğne EMG’lerindeki 

patolojik spontan aktivite derecesinin de ağrıyla korele olarak arttığını göstermektedir. 

Botulinum toksin-A enjeksiyonu yapılan grupta başlangıç ölçümleri için; Beck depresyon 

ölçeği ile SF-36 parametrelerinden fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, mental sağlık, 

zindelik, ağrı ve sağlıkta değişiklik skorları arasında negatif yönde, iyi düzeyde ve 

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı korelasyon bulunurken (p

psikolojik stres kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu 

unutulmamalıdır. Tedavi sonrası, tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek için egzersiz 

programına devam etmek ve tetik nokta gelişimini başlatan tüm faktörlerin kontrol altında 

tutulması gereklidir. Hastalığın oluşumuna katkıda bulunan faktörlerin baskılanmasında, 

hastanın eğitim ve sosyokültürel seviyesi oldukça önemlidir. Bu çalışmamızda tedavide 

kullandığımız her üç yöntem de etkili olmakla birlikte, egzersiz, kuru iğneleme ve yüzeyel 

sıcak uygulamaları gibi yöntemlerin maliyet açısından daha uygun olacağını 


ÖZET VE SONUÇ 

Amaç: Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) tedavisinde, ev egzersiz programına ilave 

olarak kuru iğneleme, botulinum toksin (BTX) enjeksiyonu, fizik tedavinin etkinliğini

karşılaştırmayı ve etkilenen kasların tedavi öncesi ve sonrasında elektrofizyolojik 

özelliklerini araştırmayı amaçladık. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya üst trapez kasındaki tetik noktalara bağlı olarak 

gelişen miyofasyal ağrı sendromlu 45 hasta (41 kadın, 4 erkek) alındı. Hastalar randomize 

olarak 15’er kişilik 3 gruba ayrıldı: Kuru iğneleme grubu, Botulinum toksin A enjeksiyonu 

yapılan grup ve fizik tedavi grubu. Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi için ölçümler 

klinik olarak, tedavi öncesi ve tedaviden sonra 1. ve 3. aylarda, elektrofizyolojik olarak ise 

tedavi öncesi ve tedaviden bir ay sonra yapıldı. Hastaları değerlendirme kriteri olarak; 

istirahat ve fonksiyon halindeki vizüel analog skala üzerinden ağrı derecesi (VAS-İ, VAS- 

F) ve verbal ağrı skoru, algometrik ölçümle saptanan tetik noktnına basınç ağrı eşiği, tetik 

nokta sayısı, palpabl kas spazmı derecesi, genel yaşam kalitesi ölçeği olarak kısa form-36 

(SF-36), psikolojik durum ölçeği olarak Beck depresyon ölçeği kullanıldı. 

Elektrofizyolojik olarak ise algometre ile saptanan en aktif tetik noktanın EMG aktivitesi 

(4 dereceli bir skala üzerinden) değerlendirildi. Kuru iğne grubuna 3 hafta boyunca haftada 

1 seans olmak üzere tetik noktalara üçer adet 0.25x25 mm’lik steril akupunktur iğnesi 

uygulandı. Botuninum toksin A enjeksiyonu uygulanan gruba ilaç ,her tetik nokta için 25U 

Dysport® kas içine enjekte edildi. Fizik tedavi grubunda olan hastaların tetik noktalarına 

10 seans ultrason (1.5 watt/cm² dozda, her tetik nokta için 2 dakika süre ile), konvansiyonel 

TENS (20 dak) ve yüzeyel sıcak uygulama yapıldı. Tüm hastalara germe ve postür 

egzersizleri uygulandı. 

Bulgular: Çalışmamızda tetik noktadan yapılan iğne EMG’sinde, spontan aktivite 

olarak gözlenen potansiyellerin, düzenli ve daha yüksek amplitüdlü oluşu, bize bu aktivitenin 

son plak gürültüsünden farklı özellikler taşıdığını düşündürmüştür. Her üç grupta da VAS-İ, 

VAS-F, verbal ağrı skoru, tetik nokta sayısı, palpabl kas spazmı derecesi, Beck depresyon 

indeksi, EMG aktivitesindeki iyiliğin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu ancak 3. aydaki 

VAS-İ değerindeki iyilik halinin Botulinum toksin A enjeksiyonu yapılan grupta daha belirgin 

olduğunu gördük. Tedavi sonrası 3. ayda yapılan kontrollerde, kuru iğneleme grubunda tetik 

nokta basınç ağrı eşiğinin anlamlı derecede artmış olduğunu ve fizik tedavi grubunda EMG 

aktivitesinin daha belirgin azaldığını tespit ettik.. Ayrıca Botulinum toksin A enjeksiyonu ve 

fizik tedavi yapılan gruplarda, tetik noktanın algometrik ölçümle saptanan basınç ağrı eşiği 

ile EMG aktivitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon olduğunu gördük. 

