7. panická porucha

More documents

Recommendations

Info

Klinický postup při farmakoterapii První volba při farmakoterapii Jako první volba u panické poruchy připadají SSRI ( Boyer 1995, Ballenger 2000, APA 2002). Jde o léky první volby, které kromě vysoké účinnosti mají mají minimum vedlejších účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál k rozvoji závislosti a dají se podávat v jedné denní dávce. Je důležité podávat na počátku velmi nízkou dávku, tj. u paroxetinu, citalopramu nebo fluoxetinu 10 mg (u fluoxetinu jsou doporučovány ještě nižší dávky, tj 2,5 mg) , u escitalopramu 5 mg u sertralinu a fluvoxaminu 25mg, (u clomipraminu a imipraminu 10 mg). Po týdnu. je možné velmi pomalu stoupat na plnou dávku léku. Terapeutický efekt je možné očekávat po 4-6 týdnech. Pokud pacient zareaguje jen částečně na základní dávku během 4-6 týdnů, je vhodné postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň 2 týdny (APA 98). Pokud po 6 týdnech není žádný efekt zvažujeme výměnu léku. Proti tomuto doporučení však stojí, že ve studii Lepola et al. (1998) počet respondérů stoupal i po 2 měsísích léčby citalopramem i clomipraminem. Kombinace psychofarmak Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy, především pro rychlejší nástup účinku. Ten je potvrzen i kontrolovanou studií, kdy byl při kombinaci paroxetinu s clonazepamem rychlejší nástup účinku ve srovnání paroxetinu s placebem (Pollack et al. 2003). Při hodnocení na konci studie však nebyly mezi oběma skupinami rozdíly v účinnosti ani s další skupinou, kdy byl clonazepam pomalu snižován až úplně vysazen (Pollack et al. 2003). Po 4-6-ti týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Tuto kombinaci doporučujeme jen u těžkých forem panické poruchy. Nevýhodou je, že nevíme, jestli antidepresivum funguje a jestli po vysazení anxiolytika nedojde ke vzplanutí příznaků. Navíc u části pacientů je obtížné anxiolytika vysadit, protože vždy při pokusu o snížení dávky zareagují bouřlivými příznaky z vysazení. U nekomplikovaných pacientů se raději kombinované léčbě vyhneme. Další kombinace jsou možné u resistnentích forem (viz resistence). Resistence na léčbu Indikovaná psychofarmaka obvykle uleví v záchvatech paniky, ale typické agorafobické vyhýbavé chování mohou ovlivnit méně. Bez expozicí obávaným situacím nemusí dojít ke změně vyhýbavého chování. Kromě léčby psychofarmaky je proto nutné pacienta povzbuzovat k vystavení se obávaným situacím. Vždy se musíme zamyslet, jde-li o pravou rezistenci, nebo jen léčba nepokračuje, jak by měla. Kontrolujeme, zda jsme použili dostatečnou dávku léku po dostatečnou dobu a zda je pacient doopravdy užívá. U KBT se může stát, že pacient málo spolupracuje při domácích cvičeních nebo je málo motivován k expoziční léčbě. O léčbě pacientů s panickou poruchou resistentních na léčbu léky či KBT je jen málo údajů.. V případě čisté resistence na lék je možné lék zaměnit nebo je možné pracovat s kombinaci léků. Druhý krok při farmakoterapii – změna léku Pokud byl první krok neúspěšný, buď proto, že lék byl neúčinný (přes účinnou dávku a dostatečnou dobu podávání) nebo jej pacient nedokázal tolerovat, je na místě zvážit změnu léku. O účinnosti tohoto kroku chybí kontrolované studie u panické poruchy. Pokud vezmeme v úvahu údaje u depresivní poruchy, zdá se, že pokud je jedno SSRI 30
