2013 Endokrin Vakalar Kitabı - Türkiye Endokrinoloji Metabolizma ...

AnteriorKemik mineral yoğunluğu; L1-L4 total T skor: -2.7,femur boyun T skor: -1.8, 1/3 distal radius T skor: -3.3olarak osteoporotik idi.Sol lobdaki dominant tiroid nodülüne USG eşliğindeyapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi benign folikülerhücreler olarak geldi.Paratiroidektomi ve tiroidektomi kararı verilenhasta operasyon öncesi psikiyatri ile konsülte edildi.Lityum tedavisinin devamı ve 1200 mg/gün dozuna,karbamazepin ise 800 mg/gün dozuna çıkılması iletedaviye olanzapin 15 mg/gün eklenmesi önerildi.Operasyon öncesi serum lityum düzeyi 0.9 mmol/L (N:0.5-1.0) olarak normal geldi.Hastaya sağ inferior paratiroidektomi ve neartotal tiroidektomi yapıldı. Çıkarılan paratioid glandı2.5x2.3x1.0 cm boyutlarında, 6 gr ağırlığında geldi.Operasyondan sonra serum Ca ve PTH düzeyleri normaldüzeylere geldi. Bununla birlikte hastada ekstübasyonsüresince ciddi ajitasyon gelişti. Ardından hastayeniden entübe edildi ve tekrar uyutuldu, deliryumsemptom ve bulgularını değerlendirmek için yoğunbakım ünitesinde yakın takip edildi. Sedatizasyonremifentanil ve sevofluran ile sağlandı. Yoğun bakımSagittalŞekil 1: Teknesyum-99-m Sestamibi paratiroid sintigrafisiünitesinde yatışı boyunca 5 defa ekstübasyondenenen hastada gelişen ajitasyon ve deliryumnedeniyle başarısız olundu. Psikiyatri konsültasyonusonucu tedaviye haloperidol ve biperiden eklendi,lityum nazogastrik yolla devam edildi. Bilinçsiz olduğudönemde poliüri (9000 cc/gün) gelişen hastanınserum Na ve Cr düzeyleri yükseldi.Postoperatif serum elektrolit ve Cr konsantrasyonları;Serum Na(135-146mmol/l)Serum K(3.5-5.1mmol/l)Serumkreat.(0.7-1.4mg/dl)1. gün 144 4.2 1.45 40502. gün 158 3.9 1.5 80203. gün 166 3.8 1.48 96704. gün 179 3.6 1.65 90305. gün 166 3.9 1.6 89106. gün 158 3.8 1.5 56807. gün 148 4.1 1.45 40008. gün 142 4.4 1.4 3880Günlükidrar çıkışı(ml)Poliüri verilen parenteral desmopressine yanıtsızdı.Şekil 2: Esas ve berrak hücreler içeren paratiroid adenomu (hematoksilen eosin)Tanı; lityumun indüklediği nefrojenik diabetesinsipidus olarak değerlendirildi ve lityum kesildi. Sıvıkaybı %5 dekstroz ile yerine kondu ve Na 0.5 mmol/L/hhızında düşürüldü. Sıvı ihtiyacı ek olarak nazogastrikyolla da verildi. Uzamış entübasyon nedeniyle hastayatrakeostomi açıldı. Serum Na konsantrasyonu normaldeğerlere geldi, sedatif ihtiyacı azaldı. Tiroidektomisonrası hemen levotroksin replasmanı başlandı.Azalan serum Ca düzeyleri nedeniyle kalsitriol 1 μg/gün ve kalsiyum 3 gr/gün tedavisi verildi. Ajitasyonunolmadığı 8 günlük izlem sonucu hasta uyandı. Oralsıvı alımı başladı. 8 gün sonra serum elektrolitlerinormale geldi, bu peryotta idrar çıkışı 3880-5680 ml/gün arasındaydı. 15. günde trakeostomisi dekanüleedildi. 20. gününde normal elektrolit ve Ca değerleriolan hasta taburcu edildi. Çıkış tedavisi; haloperidol20 mg/gün, biperiden 4 mg/gün, L-thyroxine 100 μg/gün ve oral kalsiyum 1 gr/gün olarak düzenlendi.Patoloji; esas ve berrak hücreler içeren paratiroidadenomu ve sağ lobda 11 mm, 3 mm, 4 mm, 7 mm,1 mm, sol lobda 5 mm, 3 mm, 1 mm odaklar halindemultifokal papiller tiroid karsinomu (vasküler vetiroid kapsül invazyonu olmayan folliküler varyant)olarak geldi. (Şekil-2) Hastaya Thyrogen (rh-TSH) ileradyoaktif iyot tedavisi planlandı.20 21