Sonuç: Bu çalışmada MAS’daki tetik noktalarda spontan elektromiyografik aktivite 

olduğunu ve tedavi sonrasında bu aktivitenin azaldığını gözlemledik. MAS’da germe ve

postür egzersizleriyle birlikte her üç tedavinin de etkin olması nedeniyle maliyet açısından 

kuru iğnelemenin daha uygun olacağını düşünmekteyiz 

SUMMARY 

The objective of this study was to evaluate the effects of dry needling, botulinum 

toxin-A injection (Dysport®), and physical modalities in the treatment of myofascial pain 

syndrome.

45 patients (41 women, 4 men), having trigger points in the upper trapezius muscle 

diagnosed as myofascial pain syndrome were included in this randomized, single blind, 

comparative study. Patients were randomized into three treatment groups namely dry 

needling, botulinium toxin-A injection group and physical modality group.Each group 

consisted of 15 patients. Dry needling was applied by three 0.25x25 mm sterile acupuncture 

needles once e week for 3 weeks. In botulinium toxin-A injection group, 25 U of botulinum 

toxin-A (Dysport®) was injected to each trigger point. In the physical modality group, 10 

session of ultrasaund, TENS and süperficial heat treatment were applied. All the patients were 

asked to do stretching exercises at home. Treatment efficacy was evaluated clinically before 

and 1 and 3 months after treatment. Electrical activity of the trigger points was measured 

before and 1 months after treatment. Evaluated parameters were pain at rest and during 

function VAS (Visual Analog Scale), verbal pain score, pain with trigger point pressure, 

number of the trigger points, palpabl muscle spazm, general well-being by short form-36 (SF- 

36) and Beck Depression Inventory (BDI). 

Statiscally significant improvements were observed in rest and during function VAS, 

verbal pain score, number of the trigger points, palpabl muscle spazm, BDI and electrical 

activity of the trigger points in all three treatment groups. Improvement in VAS at 3 months 

was more significant in the botulinum toxin-A group. Pressure threshold of the trigger points 

in the dry nedling group elevated and electrical activity in the 3 month after treatment. 

Significant correlations were also observed between pain by pressure and electrical activity in 

botulinium toxin-A and physical modality group. 

In this study we observed that trigger points in myofascial pain syndrome have 

spontaneous electrical activities. Botulinum toxin-A injections, dry needling and application 

of physical modalities are the beneficial treatment choices in this disorder. We suggest that 

dry needling should be the preferred treatment method when cost effectivity is considered. 

KAYNAKLAR 

1.Abram SE. Increased sympathetic tone associated with transcutaneous electrical 

stimülation. Anesthesiology 1976;45:575-577.

2. Akbulut A. Ösefagus, mide ve barsak infeksiyonları. (Ed): Felek S. Sistemik 

İnfeksiyon Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 1997, 150-194. 

3.Aksoy C. Fizik tedavi vasıtaları soğuk sıcak uygulamalar. (Ed): Diniz F, Ketenci A. 

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2000, 125-144. 

4.Akı S. Elektrodiagnoz. Aktüel Tıp Dergisi 2002:7(2):59-61. 

5.Akyüz G. Transkutan elektrik sinir stimülasyonu (TENS). (Ed): Tuna N. Elektroterapi. 

Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 163-176. 

6.Arı H. Miyofasyal ağrı sendromunda laser ve tetik nokta enjeksiyonunun 

karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 2002. 

7.Arıza-Arıza Rafael, Hernández-Cruz B, Navarro-Sarabıa F. Physical function and 

health-related quality of life of spanish patients with ankylosing spondylitis. 

Arthritis&Rheumatism 2003;49:483-487. 

8.Aydemir Ö. Konsültasyon-liyezon psikiatrisinde yaşam kalitesi ölçümü: Kısa Form-36 

(SF-36). 3P Dergisi 1999;7:14-18. 

9.Aydın R, Müslümanoğlu L. Boyun kineyolojisi ve hastalıkları. (Ed): Diniz F, Ketenci A. 

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2000, 261-274. 

10.Aydın R, Şen N, Ellialtıoğlu A. Eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed): Diniz F, 

Ketenci A. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2000, 299-320. 

