væskebaseret teknik og udstrygningsteknik anvendt til screening for ...

verificeres, giver en bias til fordel for den nye test. Anvendelse af forskellige verifikationsmåder forpositive og negative undersøgelser kan også påvirke resultatet. Hvis der anvendes en mindre sikkerverifikationsmetode for de negative testresultater, cytologisk kontra histologisk verifikation, giverdet en bias til fordel for den nye test. Dertil kommer, at den negative cytologiske test ofte verificeresved en rescreening, hvilket er et uacceptabelt design. En test bliver ikke mere sand, ved at man serpå den to gange. Det gælder også, hvis det er en anden, som ser på det cytologiske præparat efterde samme diagnostiske kriterier. Titlen på en artikel af Miller udtrykker det »Two wrongs don’tmake a right« (90).De diagnostiske kriterier er fastlagt i litteraturen, men det kan være, at cellerne ved VBT tager siganderledes ud, da de er bedre fikserede og bevarede. Dette sammenholdt med at der er glidendeovergange mellem de cytologiske kriterier for normale celler, atypiske celler og celler med LSIL ogHSIL, kan være en mulig forklaring på den øgede påvisning af LSIL og HSIL.En test skal altid verificeres ved en anden test fx histologi, kolposkopi, HPV eller en fornyet cytologiundersøgt med en anden teknik (UST versus VBT). Diagnostiske kriterier for både test og metodetil verifikation skal være beskrevet. Det var mange gange beskrevet, at de cytologiske diagnoserfulgte Bethesda-klassifikationen, men de histologiske kriterier var sjældent beskrevet. Det skal såledesfremgå, hvad man mener med en positiv eller en negativ prøve. Dette var ikke altid klart, idet deri nogle artikler argumenteres med, at en positiv prøve af betydning skal være HSILπ, mens andremener at der også ligger en værdi i at finde flere celleprøver med LSIL. Undersøgelse af både testog verifikation skal være blindet, hvilket ikke altid var opfyldt.I næsten ingen artikler, som sammenlignede undersøgelse af celleprøver ved UST og VBT var dissedesignkrav opfyldt. Det betyder, at testens værdi overestimeres. I artiklen af Lijmer fandt man, atdet drejede sig om en overestimation på ca. fem gange, hvis ovenstående designkrav ikke opfyldes,eller sagt på en anden måde, hvis man finder en sensitivitet på 84%, skulle den i virkelighedenvære 70%. Dertil kommer mulige publikationsbias, idet de fleste artikler var finansieret af det firma,som fremstiller testen.I publikationer om nye teknikker fokuseres næsten udelukkende på testens sensitivitet, men når enny test skal indføres er det udfra et sundhedsøkonomisk synspunkt ligeså vigtigt at fokusere påtestens specificitet. En artikel om indførelse af HPV-test viste, at man i USA, hvor de fleste publikationerom VBT stammer fra, fokuserer mere på sensitivitet, mens man i Skandinavien fokuserermere på specificitet (91). Når man skal bedømme en teknik med få positive i testpopulationen,som i et screeningsprojekt, kan selv en lille ændring i specificitet være dyrt for samfundet. Hvispopulationen er 1 million kvinder og procentdelen af celleprøver med forandringer er 5%, vil dervære 950.000 kvinder med normale prøver. Hvis specificiteten nedsættes med blot 1% får 9.500kvinder et positivt svar i stedet for et negativt og skal dermed undersøges nærmere, mens det vedændring i sensitivitet på 1% vil dreje sig om 500 kvinder som får stillet en diagnose, som kræveryderligere undersøgelse.Artikler, som udelukkende testede de positive cytologiske diagnoser og herefter udregnede en positivprædiktiv værdi uden at udregne en negativ prædiktiv værdi, blev ikke medtaget af samme årsager,som ovenfor beskrevet. Hvis kun de positive cytologiske diagnoser verificeres, og dette tilmed gøresublindet, får man en bias til fordel for den nye test. Ligesom der er stor interobservatørvariation påcytologiske diagnoser, er der også stor interobservatørvariation på histologiske diagnoser. Hvis manved, at der foreligger en positiv cytologi, er det sandsynligt at histologien vil gå i den positiveretning, hvis man er i tvivl.I denne MTV-rapport blev kun artikler, som omhandlede en screeningspopulation inkluderet. Derskulle være verifikation af mindst 30% af de positive cytologiske diagnoser og mindst 10% af denegative cytologiske diagnoser. Der blev ikke taget hensyn til typen af verifikation, om undersøgelsenvar blindet eller om der var industriinvolvering. Tidligere MTV-rapporter og reviewartiklerVæskebaseret teknik og udstrygningsteknik anvendt til screening for livmoderhalskræft i Danmark 38