málo účinné, druhé účinné být může. Zda tento princip platí také u panické poruchy, nevíme. Alternativní přístup však může být přejít na lék jiné skupiny, tj. tricyklické antidepresivum, jako je např. clomipramin (Kasper a Zohar 2002), některé z novějších antidepresiv, jako je venlafaxin, mirtazapin, reboxetin či nefazodon, nebo vysoce potentní benzodiazepin, alprazolam nebo clonazepam (Tesar a Rosenbaum 1986). Přítomnost či nepřítomnost přidružené depresivní nebo generalizované úzkostné symptomatologie nám pomůže při rozhodování. Počáteční dávka alprazolamu bývá mezi 0,75-1,5 mg na den a u clonazepamu 0,25 – 0,5 mg na den v rozdělených dávkách a během týdne může být titrována na efektivní dávku, která vede ke kontrole nad záchvaty paniky (mezi 3-4 mg alprazolamu nebo 1-2 mg clonazepamu na den) (Kasper a Zohar 2002). Pokud nebyla paralelně použita, je vždy potřebné v tomto kroku zvážit kognitivněbehaviorální terapii (Kasper a Zohar 2002). Alternativní druhý krok při farmakoterapii – augmentace Žádná empirická data, která by nám pomohla v rozhodnutí, zda změnit lék nebo provádět augmentaci nejsou u panické poruchy k dispozici. Doporučení se různí, některá říkají, že lék měníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Měřítko, co je a co není dostatečné není dáno. Bohužel, podobně jaku u změny léků, důkazy svědčíci pro účinnost jednotlivých augmentačních stratégii u panické poruchy chybí. Nejčastější stratégii bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou betablokátory (Shehi a Patterson 1984), antikonvulziva, buspiron, bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či atypických antipsychotik druhé generace). Třetí krok při farmakoterapii U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace SSRI s tricyklickými antidepresivy ( musíme plně zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci nežádoucích účinků) nebo převedení na IMAO (Janicak 1999, Ballenger 2000). V současné době však tyto léky na trhu nemáme. Podle Janicaka (1999) je vhodné zkusit podávání antikonvulziva. Jak dlouho má léčba trvat? Panická <strong>porucha</strong> je často rekurentní a chronické onemocnění. Ve čtyřleté naturalistické katamnestické studii pacientů, kteří byli léčení v rámci velké multicentrické studie, kolem 1/3 pacientů zůstalo v remisi poruchy zatímco u ostatních došlo k relapsu (Katschnig et al. 1996). Proto po dokončení akutní léčby, i přesto že pacient je bez panických záchvatů a často i bez agorafobického vyhýbavého chování, je vhodné pokračovat v medikaci ještě 12-18 měsíců (Mavissakalian a Perel 1992), jinak je riziko relapsu vysoké. Ballenger et al. (1998) doporučují pokračovací léčbu nejméně jeden rok. Léky by se neměly vysazovat ani později, je-li stále přítomná agorafobická symptomatika. Dále by se neměla léčba ukončovat v případě, že spolu s PP je současně přítomná i deprese. Tabulka <strong>7.</strong>15.: Dlouhodobá léčba panické poruchy SSRI BDZ TCA Trvající účinnost ++ ++ + Snášenlivost ++ ++ - 31
Page 1 and 2: 7. PANICKÁ PORUCHA Ján Praško, R
Page 3 and 4: Obrázek 7.1.: Kognitivní model pa
Page 5 and 6: Příznaky týkající se duševní
Page 7 and 8: z panického záchvatu. Vyhýbání
Page 9 and 10: Dlouhodobé epidemiologické studie
Page 11 and 12: Léčbu můžeme rozdělit na krát
Page 13 and 14: Sheehan et al. 1984 Dunner et al. 1
Page 15 and 16: tolerována a řada pacientů je pr
Page 17 and 18: SSRI jsou dnes pokládány za léky
Page 19 and 20: 1998 PLA Barlow et al. 1998 Pollack
Page 21 and 22: Dlouhodobá léčba Ukazuje se, že
Page 23 and 24: Významně účinnější byla lé
Page 25 and 26: 1994 AR IMI WL Wiborg a Dahl 1996 D
Page 27 and 28: stanovení diagnózy rozhodnutí o
Page 29: začne nacvičovat zvládání těl
Page 33 and 34: Obrázek 7.4.: Postup v léčbě pa
Page 35 and 36: Literatura Alexander PE: Management
Page 37 and 38: Baumel, B., Bielski, R., Carman, J.
Page 39 and 40: Faravelli, C., Paterniti, S. a Scar
Page 41 and 42: Kasper S. Pharmakoterapie der Angst
Page 43 and 44: Mavissakalian, M., Perel, J.M.: Pro
Page 45 and 46: Praško, J., Pašková, B, Praškov
Page 47: Tondo, L., Burrai, C., Scamonatti,

7. panická porucha

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?