11.Bal S, Çeliker R. Baş ve Boyun ( Miyofasyal Ağrı Sendromu). (Ed):Gökçe-Kutsal Y. 

Yumuşak Doku Romatizmaları. Güneş Kitabevi, Ankara 2002, 1-12. 

12.Bartels EM: Histological abnormalities in muscle from patients with certain types of 

fibrositis. Lancet 755-757, April 5, 1986. 

13.Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate levels in the 

painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arhritis and Rheumatism 

1986;29:817-821. 

14.Berker E. Miyofasyal ağrı sendromu ve tedavisi. Romatol Tıb Rehab 1997;8(2)121- 

124. 

15.Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 

1:S40-7 

16.Brennum J, Kjeldsen M, Jensen K, Jensen TS. Measurement of human pressure-pain 

treshold on finger and toes. Pain 1989;38:211-217. 

17.Campbell SM. Regional myofascial pain syndromes. Rheumatic Disease Clinics of 

North America 1989 February;15(1):31-44.

18.Cantürk F. Fibromiyalji ve diğer eklem dışı romatizmal hastalıklar. (Ed): Beyazova M, 

Gökçe-Kutsal Y. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi, Ankara 2000, 1654- 

1681. 

19.Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, Nitz AJ, Lindroth JE. Reduction of pain and EMG 

activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain 1993;55:397-400. 

20.Cheshire WP, Abashian SW, Mann D. Botulinum toxin in the treatment of myofascial 

pain syndrome. Pain 1994;59:65-69. 

21.Cooper BC, Alleva M, Cooper DL, Lucente FE: Myofascial pain dysfunction: Analysis 

of 476 patients.Laryngoscope 96:1099, 1986. 

22.Couppé C, Midttun A, Hilden J, Jørgensen U, Oxholm P, Fuglsang-Frederiksen A. 

Spontaneous needle electromyographic activity in myofascial trigger points in the 

infraspinatus muscle: A blinded assesment. J Musuloskeletal Pain 2001;9:7-17. 

23. Cummings M.Myofascial Pain Syndromes. In: Soft Tissue Rheumatology. Edit: 

Hazleman B, Riley G, Speed C. Oxford University Press, 2004:509-522. 

24.Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial 

trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:986-92. 

25.Çam-Çelikel F. Kronik ağrı, depresyon, anksiyete ve somatoform bozukluklar. 

Dahiliye ve Psikiatri IV.(Ed):Mete HE. Okuyan Us Yayın 2003, 9-29. 

26.Çırpanlı G. Miyofasyal ağrı sendromunun tedavisinde transkutanöz elektriksel sinir 

stimülasyonunun etkisi. Uzmanlık tezi: Bursa 1997. 

27.Dalen K, Ellertsen B, Espelid I, Grønningsæter AG. EMG feedback in the treatment of 

myofascial pain dysfunction syndrome. Acta Odontol Scand 1986;44:279-284. 

28.Dohrenwend BP, Raphael KG, Marbach JJ, Gallagher RM.Why is depression 

comorbid with chronic myofascial pain? A family study test of alternative hypotheses. 

Pain 1999;83:183-92. 

29.Durette MR, Rodriquez AA, Agre JC, Silverman JL. Needle electromyographic 

evaluation of patients with myofascial or fibromyalgic pain. Am J Phys Med Rehabil 

1991;70:154-156. 

30.Esenyel M, Cağlar N, Aldemir T. Treatment of myofascial pain. Am J Phys Med 

Rehabil 2000;79:48-52. 

31.Ertekin C. İğne elektromiyografisi. (Ed): Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. Fiziksel Tıp ve 

Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi 2000:482-518. 

32.Fine PG, Milano R, Hare BD. The effects of myofascial trigger point injections are 

naloxone reversible. Pain 1988;32:15-20.

33.Fischer AA. Documendation of myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 

1988;69:286-291. 

34.Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and 

reproducibility of pressure threshold. Pain 1987;30:115-126. 

35.Fishbain DA, Goldberg M, Steele R, Rosomoff H. DSM-III diagnosis of patients with 

myofascial pain syndrome (fibrositis). Arch Phys Med Rehabil 1989;70:433-438. 

36.Fricton JR, Auvinen MD,Dykstra D, Schiffman E: Myofascial pain syndrome: 

Electromyographic changes associated with local twitch response. Arch Phys Med Rehabil 

1985;66:314-317. 

37.Fricton JR. Cilinical care for myofascial pain. Dental Clinics of North America 

1991;35:1-28. 

38.Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and 

neck: A review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg. Oral Med. Oral 

Pathol. 60:615-623, 1985. 

