KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

BegrundelseEn individuelt tilpasset forløbsplan,som er i overensstemmelse med etfagligt begrundet forløbsprogram(disease management program), ogsom fastholdes gennem forløbet, førertil reduceret sygelighed og dødelighed.HandlingDet anbefales, at der for den enkeltepatient udarbejdes en individuel forløbsplanmed fastlæggelse af mål forbehandlingen. Planen skal bygge pået evidensbaseret forløbsprogramog tilgodese patientens personligeforudsætninger, sygdomsstadie ogmulighed for at gennemføre og fastholdebehandling og hensigtsmæssiglevevis.Vurdering af uddannelsesmæssige,sociale og personlige forudsætningerfor hensigtsmæssig egenomsorgog gennemførelse af behandling måinddrages i udarbejdelse af planen,og tiltag for at fastholde særlig svagepatienter bør indgå.1.2.3 Anbefalinger vedr. beslutningsstøtteDet anbefales, at der for destore sygdomsgrupper udarbejdesforløbsprogrammermed karakter af diseasemanagement programmer.Forløbsprogrammerne skalbaseres på den foreliggendeevidens og omfatte detsamlede forløb på tværs affaggrupper og sektorer. Deskal bygge på konsensus i entværfaglig udviklingsprocesog omfatte beskrivelse afstruktur og proces.BegrundelseFormålet med forløbsprogrammer erat sikre en behandling, som er i overensstemmelsemed den videnskabeligeevidens og patientens præferencerog samtidig inddrager ressourcemæssigeovervejelser. Der er god videnom den specifikke sundhedsfagligeindsats, som er påkrævet ved de kroniskesygdomme. Denne indsats er iet vist omfang beskrevet i referenceprogrammerog faglige anbefalinger,og der er sædvanligvis faglig konsensusherom. Forløbsprogrammer, somogså tilgodeser organisatoriske ogressourcemæssige overvejelser somrationel terapi og hensigtsmæssigebehandlingsformer, betegnes somdisease management programmer. Forløbsprogrammerfor kroniske sygdommebør have denne karakter. Deskal beskrive den samlede organisatoriskeog tværfaglige ramme omkringindsatsen. Behovet for indsats afhængeraf sygdommens kompleksitet, afeventuel samtidig optræden af flere20 Kronisk Sygdom