KRONISK SYGDOM - Sundhedsstyrelsen

En diagnoseregistrering er forudsætningfor epidemiologisk overvågning,dimensionering og kvalitetssikring afsundhedsvæsenets indsats.Etablering af kliniske databaser vilgive grundlag for indberetning af udvalgteindikatorer og dermed en kvalitetssikringaf indsatsen for kroniskesygdomme.HandlingDer bør fastlægges kriterier for diagnoseregistreringaf kroniske sygdommeog for stratificering i henhold tilden enkelte patients særlige behov.Diagnoseregistrering bør indgå ioverenskomstaftaler som en forudsætningfor ydelseshonorering.6.4.2 Individuel forløbsplanDet anbefales, at der påbaggrund af diagnose ogstadieinddeling udarbejdesen individuel forløbsplan.Forløbsplanen skal være ioverensstemmelse med defaglige retningslinier og indeholdeindividuelle mål.BegrundelseEn individuelt tilpasset forløbsplan,som er i overensstemmelse med etfagligt begrundet forløbsprogram(disease management program), ogsom fastholdes gennem forløbet, førertil reduceret sygelighed og dødelighed.HandlingDet anbefales, at der for den enkeltepatient udarbejdes en individuel forløbsplanmed fastlæggelse af mål forbehandlingen. Planen skal bygge pået evidensbaseret forløbsprogramog tilgodese patientens personligeforudsætninger, sygdomsstadie ogmulighed for at gennemføre og fastholdebehandling og hensigtsmæssiglevevis.Vurdering af uddannelsesmæssige,sociale og personlige forudsætningerfor hensigtsmæssig egenomsorgog gennemførelse af behandling måinddrages i udarbejdelse af planen,og tiltag for at fastholde særlig svagepatienter bør indgå.6.5 BaggrundDisease management programmer(DMP) bygger på evidensbaseredeprincipper for diagnostik og behandlingog udgør en samlet plan ellerforløbsbeskrivelse, som også beskriverde forskellige typer af interventionerog de organisatoriske rammer,der skal understøtte forløbet. I detfølgende anvendes betegnelsen forløbsprogrammersom værende identiskmed DMP.72 Kronisk Sygdom