39.Fricton JR. Management of myofascial pain syndrome. Adv Pain Res Ther 

1990;17:325-346. 

40.Gam AN, Warming S, Larsen LH, Jensen B, Høydalsmo O, Allon I, Andersen B, 

Gøtzsche NE, Petersen M, Mathiesen B. Treatment of myofascial trigger points with 

ultrasound combined with massage and exercise: a randomized cotrolled trial. Pain 

1998;77:73-9. 

41.Garvey TA, Marks MR, Wiesel SW. A prospective, randomized double-blind 

evaluation of trigger point injection therapy for low back pain. Spine 1989;14:962-964. 

42.Genç H. Miyofasyal ağrı sendromunda enjeksiyon tedavi etkinliklerinin 

değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi: Ankara 1996. 

43.Gerwin RD, Shannon Steven, Hong C-Z, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater reliability in 

miyofascial trigger point examination. Pain 1997;69:65-73. 

44.Goldenberg DL. Fibromyalgia. In: Rheumatology. Edit: Klippel JH, Dieppe PA. 

London:Mosby, 1998,4:15.1-12. 

45.Gökşen U. Miyofasyal ağrıya bağlı servikobrakialjide aktif ve pasif fizik tedavi 

programlarının etkinliği.Yüksek Lisans Tezi: İstanbul 1996. 

46.Göktepe S. İnmeli hastalarda spastisitenin botulinum toksin enjeksiyonu ile tedavisi. 

Uzmanlık Tezi. İstanbul 1996. 

47.Göktepe S. Laser. (Ed): Tuna N. Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 155- 

162.

48.Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical 

nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensetivity. Pain 1989;37:1-5. 

49.Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain; intramuscular 

stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. New York: Churchill Livingston; 

1996,11-37. 

50.Gündüz OH.İğne elektromiyografisi. (Ed): Akyüz G. Elektrodiagnoz. Güneş Kitabevi, 

Ankara 2003, 105-128. 

51.Hagberg M, Kvarnström S. Muskuler endurance and electromyographic fatigue in 

myofascial sholder pain. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:522-525. 

52.Han JS, Chen XH, Xu XJ, Yuan Y, Hao JX, Terenius L. Effect of low-and highfrequency 

TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in 

human lumbar CSF. Pain 1991;47:295-298. 

53.Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger point management. Reg. 

Anes 1997;22(1):89-101. 

54.Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectivenes of a home program of 

ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points. 

Physical Therapy 2000;80(10):997-1003. 

55.Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in 

myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 

1996;77:1161-1166. 

56.Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the 

importance of the lokal twitch response. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:256-263. 

57.Hong CZ. Persistence of local twitch response with loss of conduction to and from the 

spinal cord. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:12-16. 

58.Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate effects of various 

physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain end trigger point sensitivity. 

Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1406-14. 

59.Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger point show spontaneous needle EMG 

activity. Spine 1993 Oct 1;18(13):1803-7. 

60.İlbuldu E.Miyofasyal ağrı sendromunda laser, kuru iğneleme ve plasebo laer 

tedavilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi: İstanbul 1999. 

61.Jaeger B, Reeves JL. Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivity 

with the pressure algometer following passive stretch. Pain 1986;27:203-210.

62.Kadi F, Waling K, Ahlgren C, Sundelin G, Holmner S, Butler-Browne GS, Thornel 

LE. Pathological mechanism implicated in localized female trapezius myalgia. Pain 

1998;78:191-196. 

63.Kaçar C, Arman M. Orta frekanslı akımlar. (Ed): Tuna N. Elektroterapi. Nobel Tıp 

Kitabevi. İstanbul 2001,77-85. 

64.Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K, yunus MB, Masi AT. Muscle Pathology in 

Primary Fibromyalgia Syndrome: A light microscopic, histochemical and ultrastructural 

study. The Journal of Rheumatology 1984;11:808-813. 

65.Kalyon TA. Ultrason. Elektroterapi. Edit: Tuna N. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2001, 

129-140. 

66.King JC, Goddard MJ. Pain rehabilitation. 2.Chronic pain syndrome and myofascial 

pain. Arch Phys Med Rehabil 1994;S-9-S-14. 

67.Koca CM, Erdem HR, Yorgancıoğlu R, Koca İ. Miyofasyal ağrı sendromunda masajın 

etlinliğinin doku kompliansmetre ile değerlendirilmesi. Fiziksel Tıp 1998;1(3):43-46. 

