2013 Endokrin Vakalar Kitabı - Türkiye Endokrinoloji Metabolizma ...

Uzm. Dr. Eren GürkanProf. Dr. İlhan Tarkun, Prof. Dr. Zeynep Cantürk,Prof. Dr. Berrin ÇetinarslanKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji ve Metabolizma BD.30 yaşında, kadınŞikayeti: Adet düzensizliği, kıllanma artışı, kiloalmaÖyküsü: İlk adetini 12 yaşında olmuş. 1 yıl öncesinekadar adetleri düzenli seyretmiş. Son bir yılda, 2–3ayda bir kez adet olmaya başlamış. Yüz ve çenebölgesinde başlayan kıllanması giderek vücudunundiğer bölgelerine yayılmış. Şikayetleri başladıktansonra toplamda 7–8 kg almış. Kadın doğum uzmanınamuayene olmuş. PKOS tanısı konularak 6 aylık oralkontraseptif tedavisi önerilmiş. Fakat kilo alması vekıllanmadaki artışı sürmüş. Tedaviden yarar görmemesiüzerine, ileri tetkik ve tedavi amacıyla endokrinolojipolikliniğimize sevk edilmişti.Özgeçmiş: Anal fissur operasyonuSoygeçmiş: Ablada multinodüler guatr, babadahipertansiyon ve koroner arter hastalığıİlaç ve alışkanlıklar: 6 ay süreyle oral kontraseptifkullanmış. 2 aydır hiçbir ilaç kullanmıyor.Sigara: Kullanmıyor. Alkol: Sosyal içiciFİZİK MUAYENE:Ateş: 37°C, nabız: 80 A/dk/R, solunum: 20/dk/düzenli. Boy:160 cm, Ağırlık:69 kg, BKİ: 27 kg/m2,Kan basıncı: Sağ kol: 120/80mm HgBaş-boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Yüzde aknelermevcut. Aydede görünümü: (-), pletore: (-), ağız, dişve diş etleri: Normal,Tiroid non-palpabl. Boyunda LAP: (-)Karın: Normal bombelikte. Barsak sesleridoğal. Yüzeyel ve derin palpasyonda özellik yok.Organomegali: (-), kitle: (-), Traube: Açık.Ürogenital S.: Doğal (feminen kıllanma mevcut)Meme: Doğal. Provokasyonla galaktore: (-)Cilt : Ekimoz: (-), turgor ve tonus doğal. Ciltkalınlığında azalma: (-), mor stria: (-), a.nigrikans: (-)Belirgin hirsutizmi mevcuttu. Skorlaması resim 1’degörüldüğü gibi 14 puan.Şekil 1. Ferriman Gall wey skoru: 14Tablo 1: kanda hormon ölçümleriHORMONLARACTH (pg /ml) 10,6 0–45Kortizol (μg/dl) 10,02 6.2–19,4FSH (mU/ml) 5,8 3.5–12,5LH (mU/ml) 14,3 2.4–12,6Östradiol (pg / ml) 57,29 18–147SHBG (nmol/L) 19,4 18–114Prolaktin (ng/ml) 12,16 4,8–23T. Testosteron (ng/dl) 165,4 63–120DHEAS (μg/dl) 941 80–56017-OH proges. (μg/L) 0,34 150 ng/dl,DHEAS >700 mcg/dl (tablo 1) olması nedeniyleover veya sürrenalde androjen salgılayan tümörAdrenal baskılama testi:Bu test hiperandrojenizmin kaynağınınover veya adrenal olduğunu belirlemekiçin yapılmaktadır.2, 4, 6 günlük uygulamaları vardır. Enyaygın kullanımı iki günlüktür. Bu testsırasında;1. gün: Sabah 08. ve 09. saatleriarasında 20 dk. ara ile 3 kan örneğialınarak, havuz oluşturulup, başlangıçtestosteron, kortizol, DHEAS değerleriedinilir.Öğle, akşam ve gece vakti, 0,5 mg.deksametazon tb. verilir.2. gün: Kahvaltı, öğle, akşam, yatarken0,5 mg deksametazon tablet verilir.3. gün: Kahvaltıda 1 tablet verilir.Son tabletin alımını mütekiben 20.dk arayla kan örnekleri alınır. Buörneklerden oluşturulan havuzda yinekortizol, DHEAS, testosteron bakılır.olasılığı mevcuttu. Bu tip tümörlerin virilizan etkigösterebilmesi nedeniyle bu bulgular gözden geçirildi.Ses değişikliği, kas hipertrofisi, meme atrofisi, klitorishipertrofisi vb. virilizan bulgusu yoktu. Hastamızdaover ve sürrenal tümörü ayırıcı tanısı için 2 gün 2mgdeksametazonla baskılama testi uygulandı. (Tablo 2.)Tablo 2: deksametazon baskılama testi öncesi vesonrası andojen hormonlar ve kortizol ölçümleriHormonlar Test öncesi Test sonrasıT. Testosteron (ng/dl) 157.1 154DHEAS (mcg/dl) >1000 >1000s.Testosteron (pg/ml) 24.49 28.42Kortizol (mcg/dl) 14,2 1,33Daha önce pelvik ultrasonografi ile overlerinin normalolduğunu bildiğimiz hastaya önce sürrenale yönelikkontrastlı BT çekildi. Sonuç: Sağ sürrenalde 41 mmçapında nodüler hipodens solid kitle. Bu solid kitleninadenom veya adrenokortikal karsinom ayırıcı tanısıiçin kontrastlı sürrenal MR istendi.Sürrenal MR: Sağ sürrenalde yağdan fakir adenomile uyumlu kitle lezyon. Çapı; 4 cm, düzgün konturlu,homojen iç yapıda. (Şekil 1)Yorumlanışı:1. Testosteron düzeyi % 40’dan fazlabaskılanırsa ve DHEAS % 60’dan fazlabaskılanırsa, büyük ihtimalle kaynakadrenallerdir.2. Testosteron baskılanmadıysa fakatkortizol ve DHEAS baskılandıysakaynak overlerdir.3. Testosteron baskıl anması %40’dan azise overler ve adrenaller testosteronyüksekliğinden birlikte sorumludur.4. Eğer androjenlerle birlikte kortizolbaskılanmıyorsa;adrenal hipersekresyon (Cushingsendromu veya adrenokortikal kansergibi) veya ilacın hasta tarafındanalınmadığı düşünülmelidir (3).8 9