68.Lang AM. Botulinum toxin type A therapy in chronic Pain Disorders. Arch Phys Med 

Rehabil 2003;84:69-73. 

69.McNulty WH, Gevirtz RN, Hubbard DR, Berkoff GM. Needle electromyographic 

evaluation of trigger point response to a psychological stressor. Psychophysiology 

1994;31:313-316. 

70.Nice DA, Riddle DL, Lamb RI, Mayhew TP, Rucker K. Intertester reliability of 

judgments of the presence of trigger points in patients with low back pain. Arch Phys Med 

Rehabil 1992;73:893-8. 

71.Njoo KH, Van der Does E. The occurence and inter-rater reliability of myofascial 

trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: A prospective study in nonspecific 

low back pain patients and control in general practice. Pain 1994;58:317-23. 

72. Özcan A, Tulum Z, Bacakoğlu AK. Omuz sıkışma sendromunda fonksiyonel durum 

ve yaşam kalitesi ölçekleri arasındaki ilişki. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37(3):219- 

225. 

73.Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the 

treatment of myofascial pain syndrome and pain from chronic muscle spazm. Pain 

2000;85:101-105. 

74.Roth RS, Horowitz K, Bachman JE. Chronic myofascial pain: Knowledge of diagnosis 

and satisfaction with treatment. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:966-70.

75. Sarı H. Kaplıca tedavisi. (Ed): Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K. Fiziksel Tıp Yöntemleri. 

Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 2002, 177-182. 

76.Sarı H, Akarırırmak Ü. Miyofasyal ağrı sendromu.(Ed):Oğuz H.Romatizmal ağrılar. 

Atlas Basın Yayın 1992, 484-499. 

77.Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, Ford LM; Plebert J, Santipadri E, Wigglesworth J, 

Ball K. Clinical precision of myofascial trigger point location in the trapezius muscle. Pain 

2001;93:259-66. 

78.Scudds RA, Janzen V, Delaney G, Heck C, McCain GA, Russell AL, Teasell RW, 

Varkey G, Woodbury MG. The use of topical 4% lidocaine in spheno-palatine ganglion 

blocks for the treatment of chronic muscle pain synromes: A randomized, controlled trial. 

Pain 1995;62:69-77. 

79.Simons DG. Myofascial pain syndromes: Where are we? Where are we going? Arch 

Phys Med Rehabil 1988;69:207-212. 

80.Swerdlow B, Dieter JNI. An evaluation of the sensitivity and specifity of medical 

thermography for the documentation of myofascial trigger points. Pain 1992;48:205-213. 

81.Şencan S. Fibromiyalji sendromunda aerobik egzersiz ve paroksetin tedavilerinin 

etkinliklerinin karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul 1997. 

82.Topçu AW. Botulizm. İnfeksiyon Hastalıkları. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. 

Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 1996, 908-913. 

83.Tompson JM. The diagnosis and treatment of muscle pain. In:Physical Medicine& 

Rehabilitation. (Ed): Braddom RL., WB Saunders Comp, Philadelphia, 1997;893-914. 

84.Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. 

Vol 1, upper half of body. Baltimore:Williams and Wilkins; 1992. p.5-201. 

85.Tunger A, Baskan A. Mikrobiyoloji. Saray Tıp Kitabevleri,İzmir 1996, 58-60. 

86.Tunger A, Çavuşoğlu C, Korkmaz M. Anaerob, Gram Pozitif, Sporlu Basiller 

(Clostridium’lar). Mikrobioloji 2000. Asya Tıp Yayıncılık, 156-171. 

87.Tüzün F. Yumuşak doku romatizmaları. (Ed): Tüzün F, Eryavuz M, Akarırırmak M. 

Hareket Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 1997,159-173. 

88.Uyar M. Miyofasyal ağrı sendromu ve diğer musküloskeletal kökenli ağrılar. 

(Derleyen) Erdine S.Ağrı.Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2000, 387-396. 

89.Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. 

The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification of 

fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33 

(2):160-172.

90.Wheeler AH, Goolkaisan P, Gretz SS. A randomized, double-blind, prospective pilot 

study of botulinum toxin injektion for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, 

myofascial pain syndrome. Spine 1998;23:1662-6. 

91.Wreje U, Brorsson B. A multicenter randomized controlled trial of injections of sterile 

water and saline for chronic myofascial pain syndromes. Pain 1995;61:441-444. 

92.Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K. Primary fibromyalgia syndrome and 

myofascial pain syndrome: Clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med 

Rehabil 1988;69:451-4.

miyofasyal aÄrÄ± sendromu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

miyofasyal aÄrÄ± sendromu